專案聚焦式體質(zhì)量管理對(duì)腎病綜合征水腫患者的影響分析

樓佳佳，藍(lán)家榮

1.義烏市中心醫(yī)院，浙江義烏 322000；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州中醫(yī)院，浙江湖州 313000

腎病綜合征系源自于各類腎臟疾病的臨床綜合征病種[1]，具有治愈困難、癥狀痛苦度高、病程漫長、對(duì)發(fā)病者心身損害顯著的特點(diǎn)[2-3]。水腫為該疾病最突出體征[4]，對(duì)于成年人而言，水鈉潴留在4 000 ml以下時(shí)均不易察覺，僅可從體質(zhì)量增加略窺一斑，故體質(zhì)量增減被視為水腫消長情況判定最具價(jià)值的觀察指標(biāo)。朱晶晶等[5]研究顯示，良好的體質(zhì)量監(jiān)測行為有利于改善患者24 h尿蛋白及血清白蛋白水平。專案聚焦式管理指將護(hù)理目光聚焦于某一護(hù)理專案而做出一系列相關(guān)護(hù)理努力的護(hù)理模式，有助于提升專案護(hù)理問題的解決質(zhì)量。2018年1月至6月，義烏市中心醫(yī)院腎內(nèi)科對(duì)45例腎病綜合征水腫患者進(jìn)行專案聚焦式體質(zhì)量管理，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究獲得義烏市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：義烏市中心醫(yī)院腎內(nèi)科住院患者，符合腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，血白蛋白水平及尿蛋白水平最近1周內(nèi)處于穩(wěn)定狀態(tài)，最近1周內(nèi)體質(zhì)量增漲量在2 kg以上/有凹陷性水腫；患者意識(shí)、溝通能力正常，知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：非腎病綜合征所致水腫，處于臥床制動(dòng)狀態(tài)無法完成體質(zhì)量監(jiān)測者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：干預(yù)期內(nèi)死亡、因各種原因退出者。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者90例，按實(shí)施專案聚焦式體質(zhì)量管理前后進(jìn)行分組，2017年7月至12月(實(shí)施專案聚焦式體質(zhì)量管理前)收治45例患者為對(duì)照組，2018年1月至6月(實(shí)施專案聚焦式體質(zhì)量管理期間)收治45例患者為觀察組，干預(yù)過程未發(fā)生脫落病例。對(duì)照組：男21例，女24例；年齡(38.26±4.51)歲；病程(2.30±0.58)年；24 h尿蛋白(4 380±1 500)mg；血清白蛋白(26.85±2.11)g/L。觀察組：男20例，女25例；年齡(38.74±4.20)歲；病程(2.25±0.63)年；24 h尿蛋白(4 350±1 550)mg；血清白蛋白(26.94±2.07)g/L。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

給予腎病綜合征水腫常規(guī)護(hù)理。住院期間由責(zé)任護(hù)士向患者口頭宣教水腫管理方法，如飲食方式、水鹽攝入控制、合理休息運(yùn)動(dòng)、體質(zhì)量監(jiān)測(1次/d)等；出院時(shí)向患者提供腎病綜合征常規(guī)出院健康指導(dǎo)，發(fā)放體質(zhì)量監(jiān)測記錄本，告知患者每天監(jiān)測體質(zhì)量并記錄；出院后向患者進(jìn)行每月1次電話隨訪，囑咐患者第6個(gè)月回院復(fù)查。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加專案聚焦式體質(zhì)量管理，自入院起持續(xù)干預(yù)至出院后6個(gè)月。護(hù)士長組織腎內(nèi)科護(hù)理人員開展專案護(hù)理探索活動(dòng)，要求護(hù)理人員將護(hù)理目標(biāo)聚焦于“改善腎病綜合征水腫患者體質(zhì)量管理現(xiàn)狀”這一專案護(hù)理主題，廣泛查閱相關(guān)文獻(xiàn)，廣開護(hù)理科研與創(chuàng)新思路，尋找實(shí)用可行的護(hù)理工具，收集科學(xué)性與實(shí)用可行性兼具的專案護(hù)理策略，形成腎病綜合征水腫患者專案聚焦式體質(zhì)量管理方案，內(nèi)容包括專案管理資源的設(shè)計(jì)制作，專用輔助工具的準(zhǔn)備，住院期與出院后管理路徑、方式、頻次及內(nèi)容等。根據(jù)方案做好準(zhǔn)備并實(shí)施。

1.2.2.1 方案實(shí)施前準(zhǔn)備

專案管理資源：設(shè)置專項(xiàng)管理電話與專項(xiàng)管理門診，構(gòu)建管理專用微信群，制作專用通訊手冊(cè)，用于開展隨訪與提供咨詢。專用輔助工具：準(zhǔn)備好用于體質(zhì)量管理的帶刻度水杯、鹽勺、體質(zhì)量秤與皮尺等。專用宣教資料：制作腎病綜合征水腫者體質(zhì)量管理教育圖冊(cè)、飲食教育卡等，均經(jīng)腎病?？聘敝魅吾t(yī)師審核確認(rèn)可用后投入使用。專用記錄工具：設(shè)計(jì)與印制體質(zhì)量管理日記本及體質(zhì)量隨訪記錄本，前者用于患者記錄每日的體質(zhì)量、尿量、血壓測量值，每日的水腫情況及水鹽類攝入情況，每日的利尿劑應(yīng)用情況等；后者用于護(hù)理人員記錄患者的一般信息資料、疾病相關(guān)資料、體質(zhì)量測量值以及水腫情況進(jìn)展等。

1.2.2.2 方案實(shí)施

入院首日，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行病歷查閱，以體質(zhì)量管理問卷[7]為工具開展專項(xiàng)調(diào)查，并結(jié)合患者訪談結(jié)果，獲取患者一般資料和心身現(xiàn)狀資料，評(píng)估其體質(zhì)量管理相關(guān)知信行水平，與經(jīng)管醫(yī)生協(xié)作討論，為患者設(shè)立適宜的目標(biāo)體質(zhì)量值，制定個(gè)性化體質(zhì)量管理宣教計(jì)劃，將體質(zhì)量管理相關(guān)輔助工具發(fā)放給患者，并就使用目的、使用方式進(jìn)行宣講示范。在院期間，通過計(jì)劃性體質(zhì)量管理專項(xiàng)教育逐步提升患者的體質(zhì)量管理意識(shí)及行為水平，按體質(zhì)量管理宣教計(jì)劃開展健康指導(dǎo)。入院第2天教育內(nèi)容：休養(yǎng)，飲食與運(yùn)動(dòng)宣教；第3天宣教內(nèi)容：利尿劑用藥知識(shí)，體質(zhì)量管理日記本使用目的與使用方式；第4天宣教內(nèi)容：體質(zhì)量異常基本處置策略。出院前1 d，將體質(zhì)量管理教育圖冊(cè)、飲食教育卡等發(fā)放給患者，以體質(zhì)量管理問卷就患者與家屬體質(zhì)量管理知識(shí)認(rèn)知度進(jìn)行評(píng)定，以評(píng)定結(jié)果為據(jù)，結(jié)合病情現(xiàn)狀及依從性現(xiàn)狀將患者分為3個(gè)管理層次，分別為平穩(wěn)患者、高?；颊吆椭攸c(diǎn)患者，出院后按分層個(gè)體化隨訪方案開展體質(zhì)量專項(xiàng)延續(xù)管理。平穩(wěn)患者電話隨訪頻次為每2周1次，門診訪視及門診復(fù)查頻次為每3月1次；高?；颊唠娫掚S訪頻次為每周1次，門診隨訪及門診復(fù)查頻次為每月1次；重點(diǎn)患者電話隨訪頻次為每3日1次，門診隨訪及門診復(fù)查頻次為每2周1次。在進(jìn)行隨訪的同時(shí)，微信群全天候接收咨詢信息，由責(zé)任護(hù)士以輪值方式每天下午定時(shí)查看微信群內(nèi)咨詢求助信息并給予解答支持。隨訪內(nèi)容：體質(zhì)量管理現(xiàn)狀，體質(zhì)量管理日記相關(guān)數(shù)據(jù)(體質(zhì)量與血壓，尿蛋白定量與尿量，體質(zhì)量每周自測次數(shù)，水腫現(xiàn)狀，活動(dòng)后氣促、胸悶以及夜間無法平臥等相關(guān)癥狀)，及時(shí)捕捉體質(zhì)量管理偏差認(rèn)知與行為，提供補(bǔ)充式針對(duì)式強(qiáng)化再宣教，并在體質(zhì)量管理隨訪記錄本上詳細(xì)登記。高危患者與重點(diǎn)患者的體質(zhì)量管理問題得到糾正、體質(zhì)量管理有效后可動(dòng)態(tài)化轉(zhuǎn)入平穩(wěn)患者管理層次。

1.3 評(píng)價(jià)方法

干預(yù)前與出院6個(gè)月時(shí)，以體質(zhì)量管理問卷為工具對(duì)患者進(jìn)行體質(zhì)量管理能力的評(píng)定，并評(píng)價(jià)患者體質(zhì)量監(jiān)測依從性。觀察患者出院6個(gè)月內(nèi)非計(jì)劃再入院情況，收集患者出院后6個(gè)月時(shí)血清白蛋白與24 h尿蛋白定量檢測值。

1.3.1體質(zhì)量管理量表

該量表包括4個(gè)體質(zhì)量管理相關(guān)評(píng)定維度，有16個(gè)條目，每條目以0～2分/0～3分賦分，總分范疇在0～42分，分值越高提示患者體質(zhì)量管理能力越強(qiáng)，該量表內(nèi)容效度與重測信度分別為0.843和0.833。

1.3.2體質(zhì)量監(jiān)測依從性

每周晨起執(zhí)行體質(zhì)量監(jiān)測行為≥3 d者為依從性佳，偶有1～2周體質(zhì)量監(jiān)測<3 d者為依從性可，>2周體質(zhì)量監(jiān)測行為<3 d者為依從性差。查看患者出院后6個(gè)月體質(zhì)量監(jiān)測記錄情況，以依從性等級(jí)最低1次記錄作為患者最終數(shù)據(jù)。

1.3.3非計(jì)劃再入院率

查看患者入院記錄情況，以記錄中只要出現(xiàn)1次非計(jì)劃再入院設(shè)為該患者發(fā)生非計(jì)劃再入院。非計(jì)劃再入院率=非計(jì)劃再入院例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后體質(zhì)量管理能力評(píng)分和體質(zhì)量監(jiān)測依從率的比較

觀察組患者干預(yù)后體質(zhì)量管理能力評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。觀察組患者干預(yù)后體質(zhì)量監(jiān)測依從佳的例數(shù)高于對(duì)照組(P<0.01)，見表2。

表1 兩組患者干預(yù)前后體質(zhì)量管理能力評(píng)分的比較

表2 兩組患者體質(zhì)量監(jiān)測依從率的比較 例(%)

2.2 兩組患者出院后6個(gè)月內(nèi)非計(jì)劃再入院率的比較

觀察組患者出院后6個(gè)月內(nèi)非計(jì)劃再入院率低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者出院后6個(gè)月內(nèi)非計(jì)劃再入院率的比較

2.3 兩組患者干預(yù)后血清白蛋白和24 h尿蛋白定量檢測值的比較

觀察組患者干預(yù)后血清白蛋白高于對(duì)照組、24 h尿蛋白定量檢測值低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)后血清白蛋白和24 h尿蛋白定量檢測值的比較

3 討論

3.1 專案聚焦式體質(zhì)量管理可提升腎病綜合征水腫患者體質(zhì)量管理能力與體質(zhì)量監(jiān)測依從率

腎病綜合征水腫患者收治量在近年來呈現(xiàn)日趨走高的態(tài)勢[8]，而腎病綜合征水腫作為慢病，其控制效果與慢病者本人的疾控自我管理水準(zhǔn)高低密切相關(guān)，提高該類水腫患者自我管理水準(zhǔn)勢在必行[9-10]。體質(zhì)量管理系一類簡式自我管理項(xiàng)目，側(cè)重于通過提高患者體質(zhì)量監(jiān)測與控制、異常體質(zhì)量波動(dòng)處置等方面的自我管理能力來推動(dòng)原發(fā)病或并發(fā)疾病控制效果。本研究對(duì)腎病綜合征水腫患者施以專案聚焦式體質(zhì)量管理干預(yù)，以醫(yī)護(hù)討論方式合理確認(rèn)患者個(gè)體化目標(biāo)體質(zhì)量并告知于患方，為其指明清晰的自我管理方向與目標(biāo)，以專案管理資源理順管理渠道及專用輔助工具提高患者體質(zhì)量管理精準(zhǔn)性，以專用宣教資料強(qiáng)化患者體質(zhì)量專項(xiàng)管理教育，以專用記錄工具提高患者體質(zhì)量自我管理自檢與他檢的力度及有效性，以分層個(gè)體化院外延續(xù)隨訪早期捕捉患者體質(zhì)量管理問題并提供適時(shí)有效解決支持，最終成功提升了腎病綜合征水腫患者體質(zhì)量管理能力與體質(zhì)量監(jiān)測依從率。研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后體質(zhì)量管理能力評(píng)分和體質(zhì)量監(jiān)測依從率高于對(duì)照組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 專案聚焦式體質(zhì)量管理可降低腎病綜合征水腫患者非計(jì)劃性再入院率

研究結(jié)果顯示，觀察組患者出院后6個(gè)月內(nèi)非計(jì)劃再入院率低于對(duì)照組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因，首先，專案聚焦式體質(zhì)量管理提升了患者體質(zhì)量監(jiān)測依從性，進(jìn)而有利于患者及護(hù)理人員高度敏感性地獲取水腫消長信息，及時(shí)捕捉病情變異征兆獲得對(duì)癥處置疾病先機(jī)；其次，專案聚焦式體質(zhì)量管理將科學(xué)飲食、積極水鹽控制、合理休養(yǎng)運(yùn)動(dòng)等納入體質(zhì)量管理項(xiàng)目范疇，協(xié)助患者較好地維持體質(zhì)量相對(duì)穩(wěn)定態(tài)勢，遏制水腫增漲進(jìn)展，具備較好的病情穩(wěn)定效應(yīng)；最后，專案聚焦式體質(zhì)量管理重視對(duì)患方體質(zhì)量自我管理行為能力的培育與提升，使患者有能力對(duì)體質(zhì)量異常波動(dòng)做出合理正確應(yīng)對(duì)，從而降低疾控不力所致的再入院風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 專案聚焦式體質(zhì)量管理可改善腎病綜合征水腫患者相關(guān)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測指標(biāo)

研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后血清白蛋白高于對(duì)照組、24 h尿蛋白定量檢測值低于對(duì)照組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析可能原因，主要是由于專案聚焦式體質(zhì)量管理向腎病綜合征水腫患者提供了更具科學(xué)實(shí)用性的體質(zhì)量管理支持，在提高體質(zhì)量管理教育強(qiáng)度與深度的同時(shí)兼顧科普化與通俗化，選擇與應(yīng)用了大量強(qiáng)力有效的體質(zhì)量管理護(hù)理工具，教會(huì)患者如何應(yīng)用體質(zhì)量管理輔助工具與體質(zhì)量管理記錄工具，并高度落實(shí)，有利于患者執(zhí)行正確有效的體質(zhì)量管理，使患者逐步進(jìn)入了合理飲食、科學(xué)限鹽控水以及規(guī)律體質(zhì)量監(jiān)測等潛移默化式健康生活常態(tài)，減輕自身腎臟負(fù)荷，獲得良好疾控結(jié)局。