從薛生白 “主客渾受”思考新型冠狀病毒肺炎重癥的治療

王禹增 楊文霞 申鵬 王浩 徐寶庭

【摘?要】?“主客渾受”首見于清代著名溫病學家薛生白《濕熱病篇》第 34條，斯“主客渾受”之“主”指人體營血，“客”指病邪?！爸骺蜏喪堋奔粗妇貌◇w虛，濕熱之邪久留與人身營血相混而形成脈絡凝瘀的一種病理狀態(tài)，簡而言之，即是血瘀。此與文獻報道中某些新冠肺炎的重癥階段有相似之處，治療當活血通絡，“破滯破瘀”，可使“斯絡脈通而邪得解矣”。

【關鍵詞】?新冠肺炎;COVID-19;血瘀;薛生白;主客渾受;破滯破瘀

【中圖分類號】R254.3?【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2020）24-0005-02

Abstract：“Zhu Ke Hun Shou”was first reported in article 34 of “damp and heat disease”by Xue Shengbai， a famous febrile disease scholar in the Qing Dynasty. “Zhu” of “Zhu Ke Hun Shou” refers to human body blood， while “Ke” refers to pathogenic factors. “Zhu Ke Hun Shou” is to point to a kind of pathological state that long illness body is empty， damp and hot pathogenic factors long stay mix with person camp blood and form vein coagulation stasis， in short， it is blood stasis. This is similar to the severe stage of some new coronary pneumonia reported in the literature. The treatment method should be invigorating blood circulation and clearing collaterals， can also be called “Po Zhi Po Yu” ， This allows “smooth blood vessels and release of pathogenic factors”.

Keywords：Novel Coronavirus Pneumonia;COVID-19;Blood Stasis;Xue Shengbai;Zhu Ke Hun Shou;Po Zhi Po Yu

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多例新型冠狀病毒（2019-nCoV）肺炎（以下簡稱：新冠肺炎）患者，隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。該病人群普遍易感，潛伏期1～14d，多為3～7d。以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。臨床分為輕型、普通型、重型和危重型。到目前為止，尚無針對該病的有效藥物。

該病屬于中醫(yī)疫病范疇[1]，中藥在新冠肺炎輕型和普通型的治療中取得了較好的療效。文章擬淺析薛生白《濕熱病篇》中某些溫病重癥階段之主客渾受的病機和治法，為新冠肺炎重癥的治療提供可借鑒思路。

1?主客渾受的病機和治法

1.1?主客渾受的病機?“主客渾受”首見于清代著名溫病學家薛生白《濕熱病篇》第 34條，原文曰： “濕熱證，七八日，口不渴，聲不出，與飲食亦不卻，默默不語，神識昏迷，進辛開涼泄，芳香逐穢，俱不效，此邪入厥陰，主客渾受。宜仿吳又可三甲散，醉地鱉蟲、醋炒鱉甲、土炒穿山甲、生僵蠶、柴胡、桃仁泥等味”。

此為濕熱病久不解，邪入厥陰，氣鈍血滯，絡脈瘀阻而致神昏的一種變證。薛式自注認為邪入厥陰，絡脈瘀阻，使一陽不能萌動，生氣有降無升，心主阻遏，靈氣不通，所以神不清而昏迷默默也。

斯“主客渾受”之“主”指人體營血，“客”指病邪。“主客渾受”即指久病體虛，濕熱之邪久留與人身營血相混而形成脈絡凝瘀的一種病理狀態(tài)[2]，簡而言之，即是血瘀。

1.2?主客渾受的治法?主客渾受何以治之？薛式在自注中指明治療當活血通絡，“破滯破瘀”，唯此方使“斯絡脈通而邪得解矣”。至于用方，可仿吳又可三甲散治之。對于此方許益齋校釋最為全面： “鱉甲入厥陰，用柴胡引之，俾陰中之邪盡達于表;蟲入血，用桃仁引，俾血分之邪盡泄于下;山甲入絡，用僵蠶引之俾絡中之邪亦經風化而散”。諸藥合用，既透陰分之熱，兼達血分之瘀，使?jié)駸狃鲂暗靡耘c人體血脈剝離，正復邪祛，病得自愈[3]。

1.3?主客渾受的臨床意義?濕性粘膩重著，易阻礙氣血運行，故濕熱病后期，常見氣血呆滯、靈機不運[4]，導致 “主客渾受”這樣一種非常復雜、危重的狀態(tài)。此既有濕熱的因素，又有瘀血的成分;既是病情發(fā)展到危重階段的一個結果，又是使病情進一步加重進入到急危重癥階段的病因，其中血瘀是目前最重要的病機。

欲破此結，當化濕清熱、破滯散瘀多管齊下，分而治之方能取效。然一般醫(yī)者多注重清熱祛濕，忽略活血通絡[4]。所以薛式在此重點強調此時最重要的治法是“破滯破瘀”，即活血通絡、破滯散瘀。

至于選方用藥，可仿吳又可三甲散之意，凡能使“濕熱瘀邪得以與人體血脈剝離”之劑、之針法、之灸法、之手法等等，皆可選而用之。

2?新冠肺炎重癥治療的思考

2.1?新冠肺炎重癥存在主客渾受?新冠肺炎病位在肺，“瘀”是基本病機之一[5]。其普通型即現(xiàn)血瘀之象，重型、危重型更見主客渾受之證。本次疫情中多數(shù)輕型患者發(fā)病初起有惡寒，但時間短暫或惡寒不甚，與薛生白《濕熱病篇》中“濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，…”描述相似;漸至普通型具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現(xiàn)。楊華升等[6]對27 例普通型患者動態(tài)拍攝舌象圖 98 幅，通過對拍攝的舌象進行分析發(fā)現(xiàn)，舌暗紅者9例，占33.33%的普通型患者有血瘀征象;當普通型患者發(fā)展成為重癥時，可見肺部的呼吸窘迫、缺氧是其主要問題。重型病例多在1周后出現(xiàn)呼吸困難，甚至進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙，最終導致患者死亡。從中醫(yī)角度看，這類患者邪毒不僅傷及氣分，更傷及營血而成瘀，甚至逆?zhèn)餍陌?，出現(xiàn)神志改變[7]，與薛生白在《濕熱病篇》 中描述的“主客渾受”狀態(tài)非常相似。新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）也提到部分危重者可見肌鈣蛋白增高，嚴重者D-二聚體升高，整個機體狀態(tài)呈現(xiàn)高凝狀態(tài)?；颊咴诟腥竟跔畈《镜耐瑫r，由于全身炎癥反應與免疫系統(tǒng)的紊亂，心血管系統(tǒng)癥狀和疾病的發(fā)生率明顯提高[8]。

2.2?新冠肺炎重癥的中醫(yī)治療

2.2.1?瘀未成時治未病?“夫上工不治已病治未病”，對于新冠肺炎重型主客渾受狀態(tài)的最佳治療時機，莫過于在主客渾受形成之前。對于年老體胖特別是患有高血壓、心臟病及糖尿病等有血瘀體質征象之人，治療方案應考慮到這些相關問題[8]。首先，處方用藥時不能加重血生化的高凝狀態(tài);其次，即使是普通型新冠肺炎，在應用中醫(yī)治療時，也可稍加活血之藥當歸、桃仁之類提前預防血瘀的形成。

2.2.2?瘀漸成時當化瘀?雜病重脈，溫病重舌。在目前狀態(tài)下，看舌對于新冠肺炎病人更方便、更客觀。在診治過程中，應時時注意舌質的變化，一旦觀察到舌象有化瘀之象，當立即合用活血化瘀之劑，如選用血府逐瘀湯（桃仁10g，紅花9g，當歸10g，生地黃10g，川芎10g，赤芍15g，川牛膝15g，桔梗10g，柴胡6g，枳殼6g，甘草6g）加減水煎成湯劑，或用其他具有活血化瘀功效的中成藥類制劑內服或鼻飼。盡一切可能斬斷截留，避免進入危重狀態(tài)。

2.2.3?瘀已成時當破滯破瘀?此階段的病人可能已經昏迷，或已經行氣管插管等，進入危重狀態(tài)，不方便服用中藥時，可考慮增加鼻飼中藥破滯破瘀之劑，抵當湯（水蛭、虻蟲各6g，桃仁9g，大黃9g）之類可隨證加減，水煎成湯劑參照應用。如情況危急，時間緊迫，也可權宜考慮某些中藥針劑注射液隨證應用，以解燃眉之急。對于兼有氣血陰陽寒熱虛實等不同兼癥的患者，也要隨癥加減。謹察陰陽所在以調之，以平為期。

3?小結

新冠肺炎作為一個新的病種，具有溫疫的基本性質，具備溫病的某些特點。應重視溫病學理論的學習，盡管古代醫(yī)家所論述的疾病與今相比有所不同，但現(xiàn)在臨床所見的新冠肺炎的某個病程階段，也會在古籍中見到類似的證候類型，因而經典仍可以有效地指導臨床。充分吸取這些學說的精華，并用到當前新冠肺炎的診治中，不僅可以提高療效，而且可以進一步充實和豐富溫病學的內容，推動中醫(yī)學理論的發(fā)展[9]。薛生白《濕熱病篇》中的“主客渾受”與在文獻中報道的某些新冠肺炎重癥有相似之處，均存在邪入厥陰，脈絡瘀阻狀態(tài)。針對這些患者，雖然濕邪貫穿疾病的始終，但早期關注邪毒入血、成瘀的問題，可能是治療上的一個關鍵點[7]。未瘀先防，即瘀防變，及早兼加活血通絡，“破滯破瘀”，“斯絡脈通而邪得解矣”，再配合現(xiàn)代醫(yī)學方法等綜合治療，或許對提高新冠肺炎的治療效果有所裨益。

參考文獻

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[9]楊進.關于中醫(yī)藥防治新型冠狀病毒肺炎的幾點思考[J/OL].南京中醫(yī)藥大學學報，2020（2）：149-151.[2020-06-01].https：//doi.org/10.14148/j.issn.1672-0482.2020.0149.

（收稿日期：2020-07-09?編輯：程鵬飛）