經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折近期療效分析

胡綠洲 潘立群 周建雙

跟骨骨折為臨床最常見跗骨骨折類型，好發(fā)于中年男性，多由于高處墜落、重物打擊、車禍等高能量暴力所致，因跟骨骨折可對跟距關(guān)節(jié)造成嚴(yán)重破壞，導(dǎo)致跟距關(guān)節(jié)粘連及僵硬，易產(chǎn)生骨刺與跟骨皮瓣感染、跟骨畸形愈合等并發(fā)癥，具有較高致殘率［1］。內(nèi)固定術(shù)為治療該病的重要方法，采取外側(cè)“L”形切口鋼板內(nèi)固定術(shù)治療切口暴露較充分，可在直視下準(zhǔn)確復(fù)位關(guān)節(jié)面，內(nèi)固定較牢固，但因其術(shù)中需對軟組織進行廣泛剝離，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后切口感染、距下關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于患者預(yù)后［2］。隨近年來微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展、微創(chuàng)理念不斷普及，經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定術(shù)被逐步引入跟骨骨折疾病治療中，顯示出創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢［3］。但亦有研究指出，采用其治療復(fù)雜型跟骨骨折的效果欠佳［4］。本文探討跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的近期療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年11月至2016年11月本院接受內(nèi)固定手術(shù)治療的94例跟骨骨折患者臨床資料，其中男65例，女29例；年齡18~62歲，平均年齡（42.23±6.14）歲。受傷至手術(shù)時間3~7d，平均（4.35±1.13）d。骨折Sanders分型：Ⅱ型19例、Ⅲ型56例、Ⅳ型19例。骨折原因：重物打擊20例、車禍32例、高處墜落42例，將經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定術(shù)治療的48例患者作為觀察組，接受外側(cè)“L”形切口鋼板內(nèi)固定術(shù)治療46例患者為對照組。兩組性別、受傷至手術(shù)時間、年齡、骨折Sanders分型、骨折原因等資料均衡可比（P>0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較（±s）

表1 兩組臨床資料比較（±s）

組別 性別（男/女）受傷至手術(shù)時間（d）年齡（歲）骨折Sanders分型（n） 骨折原因（n）Ⅳ型 Ⅲ型 Ⅱ型 重物打擊 車禍 高處墜落觀察組（n=48） 34/14 4.31±1.02 42.47±6.02 10 27 11 9 17 22對照組（n=46） 31/15 4.40±0.96 41.98±5.74 9 29 8 11 15 20 t/Z/χ2值 0.131 0.440 0.404 0.285 0.395 P值 0.718 0.661 0.688 0.776 0.693

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查證實為跟骨骨折；存在明確外傷史；新鮮閉合性單側(cè)骨折患者；年齡≥18歲；骨折Sanders分型為Ⅱ~Ⅳ型；可配合完成隨訪。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他類型骨折；糖尿病、代謝性疾病、精神系統(tǒng)疾??；甲狀旁腺功能亢進、先天性成骨不全、骨腫瘤等可誘發(fā)病理性骨折疾病；靜脈曲張造成的踝穴部血管、神經(jīng)病變；既往有小腿、足跟部手術(shù)史者。

1.3 方法（1）術(shù)前準(zhǔn)備：入院后均采用消腫止痛藥、抬高患肢、冰敷等常規(guī)治療，在腫脹消退后再施行手術(shù)。協(xié)助患者選取仰臥位，硬膜外麻醉，常規(guī)消毒；于大腿中上段栓扎氣囊止血帶，壓力設(shè)定為400mmHg。（2）觀察組：采取經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定術(shù)治療：做長5cm左右跗骨竇切口（由跟骨前突至后關(guān)節(jié)面頂部），處于腓骨下方，同足底平行；進行銳性分離，充分暴露骨折端，恢復(fù)跟骨高度，并糾正跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻畸形，以空心釘固定跟骨結(jié)節(jié)與載距突骨塊；而后復(fù)位移位后關(guān)節(jié)面，于復(fù)位滿意后以克氏針對載距突骨折塊進行臨時固定；手法擠壓復(fù)位膨出外側(cè)壁，復(fù)位滿意后施行固定；以生理鹽水清洗傷口，置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。（3）對照組：采取外側(cè)“L”形切口鋼板內(nèi)固定術(shù)治療：沿外踝上方4cm，跟骨外側(cè)做一“L”形切口，直至第五跖骨基底部，且深至跟骨，向上掀起骨面外側(cè)軟組織，緊貼骨外側(cè)壁對骨膜進行剝離；在距骨外側(cè)突、骰骨、外踝分別插3根直徑4mm左右克氏針；對切口皮瓣進行牽拉以充分暴露骨折端，了解關(guān)節(jié)面塌陷及骨折移位方向等情況，撬起下陷關(guān)節(jié)面；而后擠壓跟骨，復(fù)位距下關(guān)節(jié)與后關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨長寬高與Bohler角，骨缺損位置以自體骨進行移植；X線確認(rèn)復(fù)位效果，滿意后，以鈦板對跟骨頭部、跟底結(jié)節(jié)、載距與突部進行固定，以生理鹽水清洗傷口，置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。（4）術(shù)后處理：術(shù)后去枕平臥6h左右，患肢抬高30°，換藥1次/2d，常規(guī)應(yīng)用抗生素，依據(jù)患者恢復(fù)情況施行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后2周可適度進行下床活動，術(shù)后8~12周可依據(jù)骨折愈合情況施行負(fù)重訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)（1）兩組手術(shù)情況（住院時間、手術(shù)用時、術(shù)中出血量）、術(shù)后骨折愈合時間。（2）兩組術(shù)前、術(shù)后即刻Gissane角、Bohler角。（3）兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（切口感染、跟腓撞擊癥、距下關(guān)節(jié)炎、疼痛等）。（4）兩組術(shù)后1年足踝功能恢復(fù)優(yōu)良率，應(yīng)用Maryland足踝部評分標(biāo)準(zhǔn)進行評價，總分100分，差：評分<50分，關(guān)節(jié)僵直，骨缺損，術(shù)后產(chǎn)生感染；可：評分50~74分，跟骨畸形，足底存在骨贅、足墊并且損傷較嚴(yán)重，輕微跛行，有明顯行走痛；良：評分75~89分，行走基本正常，存在輕微行走痛，恢復(fù)正常工作；優(yōu)：評分90~100分，行走正常，無疼痛感，恢復(fù)正常工作，將良與優(yōu)計入總優(yōu)良率。（5）術(shù)前、術(shù)后1年日常生活能力，以日常生活活動能力量表（BI）進行評價，總分100分，分值越低日常生活能力越差；術(shù)前、術(shù)后1年生活質(zhì)量，以健康調(diào)查簡表（SF-36）進行評定，總分100分，分值越低生活質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料（±s）表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較用χ2檢驗；等級資料行秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況、術(shù)后骨折愈合時間比較見表2。

表2 兩組手術(shù)情況、術(shù)后骨折愈合時間比較（±s）

表2 兩組手術(shù)情況、術(shù)后骨折愈合時間比較（±s）

組別 住院時間（d） 手術(shù)用時（min） 術(shù)中出血量（ml）骨折愈合時間（周）觀察組（n=48） 5.92±0.94 79.63±18.47 42.05±16.73 12.36±1.81對照組（n=46） 8.16±1.28 98.42±20.68 61.36±22.28 12.14±2.03 t值 9.699 4.651 4.765 0.555 P值 0.000 0.000 0.000 0.580

2.2 兩組患者Gissane角、Bohler角比較見表3。

表3 兩組患者Gissane角、Bohler角比較［°（±s）］

表3 兩組患者Gissane角、Bohler角比較［°（±s）］

組別 Gissane角 t值 P值 Bohler角 t值 P值術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)前 術(shù)后即刻觀察組（n=48）98.48±5.26131.74±5.5130.2500.0006.81±2.2530.53±3.4839.6560.000對照組（n=46）97.67±4.95130.92±4.6633.1720.0006.62±2.3929.97±3.8135.2120.000 t值 0.768 0.777 0.397 0.745 P值 0.444 0.439 0.692 0.458

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

2.4 兩組患者足踝功能恢復(fù)優(yōu)良率比較術(shù)后1年觀察組足踝功能恢復(fù)優(yōu)良率91.67%高于對照組73.91%（P<0.05），見表5。

表5 兩組患者足踝功能恢復(fù)優(yōu)良率比較［n（%）］

2.5 兩組患者BI與SF-36分值比較見表6。

表6 兩組患者BI與SF-36分值比較［分，（±s）］

表6 兩組患者BI與SF-36分值比較［分，（±s）］

組別 BI評分 t值 P值 SF-36評分 t值 P值術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后1年觀察組（n=48） 36.08±5.42 78.29±9.35 27.059 0.000 42.71±5.82 79.53±10.20 21.722 0.000對照組（n=46） 36.72±5.69 69.34±8.02 22.499 0.000 43.34±6.01 70.26±8.93 16.962 0.000 t值 0.559 4.972 0.516 4.680 P值 0.578 0.000 0.607 0.000

3 討論

跟骨骨折為骨科常見疾患，患者臨床表現(xiàn)為足跟劇烈疼痛、瘀斑與腫脹明顯、無法站立及行走、跟骨壓痛等。手術(shù)為治療跟骨骨折的重要方法，主要治療目的為恢復(fù)跟骨正常解剖結(jié)構(gòu)，即恢復(fù)Gissane角、Bohler角與跟骨長寬高。采取外側(cè)“L”形切口鋼板內(nèi)固定術(shù)治療優(yōu)點為：（1）腓腸神經(jīng)與腓骨肌腱包裹于整個背側(cè)皮瓣中，可一定程度保護軟組織血供，降低腓腸神經(jīng)損傷幾率；（2）骨折線暴露較清晰，有助于評價骨折復(fù)位情況，保證跟骨長寬高及冠狀面的復(fù)位；（3）暴露較廣泛，可提供充足空間安置鋼板螺釘，進而達到堅強固定目的［5-6］。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用該術(shù)式治療，創(chuàng)面剝離廣泛，創(chuàng)傷較重，術(shù)后易產(chǎn)生切口感染、距下關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，且植入鋼板易和距下關(guān)節(jié)面產(chǎn)生撞擊，造成術(shù)后疼痛。此外，部分患者后期會產(chǎn)生嚴(yán)重創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，需再次采取距下關(guān)節(jié)融合術(shù)治療，易增加其身心及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［7］。

近年來，醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定術(shù)逐漸被應(yīng)用到跟骨骨折治療中，徐浩等［8］研究認(rèn)為，采用該術(shù)式治療跟骨骨折可顯著降低術(shù)中出血量、縮短術(shù)后住院時間、促進患者恢復(fù)，且術(shù)后1年Maryfand評分優(yōu)良率達90.67%。本資料結(jié)果顯示，兩組術(shù)后骨折愈合時間、Gissane角、Bohler角相比，雖較為接近，但觀察組手術(shù)用時、住院時間短于對照組，術(shù)中出血量低于對照組，術(shù)后1年足踝功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組，與上述研究基本一致。表明采取經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定術(shù)治療可顯著減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進足踝功能恢復(fù)，加速患者康復(fù)進程。分析其原因：經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定術(shù)屬一種微創(chuàng)術(shù)式，切口小，無需對軟組織進行廣泛剝離，且操作較便捷，手術(shù)用時少，有助于降低術(shù)中出血量，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，縮短患者住院時間，同時空心釘抗屈折、加壓性能較優(yōu)越，有助于減少關(guān)節(jié)面塌陷、骨折再移位發(fā)生情況，為患者盡早施行關(guān)節(jié)功能鍛煉提供保障，促進其足踝功能恢復(fù)［9-10］。

本資料結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。表明采用經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定術(shù)治療可顯著減少并發(fā)癥發(fā)生。與外側(cè)“L”形切口鋼板內(nèi)固定術(shù)比較，采用該術(shù)式治療可減少骨膜剝離及軟組織損傷，對血運影響小，有助于加速切口愈合，降低切口感染、距下關(guān)節(jié)炎發(fā)生幾率；且能避免鋼板和距下關(guān)節(jié)面產(chǎn)生撞擊，減少術(shù)后疼痛發(fā)生情況［11］。本資料結(jié)果中，術(shù)后1年觀察組BI與SF-36分值高于對照組。提示采用該術(shù)式治療可提高患者日常生活能力及生活質(zhì)量。但在采用該術(shù)式治療時需注意下列事項：術(shù)前完善各項檢查，明確手術(shù)適應(yīng)證，以降低手術(shù)風(fēng)險，提升手術(shù)成功率；術(shù)中除應(yīng)恢復(fù)Gissane角、Bohler角外，還需注意恢復(fù)跟骨長寬高，同時注意擠壓外側(cè)壁時的深度、力度，防止遺留外側(cè)壁畸形，造成腓骨長肌腱卡壓，影響患者生活質(zhì)量。