達芬奇機器人手術對手術患者醫(yī)院感染及相關因素的影響
——7種手術病例對照研究

李占結(jié)，劉 波，李松琴，蔣 恩，鮑吉慶，張衛(wèi)紅，陳文森，張永祥

(1. 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院感染管理辦公室，江蘇 南京 210029； 2. 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)務處，江蘇 南京 210029； 3. 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院病案室，江蘇 南京 210029； 4. 南京醫(yī)科大學附屬江蘇盛澤醫(yī)院院長辦公室，江蘇 蘇州 215228)

隨著科學技術的不斷發(fā)展，外科手術也發(fā)生了巨大變革，由最初的開放手術，到后來傳統(tǒng)腹腔鏡手術、3D腹腔鏡手術，再到機器人輔助腹腔鏡手術。而機器人手術系統(tǒng)的更新也由最初的伊索系統(tǒng)(AESOP，1994年)、宙斯系統(tǒng)(Zeus，1999年)發(fā)展為現(xiàn)在的達芬奇手術系統(tǒng)(Da Vinci，2000年)[1]。腹腔鏡技術是二十世紀醫(yī)學發(fā)展過程中重要的里程碑，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快、效果好等優(yōu)點[2]。而進入二十一世紀，基于腹腔鏡技術的基礎，美國In-tuitive Surgical公司研發(fā)推出達芬奇(Da Vinci)機器人手術系統(tǒng)，進一步拓寬了微創(chuàng)手術范疇，引領著微創(chuàng)手術高新技術和前沿水平的發(fā)展，自此微創(chuàng)外科進入了機器人時代[3]。達芬奇機器人手術系統(tǒng)自2000年投入臨床應用以來，已在普通外科、泌尿外科、心血管外科、胸外科、婦科等眾多領域得到應用[4]。目前研究的熱點為比較機器人手術與以往開放手術、普通腹腔鏡手術術后并發(fā)癥以及遠期腫瘤學相關指標等[5]，機器人手術醫(yī)院感染及防控相關的研究極為少見。2016年5月本院開始第一臺達芬奇機器人手術以來，至2018年10月已成功開展達芬奇機器人手術1 000余臺。本研究通過回顧性病例對照研究，分析達芬奇機器人手術與傳統(tǒng)手術術后感染相關指標，評價達芬奇機器人手術感染風險，為臨床醫(yī)務人員及醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員提供防控依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇某大型三甲醫(yī)院2016年5月—2018年10月全院進行達芬奇機器人手術患者，從1 001例達芬奇機器人手術中篩選出手術例數(shù)>30例次的7種手術共839例作為病例組，其中前列腺癌根治術380例，腎部分切除術172例，房間隔缺損修補術44例，根治性腎切除術36例，根治性膀胱切除術35例，直腸癌根治術99例，結(jié)腸癌根治術73例。傳統(tǒng)方式手術(包括開腹及腔鏡手術)納入標準(同時滿足)：(1)每種達芬奇機器人手術類型對應手術日期范圍內(nèi)的傳統(tǒng)方式手術；(2)與觀察組對應手術名稱相同；(3)與觀察組對應手術科室相同。傳統(tǒng)方式手術排除標準(滿足任何一項)：(1)伴有慢性病等基礎疾??；(2)一次手術中進行多項手術操作。根據(jù)病例組每種達芬奇機器人手術的數(shù)量，利用SAS軟件將納入的傳統(tǒng)方式手術分別進行隨機抽取作為對照組，最終納入對照組的傳統(tǒng)方式手術共891例，其中前列腺癌根治術376例，腎部分切除術194例，房間隔缺損修補術60例，根治性腎切除術58例，根治性膀胱切除術51例，直腸癌根治術56例，結(jié)腸癌根治術96例。

1.2 研究方法 采用回顧性調(diào)查方法，通過杏林醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)提取病例組和對照組患者的性別、年齡、醫(yī)院感染例次發(fā)病率、手術部位感染發(fā)病率、住院日數(shù)、抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用日數(shù)、導尿管置管日數(shù)、導尿管置管率；通過醫(yī)院病案信息系統(tǒng)提取患者住院總費用及手術費用。將以上提取信息作為評價指標，對7種手術病例組和對照組分別進行病例對照研究。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 由于前列腺癌為男性獨有病種，前列腺癌根治術中只有男性無女性，除此之外，7種手術的病例組和對照組，在性別、年齡方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 兩組患者醫(yī)院感染情況及住院日數(shù) 病例組與對照組直腸癌根治術患者醫(yī)院感染例次發(fā)病率、手術部位感染發(fā)病率和住院日數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)， 病例組均優(yōu)于對照組，其中病例組1例患者發(fā)生醫(yī)院感染(下呼吸道感染)，對照組6例患者發(fā)生醫(yī)院感染，分別為手術部位感染4例，下呼吸道感染和泌尿道感染各1例。房間隔缺損修補術病例組患者住院日數(shù)短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其他5種手術病例組與對照組的醫(yī)院感染例次發(fā)病率、手術部位感染發(fā)病率和住院日數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者醫(yī)院感染情況及住院日數(shù)比較

續(xù)表2 (Table 2， Continued)

2.3 兩組患者抗菌藥物使用以及導尿管置管情況 腎部分切除術、根治性膀胱全切除術，病例組患者抗菌藥物使用日數(shù)長于對照組，直腸癌根治術病例組的抗菌藥物使用日數(shù)短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。腎部分切除術、房間隔缺損修補術、直腸癌根治術，病例組患者導尿管置管日數(shù)短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；腎部分切除術病例組患者導尿管置管率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；前列腺癌根治術病例組患者導尿管置管率高于對照組(P=0.031)，但導尿管置管日數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P=0.260)。見表3。

表3 兩組患者抗菌藥物及導尿管使用情況比較

2.4 兩組患者住院總費用和手術費用 7種手術病例組手術住院總費用和手術費用均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。見表4。住院總費用：病例組和對照組最低的分別為腎部分切除術[77 232.36(72 456.64，86 591.10)元]、前列腺癌根治術[34 260.00(33 080.00，35 160.00)元]， 最高的均為房間隔缺損修補術[分別為119 572.52(110 331.23，131 406.49)元、86 503.97(74 414.89，99 439.19)元]。手術總費用：病例組和對照組患者最低的分別為腎部分切除術[32 280.00(32 280.00，32 280.00)元]、結(jié)腸癌根治術[6 580.00(6 055.00，7 830.00)元]，最高的分別為前列腺癌根治術[51 497.58(45 642.88，59 384.39)元]、根治性膀胱全切除術[14 740.00(13 400.00，17 320.00)元]。

表4 兩組患者住院總費用及手術費用比較[中位數(shù)(P25，P75)]

3 討論

腹腔鏡手術領域的技術進步極大程度改變了外科手術的方式，在微創(chuàng)手術中使用機器人技術提高了患者的治療質(zhì)量[6]。以腹腔鏡為技術平臺的外科手術開創(chuàng)了微創(chuàng)外科的新時代。2000年達芬奇手術機器人問世，為微創(chuàng)外科的發(fā)展再添活力[7]。但中國大陸機器人輔助手術的數(shù)量增長趨勢強勁[8]。達芬奇機器人輔助腹腔鏡技術是一種微創(chuàng)外科學與器械工業(yè)學、信息技術學相結(jié)合的新微創(chuàng)外科技術，具有超越人眼的立體視覺及超越人手的靈巧運動[9]，克服了傳統(tǒng)腹腔鏡的不足，使微創(chuàng)手術操作更加精細，解剖層次更加清晰[10]，與腹腔鏡技術相比，機器人手術的侵入性更小，加快了功能恢復[6]。目前，北美、歐洲、日本和韓國有大量達芬奇手術機器人，中國大陸僅70余臺，根據(jù)達芬奇機器人公司的數(shù)據(jù)，全球達芬奇機器人手術量方面，婦產(chǎn)科位居第一，泌尿外科和普通外科依次位居第二和第三。國內(nèi)數(shù)據(jù)[9]顯示，泌尿外科手術約占達芬奇機器人手術總量的43%，普通外科手術約占 33%，婦產(chǎn)科手術以及心胸外科手術次之。本研究中泌尿外科手術占達芬奇機器人手術總量的74.26%，普通外科手術占20.50%，心胸外科占5.24%，排名與國內(nèi)數(shù)據(jù)類似。泌尿外科達芬奇機器人手術占比較高，分析原因為達芬奇機器人在泌尿系統(tǒng)具有較大的優(yōu)勢，可以在一些操作空間小，步驟復雜，需要很精細分離的術中發(fā)揮優(yōu)勢[11]。

相比傳統(tǒng)腹腔鏡技術，達芬奇機器人手術系統(tǒng)由于其出色的視頻系統(tǒng)及靈活操作系統(tǒng)優(yōu)勢，可完成很多傳統(tǒng)腹腔鏡技術不能完成的手術，降低了高難度手術操作的風險，對微創(chuàng)技術發(fā)展起到了變革性的作用，為患者治療帶來了福音[2]。達芬奇機器人手術作為一項相對新興技術，需要從多方面進行評估，其中醫(yī)院感染評價是很重要的一部分。醫(yī)院感染不僅威脅患者健康和生命，影響醫(yī)療質(zhì)量和新技術開展，還給患者、醫(yī)院和國家?guī)順O大的經(jīng)濟負擔[12]。住院日數(shù)延長會增加患者醫(yī)院感染的風險，減少勞動力和社會效益?？咕幬锸褂迷黾訒铀偌毦退幮?，直接影響感染患者治療的效果。導尿管置管時間延長會增加導尿管相關尿路感染的風險。本研究發(fā)現(xiàn)直腸癌根治術病例組患者醫(yī)院感染例次發(fā)病率、手術部位感染發(fā)病率、住院日數(shù)、抗菌藥物使用日數(shù)、導尿管置管日數(shù)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，住院日數(shù)與Jayne等[13]研究的結(jié)果基本一致。房間隔缺損修補術的病例組患者住院日數(shù)、導尿管置管日數(shù)均短于對照組，腎部分切除術的病例組患者導尿管置管日數(shù)均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，其他手術對應的感染評價指標病例組和對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。本組研究結(jié)果表明，相較于傳統(tǒng)手術方式，達芬奇機器人直腸癌根治術可減少患者醫(yī)院感染及手術部位感染的發(fā)生，縮短住院日數(shù)，降低導尿管相關尿路感染的風險；達芬奇機器人房間隔缺損修補術可縮短住院日數(shù)，降低導尿管相關尿路感染風險；達芬奇機器人腎部分切除術可降低導尿管相關尿路感染的風險。其他達芬奇機器手術包括前列腺癌根治術、根治性腎切除術、根治性膀胱全切除術、結(jié)腸癌根治術，患者醫(yī)院感染例次發(fā)病率、手術部位感染發(fā)病率、住院日數(shù)、抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用日數(shù)、導尿管置管率、導尿管置管日數(shù)與傳統(tǒng)手術方式比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。國內(nèi)湯昊等[14]比較機器人腹腔鏡與普通腹腔鏡，機器人手術組患者術中出血量、術中輸血率、術后引流管留置時間、術后住院時間、尿控及性功能保留方面均優(yōu)于腹腔鏡手術組，差異具有統(tǒng)計學意義。

目前，達芬奇機器人手術系統(tǒng)最主要的不足之處為手術費用昂貴，達芬奇手術機器人成本較高，多數(shù)手術器械為專用耗材并設定了固定壽命，而且目前國內(nèi)醫(yī)保無法報銷，所以機器人手術的費用明顯增加[15]。本研究病例組患者所有手術住院總費用和手術費用均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。本研究中達芬奇機器人直腸癌根治術患者總住院費用[中位數(shù)(P25，P75)]為84 189.26(78 905.55，90 404.32)元，傳統(tǒng)方式手術組患者為63 910.39(53 417.7，76 343.42)元,和Baek等[16]報道基本一致，達芬奇機器人手術系統(tǒng)直腸癌手術總住院費用為14 647美元/例，約為腹腔鏡手術(9 978美元/例)的1.5倍。機器人輔助手術的額外費用主要是手術設備和維護機器人的成本[17]。隨著達芬奇手術機器人專利期的結(jié)束，其他公司手術機器人的上市，有望降低機器人手術費用，使其得到更廣泛的普及，惠及更多的醫(yī)生和患者[8]。

中國大陸機器人手術，其中部分手術并不適合或者未必一定要使用機器人系統(tǒng)才能完成得更好，過度使用機器人手術將會使手術機器人系統(tǒng)在一定程度上失去其本身應具有的意義，也會給患者在費用上帶來很大的壓力，導致醫(yī)療資源的過度浪費[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，做好手術常規(guī)感染防控工作，達芬奇機器人與傳統(tǒng)手術方式相比，不會額外增加醫(yī)院感染的發(fā)生，部分手術可以減少醫(yī)院感染的發(fā)生，從感染防控角度應當鼓勵芬奇機器人的使用。從綜合角度考慮，最好的策略應該是根據(jù)患者的特點和疾病的分期確定是否選用手術機器人手術[18]。