箱庭療法對1型糖尿病胰島素注射患兒心理以及治療依從性的影響

鄭 梅 徐冬梅 孟可可

1型糖尿病患兒需終身注射胰島素，常見胰島素治療方法有多次皮下注射法(MSII)、胰島素泵持續(xù)皮下注射法(CSII)[1-2]。為了精確掌握注射劑量，需要頻繁血糖檢測、定時(shí)胰島素注射、嚴(yán)格飲食控制，但患兒及家長對1型糖尿病認(rèn)知匱乏，加之該操作為終身性，容易誘發(fā)患兒焦慮、抑郁、抵抗等情緒障礙與心理應(yīng)激，影響患兒活潑好動(dòng)的天性及家庭生活質(zhì)量[3-5]。箱庭療法(Sandplay)即沙盤游戲療法[6-7]，融入榮格分析心理學(xué)、Erich Neumann關(guān)于兒童發(fā)展階段理論、Lowenfeld等游戲治療理論及東方禪宗思想等，運(yùn)用意象，通過沙、沙盤及相關(guān)人物縮微模型，創(chuàng)造性用于心理輔導(dǎo)或治療，并以此激發(fā)人格發(fā)展。鑒于常規(guī)1型糖尿病胰島素注射模式單調(diào)死板，患兒易產(chǎn)生抵抗心理，加之其身心發(fā)展尚不成熟[8]，本研究將箱庭療法運(yùn)用于1型糖尿病患兒中，探究該辦法對其心理以及治療依從性的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2019年12月于醫(yī)院接受胰島素注射治療的102例1型糖尿病患兒為研究對象，患兒納入標(biāo)準(zhǔn)：病情符合《中國1型糖尿病胰島素治療指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，表現(xiàn)為多尿、口渴、多飲、不明原因體質(zhì)量下降等典型癥狀；年齡5～16歲；認(rèn)知功能及閱讀、溝通正常；臨床資料完整；患兒及家長積極配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)合并2型糖尿??；合并嚴(yán)重心肝腎等臟器、內(nèi)分泌、嚴(yán)重感染疾?。挥忻庖咭种苿?、糖皮質(zhì)激素等用藥史；智力障礙或精神異常。按照患兒性別、年齡、病程匹配的原則分為觀察組與對照組，各51例，對照組：男34例，女17例；年齡5～16歲，平均年齡8.90±1.78歲；病程6個(gè)月～4年，平均病程2.18±0.25年。觀察組：男33例，女18例；年齡6～16歲，平均年齡8.79±1.47歲；病程7個(gè)月～4年，平均病程2.09±0.18年。兩組一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

患兒均給予持續(xù)胰島素皮下注射，儀器為珠海福尼亞胰島素泵，將引導(dǎo)針扎入皮下，在胰島素泵驅(qū)動(dòng)下推動(dòng)注射器活塞，將胰島素注入人體，注射量為基礎(chǔ)量，即全天量的60%+餐前最大劑量。劑量隨患兒血糖情況及時(shí)調(diào)整。對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括：病情評估、分級、健康宣教、藥物指導(dǎo)干預(yù)、心理疏導(dǎo)等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以箱庭療法，具體措施如下：

1.2.1 箱庭療法治療室 標(biāo)準(zhǔn)箱庭療法1間，包括：沙箱2個(gè)，沙架4個(gè)，60 cm×80 cm×10 cm沙盤3個(gè)，不同種類沙具約1000個(gè)，數(shù)碼相機(jī)1部，計(jì)時(shí)器2個(gè)，沙盤制作記錄表、沙盤作品分析表。

1.2.2 沙具種類的使用 沙具種類分人物、動(dòng)物、植物、生活用品、家具、球形裝飾、食物和果實(shí)、建筑物、交通工具、武器、連接物、其他共12類[10]。①人物和動(dòng)物使用情況：分為無人物或動(dòng)物、符合人動(dòng)物場景邏輯的使用地、大量群集、破壞或肢解、埋藏或隱藏、故意倒置等6類；②空間使用情況：分為極其空曠、較空曠、均衡利用、爆滿、沙箱外空間應(yīng)用、同時(shí)使用2個(gè)沙箱等7類；③構(gòu)建社交場景情況：分為人人對視、動(dòng)物間面對面、人與動(dòng)物交流、交通工具一前一后、社交設(shè)備配置，例如：圍繞圓桌凳子、2把緊挨椅子等5類；④沙子使用情況：分為玩具至于沙子上方但無觸摸、輕微動(dòng)沙、故意拋灑、兩容器相互重復(fù)倒沙、用沙塑造5類；⑤單元間聯(lián)系情況：分為無聯(lián)系、部分聯(lián)系但整體混亂、總體聯(lián)系但部分混亂、形成整體。

1.2.3 沙盤作品描述特點(diǎn) Q1開始點(diǎn)(沙或玩具)→Q2對沙態(tài)度(幾乎不碰觸、隨意碰觸、持續(xù)深入接觸)→Q3沙盤有無露底(無、有小部分、大部分)→Q4有無使用欄柵(無、有)→Q5有無使用橋(有、無)→Q6有無使用神秘象征品(有、無)→Q7創(chuàng)造過程(動(dòng)、靜)→Q8自我感受(滿意、不滿意)→Q9有無代表自身像產(chǎn)生(有、無)→Q10場景類型：社會(huì)、戰(zhàn)爭、家、自然、抽象，有計(jì)“1分”，無計(jì)“0分”。

1.2.4 游戲程序 首次沙盤游戲由治療師帶領(lǐng)患兒進(jìn)入沙盤游戲治療室→帶患兒觀察玩具并將其注意力引向沙盤→指導(dǎo)語“看，這是一個(gè)沙盤，沙盤內(nèi)側(cè)底面是藍(lán)色的，代表天空或海洋。用你的手摸摸沙子，閉上眼睛，輕輕感受，約1 min后睜開雙眼，我們把它堆成山，藍(lán)色盤底可當(dāng)做河、藍(lán)天或大海。看架子上小玩具，喜歡什么都可以放進(jìn)你的沙盤里，做你想做的或者想玩的什么可以哦，等你完成后就可以告訴我哦”→治療師陪伴患兒制作沙盤，保持靜默，必要時(shí)予以幫助→記錄員根據(jù)沙盤制作時(shí)間過程記錄患兒表情動(dòng)作特點(diǎn)→40 min內(nèi)完成沙盤制作，治療師與患兒交流沙盤作品，評估理解患兒作品體現(xiàn)的潛意識(shí)世界，鼓勵(lì)患兒探索體驗(yàn)自身作品→治療結(jié)束對沙盤作品拍照留念存檔→患兒離開后拆除。此期患兒對豐富的沙具有了一定的掌控能力，合理擺放，切合主題，在治療師與護(hù)士鼓勵(lì)下加強(qiáng)探索，強(qiáng)化正確認(rèn)知，消除消極認(rèn)知，鞏固療效。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)治療依從性：查閱相關(guān)文獻(xiàn)[11]，結(jié)合臨床實(shí)際，制定治療依從性調(diào)查問卷，內(nèi)容包括定時(shí)測量血糖、按時(shí)注射胰島素、血糖平衡、正確處理低血糖、飲食規(guī)律、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)6個(gè)維度，各維度0～100分，評分越高代表該維度患兒治療依從性越高。(2)焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評表(SDS)評分[12-13]：采用SAS、SDS心理狀態(tài)評定工具，每個(gè)量表均包括20個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)均實(shí)施4級評分， 1～4分分別代表“沒有或很少有”至“絕大部分或全部時(shí)間有”，累計(jì)各項(xiàng)評分并經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化后，按照評分結(jié)果分為：正常(< 50分)、輕(50 ～ 59分)、中(60 ～ 69分)、重(≥70分)。上述量表均具有較好信度和效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較行t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒治療依從性比較

護(hù)理干預(yù)后，觀察組定時(shí)測量血糖、按時(shí)注射胰島素、血糖平衡、正確處理低血糖、飲食規(guī)律、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)6個(gè)維度依從性均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 干預(yù)后兩組患兒SAS、SDS評分比較

護(hù)理干預(yù)后，觀察組患兒SAS、SDS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患兒治療依從性評分比較(分)

表2 干預(yù)后兩組患兒SAS、SDS評分比較(分)

3 討 論

有數(shù)據(jù)顯示，我國兒童1型糖尿病(T1DM)發(fā)病率逐年遞增，14歲以下兒童年發(fā)病率超過0.6/10萬[14]。 血糖調(diào)控與兒童心理抑郁、生活質(zhì)量密切相關(guān)[15]。胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素 (CSII)可較好地控制血糖，降低低血糖等不良事件的發(fā)生。箱庭療法[16]即沙盤游戲，廣泛用于兒童與成人心理疾病診斷和教育，與傳統(tǒng)交流式心理護(hù)理比較，源于兒童游戲的箱庭療法在游戲過程中，依據(jù)其自身游戲節(jié)奏、喜好，自由動(dòng)手動(dòng)腦、自由表達(dá)、釋放壓力，培養(yǎng)患兒健全人格及提升創(chuàng)造性能力，更易于被患兒認(rèn)可和接納[17]。

表1、2顯示，干預(yù)后，觀察組定時(shí)測量血糖、按時(shí)注射胰島素、血糖平衡、正確處理低血糖、飲食規(guī)律、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)6個(gè)維度治療依從性均明顯高于對照組；觀察組患兒SAS、SDS評分均低于對照組，進(jìn)一步證實(shí)該方法能夠作為提升患兒治療依從性治療工具，改善負(fù)面情緒，釋放壓力，有利于患兒心理成長。王莉等[18]分析認(rèn)為，箱庭療法結(jié)合分析心理學(xué)與投射技術(shù)，充分發(fā)揮專業(yè)心理學(xué)與游戲樂趣，同時(shí)強(qiáng)調(diào)“自由、低外界環(huán)境影響性，使患兒正視內(nèi)心沖突，在壓力釋放與歡樂中，降低對醫(yī)護(hù)人員恐懼，積極配合醫(yī)護(hù)人員的康復(fù)過程”。另一方面，患兒玩具選取與場景搭建屬于象征性表現(xiàn)其心理現(xiàn)狀介質(zhì)，依據(jù)患兒箱庭作品，利于傳遞醫(yī)護(hù)人員心理發(fā)展階段、性格特征等隱藏信息[19]，根據(jù)患兒游戲過程和沙盤呈現(xiàn)畫面，洞察其心理特點(diǎn)，實(shí)施針對性指導(dǎo)與幫助，以取得更好的臨床效果。

綜上所述，箱庭療法可有效減輕患兒焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，提高患兒的治療依從性及配合度，利于血糖調(diào)控。