間歇充氣加壓裝置治療時長對關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防效果

朱夢春 ，楊玉金*，王 蘋，顏興偉，張歡歡，王蘇敏，鄭春艷，袁慶文，周為民，陳 敏

（1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,江西 330006；2.南昌市東湖區(qū)疾病控制中心；3.河南大學(xué)淮河醫(yī)院）

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）是血液在深靜脈管腔中異常凝集，堵塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈血液回流障礙的一種疾病，栓子脫落進(jìn)入肺動脈系統(tǒng)可引起高致殘率和高死亡率的肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，嚴(yán)重威脅病人生命安全[1]。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人由于靜脈內(nèi)膜損傷、血流速度減慢、血液高凝狀態(tài)，成為繼神經(jīng)內(nèi)科病人后最易形成DVT 的人群[2]。2016 中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南表明，在未采取預(yù)防措施時，國內(nèi)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（to?tal knee arthroplasty，TKA）后DVT 發(fā)生率為30.8%～58.2%；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）后DVT 發(fā)生率為20.6%～47.1%，而且大多DVT 沒有典型的臨床癥狀，所以早期篩查和預(yù)防是防止DVT發(fā)生的重點[3]。指南建議對靜脈血栓栓塞癥評分低危、中危、高危的病人均應(yīng)采取物理預(yù)防方法進(jìn)行血栓預(yù)防，臨床上最常用的物理預(yù)防方法為間歇充氣加壓裝 置（intermittent pneumatic compression devices,IPCD）和序貫加壓彈力襪(graduated compression stockings,GCS)。Arabi 等[4?6]研究均已證實IPCD 和GCS 單獨或聯(lián)合藥物使用對預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT 的有效性，但是臨床上使用IPCD 的治療時間長短不一，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)類型研究也較少。本研究主要通過分析不同時長IPCD 治療對關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 的預(yù)防效果，探究IPCD 臨床使用的最佳治療時長。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，抽取2017年12月—2018年6月在江西省某三級甲等醫(yī)院骨科行髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的240例病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②因股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等原因初次行單側(cè)THA 或因膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等原因初次行單側(cè)TKA；③術(shù)后第1 天行下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查診斷無DVT；④對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有DVT、PE 病史或干預(yù)前病人即發(fā)生DVT；②伴有其他嚴(yán)重心臟疾病、腫瘤或精神障礙；③下肢皮膚異常等。將病人隨機分為4 組，每組60例。4 組均包含髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人30例和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人30例。4 組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 4 組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人常規(guī)護理包括指導(dǎo)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人保持手術(shù)側(cè)肢體中立位外展30o，兩腿間放梯形枕；指導(dǎo)病人早期進(jìn)行主動功能鍛煉（下肢股四頭肌收縮、踝泵運動等），并協(xié)助病人進(jìn)行下肢被動功能鍛煉（如按摩、擠捏等）；依據(jù)病人術(shù)后個體實際情況，指導(dǎo)病人多飲水；協(xié)助病人定期翻身。從術(shù)后第1 天起給予病人常規(guī)藥物抗凝治療，皮下注射4 100 IU 低分子肝素鈣，每日1 次，持續(xù)治療1 周。

1.2.1 A 組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上使用GCS。在使用GCS 之前，測量病人小腿最粗處周徑(B)，根據(jù)病人小腿最粗處周徑選擇合適的膝下GCS：病人小腿最粗處周徑<30.5 cm 選小號GCS，小腿最粗處周徑為30.5～38.1 cm 選中號GCS，小腿最粗處周徑>38.1 cm 選大號GCS。術(shù)后第1 天指導(dǎo)病人正確穿戴適合的GCS，直到病人能完全行走[7]。對于同時伴有高血壓、糖尿病等慢性病的病人，遵醫(yī)囑做好病人的慢性病管理。

1.2.2 B 組、C 組 和D 組 在A 組干預(yù)措施的基礎(chǔ)上，從術(shù)后第1 天開始進(jìn)行IPCD 治療。具體方法：把IPCD 袖帶綁縛于病人雙下肢，調(diào)節(jié)松緊度以插入1 根手指為宜，然后將充氣壓力值調(diào)節(jié)為40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），IPCD 45 s 充氣1次，充氣方向為腳踝至小腿，壓力持續(xù)15s,然后同時放氣。B 組每天治療2 次，每次1 h；C 組每天治療2 次，每次2 h；D 組每天治療2 次，每次4 h。

1.3 評價指標(biāo) ①DVT 發(fā)生率：4 組病人均于術(shù)后第7 天進(jìn)行下肢彩色多普勒超聲檢查判斷有無DVT 發(fā)生。DVT 判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：靜脈腔明顯擴張；靜脈管腔有實質(zhì)性回聲；彩色多普勒血流成像在靜脈管腔血栓形成段血流充盈缺損。②血漿D?二聚體及纖維蛋白原濃度：4 組病人均于手術(shù)后第1 天（作為干預(yù)前數(shù)據(jù)）及第3 天（作為干預(yù)后數(shù)據(jù)）[9]清晨采集空腹靜脈血，測定D?二聚體及纖維蛋白原濃度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，DVT 發(fā)生率采用頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；D?二聚體及纖維蛋白原濃度采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布采用方差分析進(jìn)行組間比較。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后4 組病人DVT 發(fā)生率比較（見表2）

表2 干預(yù)后4 組病人DVT發(fā)生率比較 單位：例（%）

2.2 干預(yù)前后4 組病人D?二聚體及纖維蛋白原濃度比較（見表3）

表3 4 組病人干預(yù)前后D?二聚體及纖維蛋白原濃度比較（±s）

表3 4 組病人干預(yù)前后D?二聚體及纖維蛋白原濃度比較（±s）

3 討論

3.1 延長IPCD 治療時間可以降低DVT 發(fā)生率 近年來，受人口老齡化加劇、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等因素的綜合影響，TKA 和THA 病人數(shù)量激增[10]。DVT 是TKA和THA 病人術(shù)后潛在的、危及生命的并發(fā)癥，栓子脫落進(jìn)入肺動脈系統(tǒng)可引起肺栓塞，進(jìn)而威脅病人健康和生命安全。本研究結(jié)果顯示：關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常發(fā)生遠(yuǎn)端及肌間DVT，分析其原因可能是小腿肌間靜脈具有靜脈管腔細(xì)、靜脈瓣膜少、血液流動緩慢等特點，因此較其他深靜脈更容易形成血栓；關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人長時間臥床，小腿肌間靜脈擴張，血液淤積，血流速度緩慢，導(dǎo)致肌間DVT 發(fā)生率高。雖然肌間DVT 引起PE 的概率不如中央型血栓高，但也是導(dǎo)致PE 的重要隱患，同樣應(yīng)引起高度重視[1]。本研究使用的IPCD和GCS 都是有效預(yù)防DVT 的物理方法，GCS 按循序減壓原理設(shè)計，腳踝處壓力最高，沿腿部逐漸向上遞減，其作用在于擠壓下肢靜脈，加快下肢靜脈血液回心，減少血液瘀滯，防止靜脈管腔擴張[7]。研究中，A 組DVT 發(fā)生率較指南[3]報道的未接受干預(yù)的病人低，Lin等[10]同類研究也證實了GCS 的有效性。同時，本研究結(jié)果顯示：相對于A 組單獨使用GCS 的干預(yù)方法，其他3 組使用IPCD 結(jié)合GCS 的干預(yù)方法DVT 發(fā)生率較低，且這種差異主要表現(xiàn)在DVT 總發(fā)生率及遠(yuǎn)端DVT 發(fā)生率上，與龔小玲等[11]研究結(jié)果相似。B 組有4例病人發(fā)生DVT，C 組有3例病人發(fā)生DVT，D 組病人未發(fā)生DVT。Eisele 等[12]大樣本研究結(jié)果表明：IPCD 治療時 長>6 h 的病人DVT 發(fā)生率為0，與本 研究結(jié)果一致。分析其原因可能是IPCD 主要通過間歇性充氣加壓來模擬下肢肌肉收縮和舒張，其產(chǎn)生的搏動性血流，可以促進(jìn)下肢深靜脈血液回到下腔靜脈，保護靜脈瓣功能[13]，同時，IPCD 通過周期性的擠壓有利于改變血管內(nèi)血液環(huán)境，改善局部組織血液供應(yīng)，達(dá)到預(yù)防血栓的目的。

3.2 延長IPCD 使用時長可以降低D?二聚體和纖維蛋白原濃度 生理狀態(tài)下，機體內(nèi)凝血與纖溶過程同時發(fā)生并維持動態(tài)平衡，如果這個平衡被打破，血管內(nèi)凝血過程增強，會導(dǎo)致纖維蛋白聚集，繼發(fā)性纖維蛋白溶解系統(tǒng)被激活，交聯(lián)纖維蛋白被降解，D?二聚體升高，造成血液高凝狀態(tài)，增加血栓形成風(fēng)險[14]。目前，D?二聚體測定已成為初步篩查DVT 的最佳方法。本研究結(jié)果表明：干預(yù)前后4 組病人的D?二聚體濃度均高于D?二聚體陽性指標(biāo)（0.5 μg/mL）[14],可能與創(chuàng)傷、骨科手術(shù)、麻醉、年齡等因素相關(guān)[15]。研究中，干預(yù)后4組病人的D?二聚體及纖維蛋白濃度均不同程度降低，尤其是D 組D?二聚體下降幅度與其他3 組相比更大，與Gao 等[16?17]研究結(jié)果相似。其原因可能是IPCD 的周期性加壓、減壓和GCS 從腳踝沿腿部向上的循序減壓相結(jié)合，可使病人下肢靜脈回流作用疊加，下肢靜脈血流速度加快，血液淤積在下肢靜脈的發(fā)生風(fēng)險降低，體內(nèi)凝血及繼發(fā)性纖溶過程減少，D?二聚體濃度降低[14]。趙萍[18]將髖部手術(shù)病人隨機分為5 組后采取不同的治療時間與治療頻次進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示：在治療頻次為每日1 次時，將治療時間從40 min 延長至1 h，纖維蛋白原濃度變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與本研究結(jié)果有差異，可能是由于趙萍[18]選取的均為髖部手術(shù)病人，髖部手術(shù)與本研究的關(guān)節(jié)置換手術(shù)相比術(shù)中失血、術(shù)后臥床、VTE 危險因素等各方面均存在差異；同時趙萍[18]的研究中，病人使用IPCD 的最長時間為6 h，而Eisele 等[12]大樣本研究結(jié)果表明IPCD 治療時間>6 h的病人DVT 發(fā)生率為0，6 h 內(nèi)各治療時長均有DVT發(fā)生，因此，作為血栓發(fā)生的跡象之一，纖維蛋白原濃度也可能隨干預(yù)時間不同呈現(xiàn)出不同狀況。

4 小結(jié)

與GCS 相比，使用IPCD 可以更好地降低人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人DVT 發(fā)生率以及D?二聚體和纖維蛋白原濃度，且IPCD 使用時間較長時，病人DVT 發(fā)生率、D?二聚體及纖維蛋白原濃度較低。