尿路造口病人參與健康照護(hù)需求評估量表的編制

惠艷紅，耿晴晴，王冬梅，陳紅霞，成 燕，王 瑩

[中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院（淄博院區(qū)），山東255300]

目前，膀胱癌已經(jīng)成為我國泌尿外科最常見的惡性腫瘤，該癌癥的死亡率及發(fā)病率都位于泌尿外科腫瘤的第1 位[1]。肌層浸潤性膀胱癌目前治療的首選方法是全膀胱切除尿流改道+腹壁造口術(shù)即尿路造口術(shù)。該手術(shù)的成熟為肌層浸潤性膀胱腫瘤病人帶來了希望，但由于該手術(shù)涉及尿流改道、尿路重建、腹壁造口，改變了排尿方式，且須終身佩戴集尿袋，給病人的心理、生理、生活方式、社交生活造成了巨大的影響，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[2?7]。近年來，隨著病人安全問題引發(fā)的全球關(guān)注和“以病人為中心”的理念深入人心，病人參與自身健康照護(hù)對健康促進(jìn)的作用日益受到重視[8]。病人參與可體現(xiàn)病人尊重、提高病人滿意、改善臨床結(jié)局、提升醫(yī)療質(zhì)量[9]。然而，研究結(jié)果亦顯示，病人參與意向與病人參與行為不匹配，其參與的內(nèi)容及參與的方式缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不利于病人參與健康照護(hù)工作的實(shí)施和管理[10?15]。因此，本研究從尿路造口病人的體驗(yàn)和視角出發(fā)，通過實(shí)地觀察和訪談，探討病人參與健康照護(hù)的需求，并結(jié)合前人研究基礎(chǔ)，通過理論分析、德爾菲專家函詢法編制尿路造口病人參與健康照護(hù)需求評估量表并檢驗(yàn)其信效度，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員制定尿路造口病人參與健康照護(hù)方案提供參考依據(jù)，從而提高病人的參與行為，促進(jìn)病人康復(fù)，提高病人的生活質(zhì)量。

1 量表編制過程及方法

1.1 量表?xiàng)l目池的建立 本研究在病人參與理念的指導(dǎo)下，著眼于尿路造口病人，通過廣泛查閱和檢索國內(nèi)外病人參與健康照護(hù)相關(guān)書籍、文獻(xiàn)，收集、整理尿路造口病人參與健康照護(hù)需求的評價(jià)內(nèi)容。主要檢索數(shù)據(jù)庫PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方、維普等，中文檢索詞為“尿路造口、病人參與、健康照護(hù)、生理需求、心理需求、信息需求，情感需求、社會(huì)需求”，英文檢索詞為：“urinary tract ostomy/patient participation/health care/physiological requirements/Psychological needs/information needs/emotional needs/social needs”。并 結(jié)合14例尿路造口病人的質(zhì)性訪談結(jié)果，經(jīng)過小組討論，依據(jù)量表的構(gòu)建原則，初步確定尿路造口病人參與健康照護(hù)需求評估量表，包括3 個(gè)維度40 個(gè)條目。

1.2 德爾菲專家函詢形成初始量表 根據(jù)德爾菲法原則，本研究選取了來自全國12 所醫(yī)院的24名專家對量表的內(nèi)容進(jìn)行評定。專家的入選條件為：從事泌尿外科醫(yī)療、護(hù)理工作15年以上；熟悉病人參與健康照護(hù)相關(guān)知識；取得中級以上職稱并自愿對本研究進(jìn)行主動(dòng)積極反饋并能夠認(rèn)真填寫專家函詢問卷。其中正高級職稱5名（20.8%），副高職稱13名（54.2%），中級職稱6名（25.0%）。要求專家針對每個(gè)條目的重要性進(jìn)行評分，采用Likert 5 級評分法進(jìn)行重要性評分，不重要到非常重要分別計(jì)1～5 分進(jìn)行評分。通過面呈或電子郵件的方式發(fā)放和回收專家咨詢表。由研究小組成員對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并根據(jù)專家提出的修改意見，對函詢問卷進(jìn)行整理后形成下一輪專家函詢問卷，根據(jù)專家意見的集中程度進(jìn)行了兩輪函詢。每輪發(fā)放函詢問卷24 份，均回收有效問卷24 份，有效回收率均為100%。兩輪專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.89 和0.92。采用條目重要性賦值均數(shù)>3.50 分，變異系數(shù)<25%作為篩選標(biāo)準(zhǔn)[16]，兩輪函詢后，條目的重要性賦值均數(shù)為4.23～4.96 分，變異系數(shù)為0.00%～16.82%，Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.42 和0.49，顯著性檢驗(yàn)P<0.05；綜合數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果、專家修改意見及小組討論，共剔除8個(gè)條目，增加6 個(gè)條目，修改5 個(gè)條目內(nèi)容，最終得到38 個(gè)條目的初始版量表。

1.3 小樣本預(yù)調(diào)查 采用目的抽樣法，選取2017年10月—12月山東省6 所三級甲等醫(yī)院尿路造口病人30例進(jìn)行預(yù)調(diào)查。在調(diào)查過程中對病人的反饋和建議做好記錄整理，并依據(jù)病人的反饋修訂和調(diào)整量表，最終構(gòu)建出預(yù)試量表。具體操作步驟為由被試者自行完成量表，被試者指出不合理和不理解的項(xiàng)目，同時(shí)研究組人員對病人不明確或認(rèn)為不合理的內(nèi)容再次聽取建議和意見，研究者以此做進(jìn)一步合并、修改、刪除等處理。本次預(yù)調(diào)查共修改6 個(gè)條目內(nèi)容。最終形成的預(yù)調(diào)查量表，共包括3 個(gè)維度，38 個(gè)條目。

1.4 量表的信效度檢驗(yàn)

1.4.1 研究對象 采用便利抽樣法，于2018年1月—12月在山東省6 所三級甲等醫(yī)院尿路造口病人中選取調(diào)查樣本共200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行根治性膀胱全切+尿流改道腹壁造口術(shù)者；②病人在生活上能夠自理或部分自理者；③小學(xué)及以上文化程度；④能夠正常交流、溝通，可以獨(dú)立閱讀和理解問卷；⑤病人本人同意加入本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自身不愿意加入本研究的病人；②存在精神疾病、意識障礙和溝通障礙；③患有其他重大疾病、不能生活自理的病人。

1.4.2 調(diào)查工具 本研究采用兩個(gè)調(diào)查工具：①病人一般資料問卷，包含病人的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料以及病人的臨床資料；②尿路造口病人參與健康照護(hù)需求量表，包括3 個(gè)維度38 個(gè)條目。量表?xiàng)l目采取1～5 分制的計(jì)分方式，5 分是非常需要，4 分是需要，3 分是偶爾需要，2 分是極少需要，1 分是不需要。同時(shí)，項(xiàng)目都采取正向計(jì)分方式，分?jǐn)?shù)越大，說明尿路造口病人參與健康照護(hù)的需求度越高。

1.4.3 資料收集 采用面對面的方式發(fā)放調(diào)查問卷，以病人自行填寫為主。量表當(dāng)場發(fā)放，當(dāng)場回收并進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)漏填項(xiàng)目立即請病人進(jìn)行補(bǔ)充。同時(shí)注意對病人資料的保密。

1.4.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4.4.1 項(xiàng)目分析法篩選量表?xiàng)l目 ①臨界比值法：以量表測試總分的高低兩端各27%的分?jǐn)?shù)作為臨界點(diǎn)，分成低分組和高分組，并對低分組和高分組中每個(gè)條目均值進(jìn)行獨(dú)立t檢驗(yàn)，以臨界比值<3 且P>0.05為條目剔除標(biāo)準(zhǔn)[17]。②相關(guān)分析法：計(jì)算量表每個(gè)條目和總分值的相關(guān)系數(shù)，刪除掉Pearson 相關(guān)系數(shù)<0.3 的條目[18]。

1.4.4.2 效度分析 ①結(jié)構(gòu)效度：通過巴特利特球形檢驗(yàn)和KMO、主成分分析、最大方差正交旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行探索性因子分析，保留僅在某一公因子的載荷值>0.4的條目[19]。②內(nèi)容效度：通過專家評定，計(jì)算量表的內(nèi)容效度指數(shù)進(jìn)行評價(jià)，包括量表總的內(nèi)容效度指數(shù)和各條目的內(nèi)容效度指數(shù)。本研究在函詢專家中邀請從事泌尿外科臨床工作15年以上，熟悉病人參與健康照護(hù)相關(guān)知識且熟悉量表構(gòu)建的9名專家作為內(nèi)容效度的評價(jià)專家。采用5 級評分法，從不相關(guān)到非常相關(guān)，依次計(jì)分1～5 分，計(jì)算得出效度指數(shù)。

1.4.4.3 信度分析 采用內(nèi)部一致性信度和重測信度來評價(jià)量表的信度。內(nèi)部一致性采用Cronbach′s α 系數(shù)和折半信度進(jìn)行評價(jià)。重測信度采用Pearson 相關(guān)系數(shù)評價(jià)。本研究回收問卷兩周后，采取便利抽樣法抽取20例已經(jīng)參加實(shí)測的尿路造口病人再次參與調(diào)查問卷，計(jì)算出兩次測量分?jǐn)?shù)之間的相關(guān)系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料情況 本研究共調(diào)查尿路造口病人200例，其有效回收問卷192 份，問卷有效回收率 為96%。其中男123例（64.06%），女69例（35.94%）；年齡<41歲24例（12.50%），41～64歲66例（34.37%）,65歲及以上102例（53.13%）；小學(xué)文化程度64例（33.33%），初中54例（28.12%），高中/中專52例（27.08%），專科/本科及以上22例（11.46%）；醫(yī)保類型：新農(nóng)合58例（30.21%），居民醫(yī)保30例（15.62%），商業(yè)保險(xiǎn)42例（21.88%），市、區(qū)醫(yī)保52例（27.08%），自費(fèi)10例（5.21%）；住院次數(shù)1 次105例（54.69%），2 次60例（31.25%），3 次及以上27例（14.06%）；合并慢性病34例（17.71%），無慢性病158例（82.29%）。

2.2 量表項(xiàng)目分析結(jié)果 計(jì)算量表各條目的臨界比值，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示3 個(gè)條目的決斷值小于3，予以刪除。通過相關(guān)分析法，結(jié)果顯示1 個(gè)條目的相關(guān)系數(shù)小于0.4，予以刪除，刪除此條目后，計(jì)算量表各個(gè)條目和總分值的相關(guān)系數(shù)為0.483～0.782，均大于0.40，且經(jīng)檢驗(yàn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 量表的效度分析結(jié)果

2.3.1 結(jié)構(gòu)效度 將項(xiàng)目分析保留的34 個(gè)條目進(jìn)行探索性因子分析，結(jié)果顯示量表的取樣適當(dāng)性量數(shù)（KMO）值 為0.903，Bartlett 球形檢測 的χ2值 為10 436.72，自由度為735，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明可以進(jìn)行因子分析。通過主成分分析法來抽取共同因子，采用正交旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，在未限定因子抽取數(shù)量的情況下，共抽取出3 個(gè)特征數(shù)值超過1 的因子，解釋了65.353%的變異率。同時(shí)做碎石檢驗(yàn)，碎石圖表明，至第3 個(gè)因素之后，坡度線就變得平坦，提示保留3 個(gè)因子較為理想。根據(jù)因子負(fù)荷矩陣，各個(gè)條目在各自對應(yīng)因子上的因子負(fù)荷為0.503～0.761，都超過0.40 的條目篩選標(biāo)準(zhǔn)，提示3 個(gè)因素是科學(xué)可靠的。因子分析結(jié)果見表1、圖1。

表1 尿路造口病人參與健康照護(hù)需求評估量表探索性因子分析的因子載荷

（續(xù)表）

圖1 總量表因子分析碎石圖

2.3.2 內(nèi)容效度 總量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.932，量表各條目的內(nèi)容效度指數(shù)為0.845～1.000。

2.4 量表的信度分析結(jié)果 量表總的Cronbach′s α 系數(shù) 為0.928，各個(gè)維度 的Cronbach′s α 系數(shù)為0.865～0.916。量表總的折半信度為0.946，各個(gè)維度的折半信度為0.901～0.938。重測調(diào)查結(jié)果顯示，量表總重測信度是0.917，各個(gè)維度的重測信度為0.851～0.897。見表2。

表2 量表的Cronbach′s α 系數(shù)、折半信度和重測信度

3 討論

3.1 量表編制過程科學(xué)合理 本研究通過文獻(xiàn)檢索、質(zhì)性訪談、小組討論、德爾菲專家函詢編制了初始的尿路造口病人參與健康照護(hù)需求評估量表。選擇具有代表的專家是應(yīng)用德爾菲法進(jìn)行研究的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究選取了來自全國12 所醫(yī)院的24名專家參加本咨詢，所有專家均具有高級職稱，知識結(jié)構(gòu)層次高，對該領(lǐng)域較為熟悉，具有良好的代表性。兩輪咨詢問卷的有效回收率均為100%，專家的積極系數(shù)較高，反映了專家對本研究的支持。專家權(quán)威系數(shù)為0.89 和0.92（均>0.8），表明專家的權(quán)威性較高[20]，保證了函詢內(nèi)容的可靠性。經(jīng)過兩輪專家函詢后，所有指標(biāo)賦值變異系數(shù)均在25% 以下，兩輪函詢專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.42 和0.49，說明專家意見集中，協(xié)調(diào)程度較好，保證了量表編制的科學(xué)性及有效性。

量表?xiàng)l目的初篩是根據(jù)兩輪專家函詢得分及專家建議進(jìn)行條目的增刪、修改和合并。另外，對預(yù)調(diào)查結(jié)果通過項(xiàng)目分析、因子分析進(jìn)一步篩選條目，驗(yàn)證該量表的信效度，最終形成了3 個(gè)維度、34 個(gè)條目的量表。在量表的編制過程中始終把握量表編制的目的性、可行性和科學(xué)性，確保量表構(gòu)建的嚴(yán)謹(jǐn)性和合理性。

3.2 量表的信效度評價(jià) 本量表從結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)容效度兩個(gè)方面對量表的效度進(jìn)行評價(jià)。結(jié)構(gòu)效度指的是測量結(jié)果表現(xiàn)出的測量值和結(jié)構(gòu)間的對應(yīng)程度。通常采取因子分析方法獲得對應(yīng)的結(jié)構(gòu)效度。本研究因子分析結(jié)果顯示，抽取了3 個(gè)特征值超過1 的因素，解釋了65.353%的變異率，量表各個(gè)條目在其對應(yīng)的公因子上的負(fù)荷都大于0.4，并且各條目進(jìn)入各自的維度，說明各條目在公因子的分布與量表設(shè)計(jì)時(shí)的理論框架基本相符合，說明本量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。內(nèi)容效度是指量表?xiàng)l目的適切性和代表性，本量表的內(nèi)容效度是考察量表的維度和條目能否準(zhǔn)確反映尿路造口病人參與健康照護(hù)需求的情況。本量表各條目的內(nèi)容效度指數(shù)為0.845～1.000，總量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.932，表明本量表的內(nèi)容效度好[21]。

量表的信度是指量表工具所測得結(jié)果的一致性及穩(wěn)定性程度。本研究采用內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性兩方面對量表的信度進(jìn)行考查。本研究總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.928，各個(gè)維度的Cronbach′s α 系數(shù)為0.865～0.916，總量表的折半信度為0.946，各個(gè)維度的折半信度為0.901～0.938 之間，均大于0.8，說明量表信度高，具有較好的內(nèi)部一致性[22?23]。重測信度考察量表的跨時(shí)間穩(wěn)定性。如果兩次測量結(jié)果的一致性越高，就表明量表的重測信度越好。本研究總量表的重測信度為0.917，各維度的重測信度為0.851～0.897，大于0.7，表明量表具有較好的跨時(shí)間穩(wěn)定性[24]。

3.3 量表編制的重要意義 近年來，隨著醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向生物?心理?社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，“以病人為中心”的理念深入人心，病人作為醫(yī)療活動(dòng)最直接、最核心的參與者，其在醫(yī)療照護(hù)過程中的作用越來越受到重視[25]。多項(xiàng)研究表明，病人參與自身健康照護(hù)對健康促進(jìn)具有巨大影響，病人參與不僅能夠預(yù)防差錯(cuò)、提高病人的合作意識和依從性、改善病人的臨床結(jié)局[26]，還能提高醫(yī)患雙方的滿意度，改善醫(yī)患關(guān)系[27]，甚至在優(yōu)化醫(yī)療資源、強(qiáng)化衛(wèi)生保健系統(tǒng)責(zé)任和提高衛(wèi)生保健質(zhì)量方面具有不可忽視的重要作用[28]。而尿路造口術(shù)作為擇期手術(shù)，病人多意識清醒、具有自理能力，且病人對于手術(shù)的目的、方式、醫(yī)院及醫(yī)生的選擇等具有一定的知情權(quán)及選擇權(quán)，使得尿路造口病人參與自身健康照護(hù)成為可能[12,29]；而且術(shù)后的造口管理、康復(fù)鍛煉及安全保障也需要病人自身的積極參與[5,30]。因此，尿路造口病人參與自身健康照護(hù)不僅具有可行性、必要性，而且其對于保障病人安全、促進(jìn)病人康復(fù)等具有重要意義。

4 小結(jié)

本研究編制的尿路造口病人參與健康照護(hù)需求評估量表具有良好的信效度和適用性，測評時(shí)間較短，病人容易掌握，能為醫(yī)護(hù)人員制定尿路造口病人參與健康照護(hù)方案提供理論參考依據(jù)，使護(hù)士在護(hù)理病人過程中做到有據(jù)可依，不斷提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，充分落實(shí)病人參與理念，促進(jìn)病人康復(fù)，構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系。由于條件所限，取樣地點(diǎn)僅限于山東省6 所三級甲等醫(yī)院，樣本量較小，建議未來的研究還需對全國各地的尿路造口病人進(jìn)行調(diào)查，比較不同地域、不同文化尿路造口病人參與健康照護(hù)需求的情況，探討出一套規(guī)范、統(tǒng)一的尿路造口病人參與健康照護(hù)方案。