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    間歇置管對腦卒中吞咽障礙患者血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的影響研究

    2020-02-05 06:18:40樓巍敏吳愛萍章小艷
    護(hù)理與康復(fù) 2020年1期
    關(guān)鍵詞:置管間歇營養(yǎng)液

    樓巍敏,吳愛萍,邢 歡,章小艷

    浙江醫(yī)院,浙江杭州 310030

    吞咽障礙(dysphagia,deglutition disorders,swallowing disorders)是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損,不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程。臨床上常見于腦卒中患者,有文獻(xiàn)報道腦卒中患者吞咽障礙的發(fā)生率為22%~65%[1]。吞咽障礙引起患者營養(yǎng)攝取困難[2],常伴有誤吸、肺炎(包括吸入性肺炎和反流性肺炎)、脫水、電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)不良等癥狀,導(dǎo)致不良預(yù)后和病死率的增加。為此,對腦卒中后吞咽障礙患者多采用留置鼻飼管以解決患者營養(yǎng)攝入的問題,但是長期留置也會帶來諸如壓迫性潰瘍、出血、胃食管反流等問題。間歇置管是一種新型營養(yǎng)方法,既在患者進(jìn)食前將專用導(dǎo)管經(jīng)口腔或經(jīng)鼻插入食管或胃內(nèi),經(jīng)導(dǎo)管將營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食、水與藥物注入胃內(nèi),注入完畢隨即拔管的營養(yǎng)供給法[3]。2016年5月至2017年5月,浙江醫(yī)院康復(fù)科對16例腦卒中后吞咽障礙患者采用間歇置管法行營養(yǎng)支持,并與長期留置鼻飼管法進(jìn)行對照研究,現(xiàn)報告如下。

    1 對象與方法

    1.1 對象

    本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):醫(yī)院康復(fù)科住院的腦卒中后吞咽障礙患者,符合全國第4屆腦血管病會議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],并經(jīng)顱腦CT或MRI確診;洼田飲水試驗[5]評定≥4級,年齡≤80周歲,本次發(fā)病后需留置鼻飼管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持,持續(xù)時間根據(jù)病情判斷,預(yù)計>4周;患者無嚴(yán)重認(rèn)知障礙,意識清楚且能配合治療;患者監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):病情危重、生命體征不平穩(wěn)者;氣道保護(hù)反射消失,食管梗阻、食管癌等消化道占位病變,或有消化道出血風(fēng)險、呼吸道嚴(yán)重疾病的患者。脫落標(biāo)準(zhǔn):患者或家屬反悔不愿繼續(xù)參加研究者,入組后發(fā)生嚴(yán)重軀體疾病者,違反本研究的其他原因如出院、轉(zhuǎn)診等。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)患者32例,按隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組,各16例,干預(yù)過程未發(fā)生脫落病例。兩組患者一般資料比較見表1。

    表1 兩組患者一般資料比較

    表1(續(xù))

    1.2 治療方法

    患者接受常規(guī)基礎(chǔ)疾病的藥物治療及針對吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練和物理治療,如冷刺激、神經(jīng)肌肉電刺激等,同時給予留置胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)液的食物種類由營養(yǎng)師根據(jù)患者的實際需求合理搭配,護(hù)理人員做好管道的維護(hù),同時進(jìn)行注食量、速度、溫度等掌控和指導(dǎo)[4,6]。

    1.2.1對照組

    采用長期留置鼻飼管的方法給予腸內(nèi)營養(yǎng)。即鼻飼管留置后,每天通過鼻飼管給予5~6次腸內(nèi)營養(yǎng)液,每次鼻飼間隔3 h,每天腸內(nèi)營養(yǎng)液總量為1 000~1 500 ml。持續(xù)干預(yù)至患者病情穩(wěn)定、醫(yī)囑拔除鼻飼管為止。

    1.2.2觀察組

    采用經(jīng)口間歇置管給予腸內(nèi)營養(yǎng)。第1次行間歇置管前由醫(yī)生進(jìn)行食管造影以評估吞咽功能及消化道情況,必要時在吞咽視頻造影下進(jìn)行試置管觀察,以保證床邊置管過程的安全、有效。每次行間歇置管前,護(hù)理人員充分評估患者生命體征、咽反射及咽肌麻痹、氣道保護(hù)情況、張口幅度及心理狀態(tài)。進(jìn)食前將專用導(dǎo)管經(jīng)口腔插入食管或胃,注食后即拔除專用導(dǎo)管,每天腸內(nèi)營養(yǎng)液總量為1 000~1 500 ml,間歇置管次數(shù)根據(jù)患者病情及實驗室檢驗結(jié)果確定,管飼間隔時間3~6 h。持續(xù)干預(yù)至患者病情穩(wěn)定、醫(yī)囑停止間歇置管給予腸內(nèi)營養(yǎng)為止。

    1.3 評價方法

    收集兩組患者干預(yù)前及干預(yù)2周、干預(yù)4周后血清白蛋白(ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、前白蛋白(PA)等血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)數(shù)據(jù)。上述指標(biāo)均通過靜脈采集血液標(biāo)本,并要求患者空腹;實驗室檢查使用Beckman Coulter AU5800全自動生化分析儀,采用溴甲酚綠法檢測ALB、免疫比濁法檢測TRF和PA。ALB正常值參考范圍為35~52 g/L,TRF正常值參考范圍為2.0~3.6 g/L,PA正常值參考范圍為200~400 mg/L。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者干預(yù)前后血清ALB水平比較

    見表2。觀察組ALB值隨著干預(yù)時間延長呈現(xiàn)上升趨勢。

    表2 兩組患者干預(yù)前后ALB水平比較 g/L

    2.2 兩組患者干預(yù)前后血清TRF水平比較

    見表3。觀察組TRF值隨著干預(yù)時間延長呈現(xiàn)上升趨勢。

    表3 兩組患者干預(yù)前后TRF水平比較 g/L

    2.3 兩組患者干預(yù)前后血清PA水平比較

    見表4。觀察組PA值隨著干預(yù)時間延長呈現(xiàn)上升趨勢。

    表4 兩組患者干預(yù)前后PA水平比較 mg/L

    3 討論

    3.1 間歇置管行腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)能改善腦卒中后吞咽障礙患者營養(yǎng)狀況

    腦卒中后吞咽障礙患者在嚴(yán)重應(yīng)激下容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、免疫力下降、營養(yǎng)不良等癥狀,從而導(dǎo)致并發(fā)多重感染,嚴(yán)重影響患者預(yù)后[7]。長期留置鼻飼可導(dǎo)致患者消化道環(huán)境改變,造成食管下段括約肌相對關(guān)閉不全,從而使參與吞咽的組織廢用,患者吞咽功能減退明顯,引發(fā)感染、反流現(xiàn)象[8],患者的康復(fù)訓(xùn)練效率和營養(yǎng)吸收均處在較緩慢的狀態(tài),因此營養(yǎng)指標(biāo)的改善尚需較長過程。中國吞咽障礙評估與治療專家共識指出,間歇置管讓消化道維持正常的生理功能,減少呃逆及反流性等疾病,減輕了重病感,不影響患者的吞咽訓(xùn)練及日?;顒?,能促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù),手法簡單、安全[6]。張秀淋等[9-10]有關(guān)間歇置管對腦卒中后吞咽障礙患者影響的研究發(fā)現(xiàn),間歇置管能夠顯著改善患者體質(zhì)量指數(shù)、肱三頭肌皮皺厚度、血紅蛋白及ALB等營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)。為此,本研究針對腦卒中后吞咽障礙患者采用間歇置管方式行腸內(nèi)營養(yǎng)支持,根據(jù)患者情況給予腸內(nèi)營養(yǎng)液,以保證患者營養(yǎng)足夠和合適;每次行間歇置管前,評估患者情況,要求患者意識清楚、認(rèn)知理解能力正常等,以保證患者能配合并適應(yīng)間歇置管;實施間歇置管后,每周根據(jù)患者情況,在保證營養(yǎng)需要基礎(chǔ)上,調(diào)整每天間歇置管次數(shù)及腸內(nèi)營養(yǎng)次數(shù),以促進(jìn)間歇置管持續(xù)開展,從而保證營養(yǎng)有效攝入。本研究顯示,觀察組ALB、TRF、PA等血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)數(shù)據(jù)隨著干預(yù)時間延長呈上升趨勢,與對照組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。說明經(jīng)口間歇置管行腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)能改善腦卒中后吞咽障礙患者營養(yǎng)狀況。

    3.2 本研究不足

    雖然本研究結(jié)果顯示間歇置管可改善腦卒中后吞咽障礙患者的血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo),但由于本研究中患者樣本量較少,需要未來增加樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。此外,代謝性疾病可能對營養(yǎng)狀態(tài)具有潛在影響,一定程度上造成混雜,有待后期進(jìn)一步深入隨訪及在新的研究設(shè)計中進(jìn)行校正。

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