試論“價(jià)值流與持續(xù)改善”之醫(yī)院管理

李江檸

文章主要運(yùn)用“價(jià)值流與持續(xù)改善”精益理念，分析現(xiàn)實(shí)中存在的問題，提出解決問題的方式方法，提升效率、提高質(zhì)量，提升醫(yī)護(hù)人員與患者的滿意度，同時(shí)提升醫(yī)務(wù)管理的系統(tǒng)，以及醫(yī)院管理者的綜合管理能力。

“救死扶傷，造福人民”一直是醫(yī)務(wù)工作者的核心工作理念，“以病患者為中心”提供完善的服務(wù)又是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營的關(guān)健主旨;追求卓越的醫(yī)療服務(wù)，讓患者體驗(yàn)完美的就醫(yī)旅程是每個(gè)醫(yī)療單位的共同理想，而如何達(dá)到這個(gè)理想目標(biāo)又是當(dāng)前每一個(gè)醫(yī)療管理者和醫(yī)務(wù)人員，乃至整個(gè)中國醫(yī)療業(yè)界迫切需要解決的問題。而用價(jià)值流創(chuàng)建患者期待的服務(wù)體驗(yàn)值得探討。

一、醫(yī)改中面臨的問題

醫(yī)藥分家，藥品實(shí)行零差價(jià)，分級診療制度的全面推行，醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建和整合，醫(yī)療集團(tuán)涌現(xiàn)，醫(yī)用耗材也將取消價(jià)差，這些一系列改革，既帶給我們新的機(jī)遇，也面臨新的挑戰(zhàn)。患者擁有越來越多的治療選擇，對于醫(yī)院來說競爭會更激烈，壓力不僅僅在于提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量及安全性，還在于如何按需提供服務(wù)和提高工作效率。

醫(yī)院實(shí)際工作中，都存在這樣或那樣的諸多問題有待改善和解決。比如病人候診時(shí)間長、檢驗(yàn)報(bào)告放射報(bào)告出得晚、出院結(jié)算也排長隊(duì)、各科室之間溝通不暢，缺乏精誠合作等問題。雖然中國衛(wèi)生部頒布了新的等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，將“持續(xù)改善”正式引入了醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營管理體系，并且要求管理者應(yīng)用精益的核心方法---“計(jì)劃-執(zhí)行-督查-總結(jié)、再優(yōu)化”（PDCA）循環(huán)來開展改善工作。但評審過后，又恢復(fù)了原狀，忽視了真真實(shí)實(shí)地對每日工作進(jìn)行改善，讓本是提高效率的改善活動變成了妨礙日常工作的額外勞動。究其緣由，是缺乏一個(gè)核心的協(xié)作團(tuán)隊(duì)，沒有持之以恒的改善;或者是進(jìn)行改善的工作人員并不明確改善的目的，無法準(zhǔn)確地找到運(yùn)用PDCA方法的有效途徑，以致人員消極怠工，工作盲目迷惑，態(tài)度厭惡反感。因此，要改變現(xiàn)狀就必須秉承精益理念，以“以患者為中心”用價(jià)值流與持續(xù)改善開展工作，提高患者滿意度和醫(yī)療服務(wù)水平。

二、價(jià)值流與持續(xù)改善方法應(yīng)用

“價(jià)值流與持續(xù)改善”是基于精益思想，幫助我們解決工作中遇到的問題，提升效率、提高質(zhì)量，提升醫(yī)護(hù)人員與患者的滿意度，同時(shí)提升醫(yī)務(wù)管理的系統(tǒng)，以及醫(yī)院管理者的綜合管理能力。持續(xù)改善工作中的每個(gè)步驟，將幫助大家以團(tuán)隊(duì)的形式去實(shí)施漸進(jìn)性改善，學(xué)習(xí)價(jià)值流程圖分析法以及解決問題的科學(xué)方法，去解決現(xiàn)實(shí)流程中遇到的種種問題，持續(xù)提高醫(yī)療安全以及服務(wù)效率。沒有最完善的成果，只有不斷持續(xù)的改善。要求從患者價(jià)值流的角度，引導(dǎo)所有相關(guān)人員積極地為運(yùn)營改善工作做出貢獻(xiàn)。學(xué)會如何使用PDCA方法來選擇待改善的價(jià)值流;設(shè)定項(xiàng)目范疇;用簡單易懂的形式展示出當(dāng)前流程的運(yùn)營狀態(tài);識別出時(shí)間延誤、重復(fù)工作、溝通阻礙等有待改善的要點(diǎn);設(shè)計(jì)出未來的運(yùn)營狀態(tài)，幫助解釋改善工作的目標(biāo)及意義，并使用精益醫(yī)療的相關(guān)工具，消除浪費(fèi)，提升價(jià)值流效率;如何管理并培養(yǎng)各級醫(yī)務(wù)人員和管理者的問題解決能力，從日常工作改善的實(shí)踐開始，逐步營造起“持續(xù)改善”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織文化。

（一）首先基于團(tuán)隊(duì)協(xié)作的問題解決與持續(xù)改善學(xué)習(xí)。

從患者視角出發(fā)，用價(jià)值流方法看待醫(yī)療中存在的問題，識別改善目的，明確改善項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)中各角色及其職責(zé)，定義具體的待解決問題，實(shí)施持續(xù)改善。首先從思想上認(rèn)識改善患者就醫(yī)旅程的必要性，對醫(yī)院來說患者就是“上帝”，只有從患者就醫(yī)旅程的角度看待并解決運(yùn)營中的問題，才能真正減少問題的發(fā)生，或者徹底杜絕問題的產(chǎn)生。一個(gè)完整的患者就醫(yī)旅程會涉及一家醫(yī)院的一條或多條價(jià)值流，每條價(jià)值流都包含了患者按需服務(wù)的所有活動或全部流程。價(jià)值流同時(shí)囊括了增值和非增值的活動。識別、理解并改善醫(yī)院或部門的價(jià)值流，才是完美病患旅程的起點(diǎn)。對于醫(yī)療行業(yè)中致力于有成效改善的團(tuán)隊(duì)而言，要想達(dá)到預(yù)期并且必需的改善效果，就必須針對該問題的以下兩方面達(dá)成一致：一是該問題對于醫(yī)院以及提供的醫(yī)療服務(wù)的重要性;二是解決該問題的一整套方案。必須明確從選擇一個(gè)需要改善的價(jià)值流開始，到確定繪制價(jià)值流程圖的范圍，再到實(shí)施改善工作，都必須由在該價(jià)值流中進(jìn)行實(shí)際工作或?qū)嶋H管理的人來開展實(shí)施。

（二）界定改善項(xiàng)目的范圍。

界定項(xiàng)目范圍是一個(gè)聚焦項(xiàng)目目標(biāo)的過程，最終為了確定項(xiàng)目目標(biāo)。通過形成一個(gè)對問題的描述，達(dá)成共識。建立“精益價(jià)值命題書”，在精益價(jià)值命題書中確認(rèn)項(xiàng)目范圍，項(xiàng)目名稱、精益掛帥人和日期;價(jià)值流負(fù)責(zé)人和項(xiàng)目的參與者;選擇作為項(xiàng)目目標(biāo)的價(jià)值流，建立項(xiàng)目邊界，溝通交流，達(dá)成共識。根據(jù)選定的項(xiàng)目范圍，繪制現(xiàn)狀價(jià)值流程圖?，F(xiàn)狀價(jià)值流程圖反映了價(jià)值流目前是如何運(yùn)作的，針對其建立團(tuán)隊(duì)間的共識，讓相關(guān)人員通力合作，通過尋找價(jià)值流中的浪費(fèi)來識別并解決問題，實(shí)現(xiàn)改善目標(biāo)。收集改善想法，規(guī)劃未來狀態(tài)圖。抓住精益價(jià)值流的特征，學(xué)習(xí)建立未來狀態(tài)圖的準(zhǔn)則。創(chuàng)建期望的未來狀態(tài)，要從顧客患者的角度分析是否滿足了他們的要求，然后設(shè)計(jì)一條精益價(jià)值流，使得每個(gè)流程都完全提供并且只提供下一流程的所需，并在需求出現(xiàn)的時(shí)候剛好滿足它。把所有流程連接起來形成一個(gè)高效的服務(wù)體系，使得價(jià)值最后能以最短的時(shí)間流向顧客患者，保持最高的質(zhì)量水平，并保證只消耗最經(jīng)濟(jì)的人力物力資源。通過消除或合并流程、使一些流程同時(shí)進(jìn)行、增加員工靈活性，以滿足患者需求、重新排序等方法讓價(jià)值流盡可能變成連續(xù)流。建立工作標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化工作工模式，加強(qiáng)工作的穩(wěn)定性，提高質(zhì)量的內(nèi)建機(jī)制。

（三）衡量未來狀態(tài)與計(jì)劃改善工作。

把愿景轉(zhuǎn)化為行動，通過現(xiàn)狀與未來狀態(tài)對比，制定出相應(yīng)衡量指標(biāo)，開始改善試驗(yàn)。建立項(xiàng)目管理機(jī)制，確保按照改善計(jì)劃進(jìn)行試驗(yàn)，隨時(shí)關(guān)注進(jìn)度、監(jiān)控和衡量，保證改善項(xiàng)目步入正軌。通過試驗(yàn)，針對產(chǎn)生的問題查找原因并做出調(diào)整，建立自我反省系統(tǒng)和感知性系統(tǒng)。從項(xiàng)目活動到持之以恒的實(shí)踐，開展項(xiàng)目收尾的審查與回顧，學(xué)習(xí)如何穩(wěn)定流程并且使改善持續(xù)下去，處理繼續(xù)改善中的組織和文化壁壘，抓住下一個(gè)改善機(jī)會并且繼續(xù)解決問題。

三、實(shí)踐應(yīng)用

A醫(yī)院出院結(jié)算流程整合持續(xù)改善

（一）改善背景

患者滿意度是醫(yī)療護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是醫(yī)療護(hù)理工作的重要組成部分。如果出院流程的某個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)耽擱，往往導(dǎo)致患者滿腹牢騷，從而影響整個(gè)住院過程的滿意度。調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)患者出院等候時(shí)間過長，嚴(yán)重影響了患者對醫(yī)院的滿意度，縮短患者出院等候時(shí)間是提高滿意度的重要措施之一。

（二）存在的問題及分析

1.出院工作涉及病房、財(cái)務(wù)、藥房等多部門，需要各部門與之有效配合，原出院流程各部門間工作銜接不緊密，流程繁瑣，致使患者出院等候時(shí)間長、各部門間來回往返跑，直接影響到辦理出院手續(xù)的效率，降低滿意度。

2.專業(yè)的事沒有專業(yè)人做，原出院流程是護(hù)士對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，不夠?qū)I(yè)，也增加了護(hù)士的工作量，更沒有發(fā)揮藥師的專業(yè)作用。

3.缺乏主動服務(wù)意識，臨床科室往往未主動告知患者出院結(jié)賬流程，致使大部分患者反復(fù)奔波詢問，造成患者滿意度降低。

4.指示標(biāo)識不清，造成患者不能準(zhǔn)確找到目的地，耽誤出院時(shí)間。

現(xiàn)行出院流程如下圖：

（三）改善對策

1.整合和優(yōu)化出院流程，使各部門工作銜接更緊密。

2.構(gòu)建一站式出院結(jié)算和帶藥服務(wù)模式。

3.提高醫(yī)護(hù)人主動服務(wù)意識，完善出院結(jié)算指示標(biāo)識。

（四）改善流程實(shí)施

1.改善后的出院總簡易流程

2.病區(qū)部分出院流程

存在多版本的病區(qū)出院流程，缺患者版出院流程

改善后的出院程序（病區(qū)）

改善后的患者版出院流程

3.財(cái)務(wù)部分出院流程

改善前存在問題：①標(biāo)識過于復(fù)雜、患者理解不清，經(jīng)常走錯(cuò)地方;②沒有叫號系統(tǒng)，病人都擠在窗口前，極易造成捅堵，排錯(cuò)隊(duì)現(xiàn)象;③窗口結(jié)算方式過于單一，這個(gè)窗口只能結(jié)現(xiàn)金、那個(gè)只能結(jié)醫(yī)保、不能合一，無法充分發(fā)揮窗口工作人員的工作效率，浪費(fèi)人力。

改善后：實(shí)行一站式服務(wù);統(tǒng)一標(biāo)識提示;設(shè)置叫號系統(tǒng);整合結(jié)算軟件系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)一窗口多種方式結(jié)算;設(shè)置前臺專人咨詢和疏導(dǎo)崗等。從而縮短排隊(duì)時(shí)間，提高工作效率，提高病人滿意度。

4.藥房部分出院流程

改善前，病人辦完出院手續(xù)后回病房等候護(hù)士發(fā)藥，存在以下問題：（1）領(lǐng)藥交接環(huán)節(jié)多，容易出現(xiàn)發(fā)藥差錯(cuò);（2）病人等候時(shí)間長，滿意度降低;（3）藥師缺乏對醫(yī)囑的審核，病人無法獲得專業(yè)的用藥指導(dǎo)。

改善后，病人辦完出院手續(xù)后到中心藥房取藥。將用藥醫(yī)囑審核、藥物發(fā)放、用藥指導(dǎo)及咨詢等服務(wù)環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化整合，由藥師在中心藥房一站式解決。病人辦理完出院結(jié)算手續(xù)后直接到中心藥房領(lǐng)藥并接受藥師的用藥指導(dǎo)，縮短病人等候時(shí)間，拉近了藥師與病人之間的距離，確保了用藥安全，提高了病人滿意度。

（五）改善后成效

1.臨床科室解放了護(hù)士，使其回歸臨床護(hù)理專業(yè)工作，減輕了工作量負(fù)擔(dān)，從而提高工作質(zhì)量和效率，科室床位得到充分利用，并提高周轉(zhuǎn)率。

2.財(cái)務(wù)科實(shí)行一站式出院結(jié)算，提高了收費(fèi)速度和工作效率，財(cái)務(wù)人員得到充分利用。

3.藥學(xué)部經(jīng)過對服務(wù)環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化整合，由藥師在中心藥房一站式發(fā)藥，發(fā)揮藥師專業(yè)作用，提高用藥安全。

4.對于患者及家屬，患者掌握出院流程，縮短辦理出院手續(xù)時(shí)間，得到專業(yè)藥師用藥、服藥指導(dǎo)，提高了滿意度。

改造后的流程與實(shí)際工作更加貼近、更具有實(shí)用性。床位得到充分利用，減少患者及家屬等候時(shí)間，提高工作效率。

（六）總結(jié)，再優(yōu)化

通過以上一系列整合改善流程后，大大縮短了病人的出院辦理時(shí)間，提高了病人對醫(yī)院價(jià)值服務(wù)的滿意度。但也發(fā)現(xiàn)還有不足之處：1.出院流程圖沒有印刷成宣傳小冊子，也沒形成制度上墻宣示;2.辦理出院時(shí)間僅限于五個(gè)工作日中的正常8小時(shí)，給上班一族的病人家屬帶來不便。因此提出如下優(yōu)化策略：

1.統(tǒng)一制定患者版出院流程圖宣傳小冊子。

2.出院流程圖上墻形成制度化。

3.增加周末、節(jié)假日及晚上結(jié)算人員排班，配合臨床，方便病人辦理出院。

總之通過以上循序漸進(jìn)的步驟改善實(shí)踐，相信我們一定有所收獲，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題都將有個(gè)全新的視角和科學(xué)方法，工作效率和服務(wù)質(zhì)量也將有個(gè)質(zhì)的飛躍，以患者價(jià)值流為核心的持續(xù)改善，是醫(yī)院精益管理改革的必經(jīng)之路。（作者單位：南寧市第二人民醫(yī)院）