口服營養(yǎng)補充對結(jié)直腸癌術(shù)后化療臨床療效觀察

徐 嵐

浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州 310012

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，外科手術(shù)與新輔助化療或輔助化療或放射治療相結(jié)合是其主要的治療方法[1]。由于結(jié)直腸癌生理、病理特點，加上手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后化療，結(jié)直腸癌患者術(shù)后營養(yǎng)不良發(fā)生率較高[2]。因此結(jié)直腸癌患者術(shù)后及時糾正營養(yǎng)不良是治療的關(guān)鍵。目前，口服營養(yǎng)補充(oral nutritional supplements，ONS)得到了越來越多的重視[3]，國內(nèi)外許多研究表明，ONS能夠顯著提高胃癌術(shù)后化療后患者的臨床療效，提高患者的生活質(zhì)量[4-5]。為改善結(jié)直腸癌術(shù)后接受化療患者的營養(yǎng)狀況，本研究對結(jié)直腸癌術(shù)后接受化療的患者采用ONS治療，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究已獲得浙江省立同德醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：有明確的病理診斷，已行結(jié)直腸癌根治手術(shù)或姑息手術(shù)；擬行輔助化療，既往無化療病史；結(jié)直腸癌術(shù)后未出現(xiàn)消化道瘺、腸梗阻、腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥；年齡18～80歲；術(shù)后接受6個療程化療；卡氏評分(Karnofsky Score,KPS)[6]≥70分，且預(yù)期壽命>6個月；可進食半流以上飲食；患者知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腸梗阻、腸出血及嚴(yán)重的腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀，術(shù)前已行新輔助化療，有嚴(yán)重的心臟病、糖尿病、高血脂、電解質(zhì)紊亂等基礎(chǔ)疾病。脫落標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生不良事件不宜繼續(xù)接受化療等治療，患者主動退出實驗。2016年1月至2017年12月，符合入選和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者72例，按隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組，各36例，兩組患者無脫落。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、BMI、腫瘤位置、腫瘤分期[7]、分化程度[8]、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、血紅蛋白(HGB)、胃腸功能狀態(tài)量表評分[4]等一般資料的比較見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

表1(續(xù))

1.2 方法

兩組患者均進行6個療程的化療，化療方案為奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱。在術(shù)后2周開始化療，每個療程時間為3周，療程第1周行化療,結(jié)束后停藥2周，接著進入下一個療程?；熎陂g患者住院，住院化療2～3 d后查患者血常規(guī)、肝腎功能無異常時出院，同時囑咐患者每周門診復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。

1.2.1對照組

患者住院時(化療第1周)，每天給予常規(guī)飲食方案，總供能為30～35 kcal/(kg·d)，其中蛋白質(zhì)1.2～2.0 g/(kg·d)、脂肪0.8～1.2 g/(kg·d)、碳水化合物3.0～4.0 g/(kg·d)、微量營養(yǎng)素按常規(guī)比例添加。出院時，囑咐患者出院后按化療期間飲食方案執(zhí)行。

1.2.2觀察組

在對照組基礎(chǔ)上增加ONS。即在患者住院化療期間，每天常規(guī)飲食后給予口服安素(400 g/瓶，相當(dāng)于1 800 kcal)，配制方法：在200 ml溫水中加入6勺安素(55.8 g相當(dāng)于265 kcal)攪拌均勻，每天配制，分7次服用。出院時，囑咐患者出院后按住院期間飲食方案和口服安素方法執(zhí)行。

1.3 評價方法

評價并記錄第1個療程化療前及第6個療程化療結(jié)束后(復(fù)查時)患者體質(zhì)量、BMI、血漿蛋白、胃腸功能狀態(tài)量表評分，并計算化療前后差值，差值=第6個療程化療結(jié)束后數(shù)據(jù)-第1個療程化療前數(shù)據(jù)，同時評價6個療程化療期間化療不良反應(yīng)發(fā)生率。胃腸功能狀態(tài)量表包括6個條目[4]，分別是飲食量、惡心和嘔吐、腹脹、腹痛、腸鳴、大便異常，每個條目最低得分0分，最高得分3分，分?jǐn)?shù)越高提示癥狀越嚴(yán)重?；煵涣挤磻?yīng)主要是輸入化療藥物引起的毒副作用，評估標(biāo)準(zhǔn)參照NCI CTC3.0版本[9]主要為化療期間Ⅲ度及以上骨髓抑制和胃腸道反應(yīng)。Ⅲ度及以上骨髓抑制：白細胞(1.0～1.9)×109g/L或粒細胞(0.5～0.9)×109g/L或血小板(25～49)×109g/L。胃腸道反應(yīng)：出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，并需要藥物治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料比較采用x2檢驗，計量資料比較使用F檢驗，等級資料采用秩和檢驗，差值比較采用協(xié)方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者化療前后體質(zhì)量及BMI差值比較

6個療程化療結(jié)束后，兩組患者體質(zhì)量及BMI均下降，觀察組下降比對照組少，見表2。

表2 兩組患者化療前后體質(zhì)量及BMI差值比較

2.2 兩組患者化療前后血漿蛋白差值的比較

6個療程化療結(jié)束后，觀察組ALB、PA、TRF和HGB均較第1個療程化療前增加；對照組PA、TRF和HGB較第1個療程化療前增加，ALB較第1個療程化療前降低，見表3。

表3 兩組患者化療前后血漿蛋白差值的比較

注：1)單位g/L,2)單位mg/L

2.3 兩組患者6個療程化療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組Ⅲ度及以上骨髓抑制和胃腸道反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，見表4。

表4 兩組患者化療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

2.4 兩組患者化療前后胃腸功能狀態(tài)量表評分差值的比較

6個療程化療結(jié)束后，兩組患者胃腸功能狀態(tài)量表評分較第1個療程化療前增加，但觀察組增加較對照組少，見表5。

表5 兩組患者化療前后胃腸功能狀態(tài)量表評分差值的比較

3 討論

3.1 結(jié)直腸癌患者術(shù)后化療期間發(fā)生營養(yǎng)不良的危害

Barbosa等[10]對結(jié)直腸癌患者用主觀全面評定(SGA)的方法進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)不良患病率為36.4%。說明營養(yǎng)不良在結(jié)直腸癌患者中很常見，營養(yǎng)不良狀況對結(jié)直腸癌患者術(shù)后恢復(fù)影響很大[11]。據(jù)報道，約20%結(jié)直腸癌患者死于營養(yǎng)不良或其相關(guān)并發(fā)癥，而不是惡性腫瘤本身[12]。營養(yǎng)不良在日常臨床實踐中經(jīng)常被忽略，因此可能會引發(fā)許多臨床問題，包括創(chuàng)口愈合受損、免疫功能下降、心臟和呼吸功能減退，甚至導(dǎo)致更長的住院時間和更高病死率等[13]。

3.2 結(jié)直腸癌患者術(shù)后化療期間實施ONS的可行性

營養(yǎng)價值、患者適口性、可接受性、耐受性被認(rèn)為是ONS推薦的最重要因素[14]。美國的一項調(diào)查研究表明93%營養(yǎng)不良患者喜歡ONS，其中90%患者喜歡味道緊湊型ONS，86%喜歡甜點式ONS，80%喜歡高蛋白ONS[15]。隨著加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念的推廣，ONS受到了越來越多的關(guān)注，江志偉等[16]認(rèn)為結(jié)直腸癌術(shù)后患者早期經(jīng)口進食是實施ERAS的關(guān)鍵，有助于縮短患者住院時間、降低術(shù)后并發(fā)癥、節(jié)省住院費用。歐洲臨床營養(yǎng)和代謝協(xié)會、美國飲食協(xié)會、美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會、澳大利亞營養(yǎng)協(xié)會也都積極建議使用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)來干預(yù)癌癥患者的營養(yǎng)不良[17]。同時許多國家營養(yǎng)學(xué)會在指南中均指出，對于存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良且能夠經(jīng)口進食的手術(shù)患者，如果預(yù)計圍手術(shù)期不能正常進食超過5～7 d，或口服進食少于推薦能量和蛋白質(zhì)攝入量60%時，推薦使用ONS[18]。Baldwin等[19]對1 414 例腫瘤患者進行薈萃分析研究表明：ONS能夠增加那些營養(yǎng)不良和有營養(yǎng)風(fēng)險腫瘤患者的營養(yǎng)攝入，并改善腫瘤患者的生活質(zhì)量。Elia等[20]研究發(fā)現(xiàn)腫瘤術(shù)后早期ONS可以明顯降低術(shù)后的炎癥因子，增強患者的免疫功能，減少術(shù)后感染，有利于患者的早期康復(fù)和縮短住院時間。因此，結(jié)直腸癌患者術(shù)后化療期間實施ONS具有可行性。

3.3 ONS能夠提高結(jié)直腸癌術(shù)后化療患者臨床療效

Cereda等[21]研究發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量和BMI的降低、低蛋白血癥與腫瘤患者的預(yù)后密切相關(guān)，早期營養(yǎng)干預(yù)和高蛋白質(zhì)飲食可以明顯提高患者的營養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量和化療期間的耐受性。循證醫(yī)學(xué)的A類證據(jù)表明每天使用ONS可以提供額外的能量供應(yīng)，當(dāng)額外能量供應(yīng)達到400～600 kcal時，有助于機體營養(yǎng)狀況的改善。同時，ONS 還可以糾正某一特定營養(yǎng)素的缺乏，如微量元素和維生素等[22]。為此，本研究在常規(guī)飲食基礎(chǔ)上增加ONS，要求患者院內(nèi)院外均堅持服用，保證患者能量補給，從而提高患者化療期間臨床效果。本研究結(jié)果顯示，6個療程化療結(jié)束后，兩組患者體質(zhì)量及BMI均下降，觀察組下降比對照組少，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組6個療程化療結(jié)束后ALB、PA、TRF和HGB較第1個療程化療前增加，對照組6個療程化療結(jié)束后PA、TRF和HGB較第1個療程化療前增加，ALB較第1個療程化療前降低，兩組差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組出現(xiàn)III度及以上骨髓抑制和胃腸道反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；6個療程化療結(jié)束后，兩組患者胃腸功能狀態(tài)量表評分較第1個療程化療前增加，但觀察組胃腸功能狀態(tài)量表評分增加較對照組少，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.4 本研究不足

ONS可以提高結(jié)直腸癌術(shù)后化療患者的臨床療效，同時具有符合生理、患者依從性好等優(yōu)點，適合臨床使用。但由于納入本研究患者數(shù)量較少，故其臨床療效的評價仍需開展多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機對照來驗證。