關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合除濕通痹合劑治療膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎３０例臨床觀察

王濤 唐曉霞 夏煜博 王欣 羅文 郭英

【摘 要】 目的：觀察關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合除濕通痹合劑治療膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：選取60例痰瘀閉阻型膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，按就診順序隨機(jī)分為對照組和觀察組。對照組采用單純膝關(guān)節(jié)鏡下探查、清理及痛風(fēng)石取出術(shù);觀察組行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，術(shù)后予除濕通痹合劑口服干預(yù)，對比兩組術(shù)后炎性因子變化、并發(fā)癥發(fā)生及功能改善狀況，評估兩組的臨床療效。結(jié)果：治療后，治療組炎性因子與對照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組血尿酸比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合除濕通痹合劑治療痰瘀閉阻型的膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效顯著，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 除濕通痹合劑;膝關(guān)節(jié)鏡;痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;炎癥反應(yīng)

【中圖分類號】R684.3?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2020）21-0092-05

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（Gouty Arthritis）是一類由于嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致血尿酸堆積或排泄障礙而引起尿酸鈣鹽結(jié)晶沉積于膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的一類常見炎性疾病。膝關(guān)節(jié)是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的好發(fā)部位，急性期起病急驟，膝關(guān)節(jié)紅腫，疼痛如刀割，活動(dòng)嚴(yán)重受限;緩解期病程緩慢，反復(fù)發(fā)作，可累及一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)，長此以往廣泛的關(guān)節(jié)損害，造成永久性的功能障礙[1]。20世紀(jì)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的運(yùn)用是臨床骨科的重大進(jìn)展，由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)近年來成為鑒別和診治膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的常用手術(shù)方法之一[2]。痛風(fēng)發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，發(fā)病周期較長，病情反復(fù)無常，治療難度較大，目前臨床主要治療措施仍以對癥治療為主，藥物治療僅僅能夠降低血清中尿酸的含量，不能改變關(guān)節(jié)腔的內(nèi)環(huán)境，有效控制骨質(zhì)破壞，且大多數(shù)的抗炎藥及鎮(zhèn)痛藥均有嚴(yán)重的胃腸道及肝腎損害副作用，停藥后容易出現(xiàn)病情反復(fù)，無法徹底根除病情，因此，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)干預(yù)能夠防止痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的進(jìn)一步發(fā)展。

中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有毒副作用低、療效明顯的優(yōu)勢，能夠調(diào)整機(jī)體失衡的免疫功能，對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有雙重防治療效[3]。課題組前期的基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)[4-6]，除濕通痹合劑可有效抑制大鼠踝關(guān)節(jié)腫脹程度，與生理鹽水組比較，可抑制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎TNF-α和IL-1β的表達(dá)而發(fā)揮抗炎作用，明顯減輕關(guān)節(jié)的病理性損傷，有效抑制關(guān)節(jié)炎的臨床進(jìn)程。另外，除濕通痹合劑對急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎大鼠活動(dòng)障礙有緩解作用，通過抑制NLRP3炎性體的表達(dá)，從而抑制IL-1β相關(guān)的炎性過程，發(fā)揮其抗炎免疫作用。筆者選取60例痰瘀閉阻型的膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，觀察采用膝關(guān)節(jié)鏡下探查、清理和痛風(fēng)石取出術(shù)，配合除濕通痹合劑口服治療的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年6月至2020年7月收治的60例痰瘀閉阻型的膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者60例，年齡49～62歲，平均（55.56±3.25） 歲，左膝發(fā)病15例，右膝25例，雙膝20例，病程0.3～7年，平均（3.21±1.44） 年;按就診順序隨機(jī)分為對照組及觀察組各30例，其中對照組男性7例，女性23例，年齡47～63歲，平均年齡（54.83±7.60）歲，病程2～5年，病程（3.40±1.35）年。觀察組男性5例，女性25例，年齡47～62歲，平均年齡（55.33±6.60）歲，病程2～5年，病程（3.38±1.29）年;經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組在性別、年齡、病程方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2019年意大利風(fēng)濕學(xué)學(xué)會（SIR）發(fā)布的痛風(fēng)診斷和管理指南對“痛風(fēng)”進(jìn)行診斷[7]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2006年由國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]，所有患者均為痰瘀閉阻證型：膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，日久不愈，時(shí)輕時(shí)重，或呈刺痛，固定不移，關(guān)節(jié)腫脹，甚至強(qiáng)直畸形，屈伸不利，皮下結(jié)節(jié)，或皮色紫暗，脈弦或弦澀。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷及中醫(yī)證型患者;②滿足膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥及通過手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估的患者;③ 反復(fù)腫痛的膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的非急性發(fā)作期患者;④ 經(jīng)過保守治療及常規(guī)藥物治療效果不佳或無效患者;⑤年齡在49～62歲的患者;⑥自愿參加并簽署知情同意書的患者。

1.2.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有其他嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病者：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等;②痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎累及肝腎功能損傷患者;③ 嚴(yán)重的晚期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)功能徹底喪失、畸形患者;④ 具有手術(shù)禁忌癥及過敏體質(zhì)患者。

1.2.5 治療方法 對照組：患者行關(guān)節(jié)鏡探查、清理和痛風(fēng)石取出術(shù)，術(shù)中鏡下可見大量豆腐渣樣或白堊狀結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)軟骨表面，部分患者累及半月板及交叉韌帶，膝關(guān)節(jié)滑膜絨毛狀增生伴不同程度充血，術(shù)中清理增生、肥厚的滑膜，使用刨削對伴關(guān)節(jié)卡壓的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行處理，用探勾、刮匙、等離子刀處理附在軟骨、滑膜、半月板及韌帶上的痛風(fēng)石結(jié)晶，術(shù)中注意保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，清理不應(yīng)過于徹底及用力，取滑膜及白堊狀結(jié)晶術(shù)后送檢，清理完成后用5%碳酸氫鈉反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔。術(shù)后予患者0.5 g五水頭孢唑林鈉（國民制藥制劑有限公司國藥準(zhǔn)字H20051244）靜脈注射預(yù)防術(shù)后感染，500mL醋酸鈉林格鈉注射液（湖南康源制藥有限公司 國藥準(zhǔn)字H20100138）術(shù)后補(bǔ)液，每天1次，治療5～7 d，維持水電解質(zhì)平衡，術(shù)口冰敷、患肢抬高等對癥處理，囑患者低嘌呤飲食，合理進(jìn)行功能鍛煉。

觀察組：在對照組基礎(chǔ)上，術(shù)后1 d予患者開始口服除濕通痹合劑，組方： 王不留行15 g，萆薢15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，延胡索12 g，地龍12 g，川芎12 g，桔梗10 g，牛膝12 g。每日1劑，每次150 mL，分3次溫服，連續(xù)服藥2周左右。

1.2.6 觀察指標(biāo) 對比觀察組和對照組術(shù)前及術(shù)后3、7、14d的血尿酸（UA）、超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）、白介素-6（IL-6）和降鈣素原（PCT）水平差異;觀察兩組術(shù)后關(guān)節(jié)腔積液和發(fā)熱的發(fā)生情況;術(shù)后1月隨訪患者，測定其膝關(guān)節(jié)WOMAC評分，此評分量表包含疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能3大方面，共有24個(gè)項(xiàng)目，可以客觀的評價(jià)膝關(guān)節(jié)的基本癥狀和體征[9]，評分越高，說明關(guān)節(jié)功能越差;患者功能評分三圍式問卷表自填自答，指導(dǎo)反映患者的關(guān)節(jié)情況，通過身體功能（17項(xiàng)）、僵硬（2項(xiàng)）、疼痛（5項(xiàng)）進(jìn)行評估[10]。

1.2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均完成試驗(yàn)進(jìn)入結(jié)果分析，無樣本脫落病例。

2.1 兩組炎癥因子對比 術(shù)后對照組、觀察組的超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、血沉（ESR）的數(shù)值隨時(shí)間推移均有所降低，其中觀察組降低明顯，術(shù)后第14 d觀察組的CRP數(shù)值較對照組明顯降低，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后第7、14 d觀察組的IL-6明顯低于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后第14天觀察組ESR明顯低于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1;術(shù)后第3天觀察組PCT陽性（小于0.05 ng/mL為陰性）較對照組稍多，且陽性率高于術(shù)后第7、14 d，兩組數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后第14 d觀察組PCT陽性明顯低于對照組，僅出現(xiàn)1例陽性患者，明顯低于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組血尿酸對比 觀察組與對照組的血清尿酸術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后第3 d觀察組的血清尿酸較對照組稍降低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后第7、14 d觀察組血清尿酸降低明顯，與對照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比 術(shù)后1月觀察組出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液癥狀2例，出現(xiàn)發(fā)熱癥狀1例，對照組出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液癥狀7例，出現(xiàn)發(fā)熱癥狀7例，觀察組出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液及發(fā)熱癥狀的患者少于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.4 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)WOMAC評分比較 術(shù)前觀察組及對照組膝關(guān)節(jié)WOMAC評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1、3月兩組的評分均較術(shù)前降低，觀察組的膝關(guān)節(jié)WOMAC評分較對照組降低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)內(nèi)改變并非單一的痛風(fēng)石形成，常伴有滑膜炎癥的形成，甚至軟骨、肌腱、韌帶也受到侵犯，而常規(guī)的保守藥物治療僅僅能延緩病情的進(jìn)一步發(fā)展，而對于難治性及復(fù)發(fā)性的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎形成的關(guān)節(jié)內(nèi)損害束手無策。膝關(guān)節(jié)鏡是目前手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的常用術(shù)式，不但能夠完成鏡下鑒別診斷，同時(shí)治療療效確切，相較于傳統(tǒng)的切開手術(shù)損傷更小、并發(fā)癥更少、恢復(fù)更快，常用于治療保守治療失敗后的復(fù)發(fā)性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[11]。采用膝關(guān)節(jié)鏡對病變關(guān)節(jié)腔進(jìn)行清理、沖刷、抽吸等操作，可改變關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有效減輕關(guān)節(jié)卡壓癥狀和患者疼痛，降低術(shù)后復(fù)發(fā)、感染風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。

研究證實(shí)，醋酸鈉溶液進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)不會對機(jī)體或者動(dòng)物模型的血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生有害影響[14-15]。醋酸鈉林格液在維持機(jī)體酸堿平衡上顯示出優(yōu)異的緩沖效果，相對于其他液體能夠更快速改善血液的pH值，降低血乳酸水平[16]。人體內(nèi)的大部分細(xì)胞能夠代謝醋酸，而只有肝臟和腎臟能夠代謝乳酸，醋酸鹽在休克低血容量休克的條件下在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成碳酸氫鹽的速度也比乳酸鹽高。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于代謝性疾病，術(shù)后使用醋酸鈉林格注射液，可維持術(shù)后體內(nèi)的電解質(zhì)和血糖水平，有利于維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[17]。

目前西醫(yī)藥物治療尚無特異性方法改變該疾病進(jìn)程，西藥的長時(shí)間口服面臨嚴(yán)重的毒副作用和不同程度的肝腎損害，加之臨床常遇到許多難治性、頑固性的痛風(fēng)患者，常規(guī)治療及共性治療不能取得良好療效。中醫(yī)辨證論治對于臨床治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎更具針對性，辨病與辨證的結(jié)合為現(xiàn)代治療提供了個(gè)性化的治療方案，療效滿意[18]。本研究采用的除濕通痹合劑中君藥為王不留行、萆薢，兩者共奏活血通經(jīng)、利濕去濁、化瘀除濕之效，萆薢可分清別濁，能祛風(fēng)濕、利濕濁。痛風(fēng)之病為濁毒阻滯為患，故用萆薢以降泄?jié)岫?，通利關(guān)節(jié)，不僅能減低血尿酸水平，又可解骨節(jié)腫痛。除此之外，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的發(fā)病時(shí)通常出現(xiàn)關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛，為機(jī)體損傷后氣血、津液溢于脈外所致，因而用茯苓、澤瀉利濕而泄腎濁;延胡索合地龍、川芎，配伍益氣行血藥以治氣虛血瘀，經(jīng)絡(luò)不利，三藥合用為佐;加牛膝以活血通經(jīng)除痹，使通則不痛，配桔梗以利五臟，一升一降，協(xié)調(diào)相因。諸藥合用，泄?jié)峄鲆灾伪?，活血除濕消腫止痛以治標(biāo)，從而達(dá)到良好的治療效果。前期通過小鼠的基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)[19]，除濕通痹合劑治療后反映骨形成的骨代謝指標(biāo)骨堿性磷酸、骨鈣素改變不明顯，反映骨吸收的代謝指標(biāo)抗酒石酸酸性磷酸酶降低，從骨代謝指標(biāo)改變，推測除濕通痹合劑治療可使不平衡的骨吸收和骨形成處于相對的動(dòng)態(tài)平衡，從而起到治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的作用，改善關(guān)節(jié)功能。研究還發(fā)現(xiàn)除濕通痹合劑在減輕急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、表面皮色、發(fā)熱、受累關(guān)節(jié)數(shù)，尤其是關(guān)節(jié)腫脹、功能障礙方面具有良好的作用。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合除濕通痹合劑在治療膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時(shí)有明顯的效果，能夠降低血液中炎癥因子含量，控制術(shù)后血尿酸水平。但本研究存在樣本量過少，數(shù)據(jù)缺乏準(zhǔn)確證據(jù)支持，炎性指標(biāo)及功能隨訪時(shí)間較短等不足之處，有待后續(xù)研究予以完善。

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（收稿日期：2020-07-22 編輯：陶希睿）

基金項(xiàng)目：云南科技計(jì)劃項(xiàng)目-中醫(yī)聯(lián)合專項(xiàng)（2017FF117（-043））。

作者簡介：王濤（1984-），男，漢族，碩士，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)橥诵行躁P(guān)節(jié)病的防治研究。E-mail：183070775@qq.com

通信作者：郭英（1970-），男，漢族，碩士，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)楣桥c關(guān)節(jié)疾病。E-mail：gy1200@126.com