改善急診科臨床教學(xué)的策略

李仕來(lái)，朱繼金

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，廣西南寧 530021

在醫(yī)學(xué)教育中，急診科（emergency department，ED）是充滿(mǎn)挑戰(zhàn)的教育環(huán)境之一。雖然很多因素（包括時(shí)間限制、隨時(shí)中斷以及收入回報(bào)低等）都能影響急診科的臨床教學(xué)質(zhì)量，但是，在繁重的急診臨床工作之余，臨床教師可以充分利用短暫的教學(xué)機(jī)會(huì)進(jìn)行有效的指導(dǎo)和傳授學(xué)習(xí)者臨床知識(shí)[1]。因此，臨床教師需要不斷學(xué)習(xí)新的教學(xué)方法 （以學(xué)習(xí)者為中心的策略來(lái)傳授學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)）來(lái)提高臨床教學(xué)質(zhì)量。

在急診科從事臨床教學(xué)，要求臨床教師在為患者提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，平衡好時(shí)間為不同年資水平的學(xué)習(xí)者進(jìn)行教學(xué)和傳授經(jīng)驗(yàn)。因此，臨床教育者應(yīng)該清楚臨床教學(xué)、學(xué)習(xí)者需求和臨床環(huán)境之間的差距，并為學(xué)習(xí)者提供反饋[1-2]。而在有限的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行有效培訓(xùn)，需要關(guān)注3 個(gè)方面的內(nèi)容和步驟：學(xué)習(xí)者的需求、快速教學(xué)以及提供反饋[1]。研究表明，一次規(guī)劃好的臨床教學(xué)可以有效地向?qū)W生傳授寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)和技能[1]。

在繁忙的急診就醫(yī)環(huán)境中，把握好可施教的時(shí)機(jī)對(duì)于學(xué)習(xí)者和臨床教育者而言非常重要；因此，在同等可教的時(shí)刻，如果能使用有效的教學(xué)策略，并及時(shí)從學(xué)習(xí)者那里獲得反饋，可以在患者治療和學(xué)生教學(xué)之間取得平衡[2]。急診科是臨床教學(xué)的重要場(chǎng)所，是醫(yī)學(xué)生獲得臨床基本技能和臨床診治思維的重要環(huán)境，因此有必要對(duì)如何改善急診科臨床教學(xué)質(zhì)量的策略做一回顧性分析。

1 方法

該文以檢索國(guó)際認(rèn)可的急診科教學(xué)策略為目標(biāo)，搜索了 ProQuest，PubMed，ISI Web of Science，Science Direct數(shù)據(jù)庫(kù)和Google Scholar 搜索引擎。檢索的關(guān)鍵詞是“教學(xué)模型（teaching model）”“學(xué)習(xí)（learning）”“教育戰(zhàn)略（educational strategy）”“培訓(xùn)（training）”“急診科（emergency department）”“急診醫(yī)學(xué)（emergency medicine）”“臨床教學(xué)（clinical teaching）”“住院醫(yī)師（resident）”和“醫(yī)學(xué)生（medical student）”，以英語(yǔ)形式顯示。該文沒(méi)有對(duì)檢索進(jìn)行時(shí)間限制。

2 結(jié)果

目前，急診科的臨床教學(xué)在方式、方法上尚未取得統(tǒng)一共識(shí)。該文總結(jié)了在急診科有效教學(xué)的相關(guān)策略，分析了急診科教學(xué)中存在的影響因素，提出了一些在急診科臨床環(huán)境中如何實(shí)施教學(xué)的建議，包括：專(zhuān)業(yè)反思、具體化期望值、跨專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、有限時(shí)間的臨床教學(xué)策略、有效的床旁教學(xué)策略、為ENGAGE 多層次學(xué)習(xí)者選擇教學(xué)策略、應(yīng)用成人學(xué)習(xí)的適用法則和教師發(fā)展原則等。

2.1 專(zhuān)業(yè)反思：行動(dòng)前反思、行動(dòng)中反思、行動(dòng)后反思

專(zhuān)業(yè)反思（Professional reflection）是指在每次活動(dòng)（例如臨床教學(xué)）之前、期間和之后的反思，研究表明[3]，它對(duì)教學(xué)的成功至關(guān)重要，是非常值得提倡的教學(xué)手段。反思對(duì)于教師的發(fā)展和學(xué)生的學(xué)習(xí)發(fā)揮著同等重要的作用。一方面使教師對(duì)其作為教育者的角色有了更深地了解，另外一方面也讓其能夠?qū)W(xué)生的進(jìn)步有著充分的認(rèn)識(shí)和把握[3]。

2.2 具體化期望值（making expectations obvious）

高效的教師會(huì)在教學(xué)開(kāi)始之前花費(fèi)少量的時(shí)間來(lái)認(rèn)識(shí)學(xué)習(xí)者并確定其特殊教育需求。有了這類(lèi)信息，學(xué)習(xí)者就可以有針對(duì)性地選擇符合其預(yù)期的教學(xué)材料。這些材料不但要求具有相關(guān)性，還要確保實(shí)用性，只有這樣才能被學(xué)習(xí)者容易掌握[4]。

2.3 跨專(zhuān)業(yè)教育（interprofessional education，IPE）

醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)化程度的提高要求在整個(gè)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域內(nèi)進(jìn)行合作，以確保為患者提供合格、安全、有效的治療和照護(hù)，這已被包括醫(yī)學(xué)教育者在內(nèi)的全球醫(yī)療服務(wù)提供者所認(rèn)可。因此，在各大醫(yī)院的急診科都已經(jīng)為涉及醫(yī)學(xué)、護(hù)理和輔助醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)者提供了臨床教學(xué)的課程。Ericson A 等[5]的研究表明，急診科為IPE 提供了絕佳的教學(xué)環(huán)境。

2.4 有限時(shí)間的臨床教學(xué)策略

2.4.1 ED STAT ED STAT（Strategies for teaching any time隨時(shí)教學(xué)策略）既是一種程序又是一種助記符（一種組織常用基本要素的方式）[6]。ED STAT 有兩個(gè)階段。初始階段包括設(shè)定期望值（E，expectations）和評(píng)估學(xué)生（D，diagnosing）。當(dāng)教育者在與學(xué)習(xí)者互動(dòng)中采取這些關(guān)鍵措施時(shí)，既可以提高效率，又可以提高實(shí)用性。通常當(dāng)這些步驟執(zhí)行得很好時(shí)，其余策略就可以輕松實(shí)施。第二個(gè)階段是構(gòu)成教學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括組織實(shí)施（S，setup），明確的教學(xué)點(diǎn)或規(guī)則（T，teaching），評(píng)估和提供具有建設(shè)性的反饋（A，assessment）以及病例示范和臨床實(shí)踐等，而教師是確保每一步都能有效實(shí)施的關(guān)鍵（T，teacher）[2]。

2.4.2 一分鐘導(dǎo)師/五步法“微技能”模型 因?yàn)樵谂R床環(huán)境中可用于教學(xué)的時(shí)間很短，所以臨床教學(xué)的五步法“微技能”模型（five-step miroskills model）通常也被稱(chēng)為一分鐘導(dǎo)師（one-minute preceptor）。五步法“微技能”模型的要點(diǎn)是利用了簡(jiǎn)單的離散教學(xué)行為或“微技能”，主要包括：①詢(xún)問(wèn)目前狀況；②探索可能的機(jī)理，③傳授相關(guān)的基本原則；④鼓勵(lì)或提供正面反饋的知識(shí)；⑤糾正錯(cuò)誤。該模型是臨床教學(xué)中最常用的教學(xué)框架，應(yīng)該積極推廣[2，7-8]。

2.4.3 SNAPPS SNAPPS 旨在以動(dòng)態(tài)方式鼓勵(lì)診斷推理和臨床思維。SNAPPS 的核心實(shí)際上是范式的轉(zhuǎn)變，在此范式中，導(dǎo)師不再扮演關(guān)鍵角色。SNAPPS 與一分鐘導(dǎo)師類(lèi)似，它是一種便于記憶的縮寫(xiě)，包括對(duì)患者的病史和癥狀進(jìn)行總結(jié)（S，summarizing），將鑒別診斷縮?。∟，narrowing）到兩個(gè)或三個(gè)最大的可能性疾病，通過(guò)對(duì)比相關(guān)的可能性進(jìn)行鑒別分析（A，analyzing），對(duì)不確定性問(wèn)題向?qū)熯M(jìn)行咨詢(xún)探討（P，probing），根據(jù)患者狀況做出診療規(guī)劃（P，planning），最后選擇（S，selecting）一個(gè)案例相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行進(jìn)一步的自主學(xué)習(xí)[2，7，9]。

2.4.4 “米妮姨媽”教學(xué)模型 “米妮姨媽?zhuān)╝unt minnie）”的教學(xué)模型側(cè)重于快速識(shí)別模式。在此模型中，受訓(xùn)人員查看患者，獲取簡(jiǎn)短病史，進(jìn)行真實(shí)的體格檢查，然后對(duì)可能的診斷做一簡(jiǎn)短的匯報(bào)。教師評(píng)估患者，對(duì)存在的問(wèn)題做出診斷，并制定診療計(jì)劃。通常，教師會(huì)與學(xué)生討論特定案例，并提供有關(guān)患者和特定狀況的教學(xué)細(xì)節(jié)。這種有效的模型對(duì)于急診科的工作流程來(lái)說(shuō)非常靈活，因?yàn)榻處熆赡苁窃趯W(xué)生到來(lái)之前或之后才剛剛查看的患者。這種教學(xué)方式讓老師和學(xué)生對(duì)患者的印象都非常深刻，教學(xué)效果會(huì)非常好[2，7]。

2.4.5 兩分鐘觀察模型 “兩分鐘觀察模型 （two-minute observation model）”是一種非常成熟的教學(xué)模型，教師在臨床工作中一旦觀察到患者的情況正好是學(xué)生學(xué)習(xí)需求的臨床知識(shí)，抓住機(jī)會(huì)來(lái)組織學(xué)生來(lái)進(jìn)行觀摩學(xué)習(xí)。這種模式有利于受訓(xùn)者獲得更多具體的臨床細(xì)節(jié)，同時(shí)也有助于老師提供指導(dǎo)和獲得反饋。這種方法對(duì)于病史采集和體格檢查的教學(xué)非常有效，同時(shí)也對(duì)溝通能力的教學(xué)有類(lèi)似效果。為了獲得更好的學(xué)習(xí)效果，在遇到特定的病例之前，教師和學(xué)習(xí)者應(yīng)先明確在特定交互中重點(diǎn)關(guān)注的元素，比如建立醫(yī)患關(guān)系，病史采集，體格檢查，或與衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員、健康顧問(wèn)或與患者家屬進(jìn)行溝通、討論等。跟其他以學(xué)習(xí)者為中心的教學(xué)模型一樣，教師需要先設(shè)定明確的期望值，然后通過(guò)對(duì)學(xué)習(xí)者的直接觀察，了解其反饋和學(xué)習(xí)情況[8]。

2.4.6 活力示范 “活力示范（activated demonstration）”是一種教學(xué)模型，主要是學(xué)習(xí)者觀摩學(xué)習(xí)特定的臨床教師操作其不熟悉的技能。教師把教學(xué)要點(diǎn)先交給學(xué)習(xí)者進(jìn)行預(yù)習(xí)，同時(shí)布置一個(gè)特定的任務(wù)讓他們?nèi)ネ瓿?，要求把在整個(gè)參與過(guò)程中所看到的東西與其期望值進(jìn)行比較。示范之后，為了活躍教學(xué)氣氛，教師通常先要求學(xué)生描述所發(fā)現(xiàn)的情況。然后，大家一起對(duì)有關(guān)的學(xué)習(xí)要點(diǎn)進(jìn)行簡(jiǎn)短討論。最后，對(duì)所擬定的治療方案進(jìn)行檢視并做出解釋和深入分析[2，8]。

2.4.7 教學(xué)劇本 “教學(xué)劇本（teaching scripts）”是一種在繁忙的臨床環(huán)境中為“可教的時(shí)刻（teachable moments）”做好準(zhǔn)備的策略?！敖虒W(xué)劇本”通常是教師針對(duì)特定概念或主題預(yù)先準(zhǔn)備的簡(jiǎn)潔而高收益課程。為了獲得最大效益，需要考慮受訓(xùn)者的水平、患者的臨床狀況以及所患疾病的轉(zhuǎn)歸等來(lái)調(diào)整教學(xué)劇本[8，10]。

2.4.8 看到一個(gè)，做一個(gè)，教一個(gè) 這是一個(gè)涉及整個(gè)教學(xué)過(guò)程的教學(xué)模型，它要求培訓(xùn)者說(shuō)明培訓(xùn)過(guò)程、觀察學(xué)生執(zhí)行任務(wù)的情況并提供有關(guān)其表現(xiàn)的反饋信息。Huber T 等[11]的研究表明，雖然這種教學(xué)模式很適用，但是這種“看到一個(gè)，做一個(gè)，教一個(gè)（see one，do one，teach one）”的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方法還是顯得有點(diǎn)過(guò)于簡(jiǎn)單。然而，它可以通過(guò)各種指南的學(xué)習(xí)、導(dǎo)師的努力和技術(shù)的升級(jí)（例如使用醫(yī)療模擬器）來(lái)改進(jìn)、提高。

2.4.9 提問(wèn)-告知-提問(wèn) 在此“提問(wèn)-告知-提問(wèn)（asktell-ask）”模型中，教師需要告訴學(xué)生可以在特定階段通過(guò)“我想提供個(gè)人反饋”的形式來(lái)表達(dá)自己的想法。首先，教師要求學(xué)生評(píng)估其自己的個(gè)人表現(xiàn)。然后，教師糾正學(xué)生們的表現(xiàn)，點(diǎn)評(píng)學(xué)習(xí)者的自我評(píng)估，并提出改進(jìn)的方案。最后，教育者詢(xún)問(wèn)學(xué)習(xí)者的理解和可能的改進(jìn)建議。這種策略照顧到了學(xué)習(xí)者的觀點(diǎn)，避免了評(píng)判，并提高了終身反思能力[12]。

2.5 急診科床邊教學(xué)的有效策略

急診科是進(jìn)行床旁教學(xué)（bedside teaching）的理想場(chǎng)所，因?yàn)榇罅康幕颊哂兄谔岣咦R(shí)別疾病的敏銳度；此外，各種不同的病理狀態(tài)也提供了大量的以患者為中心的教學(xué)機(jī)會(huì)。但是，現(xiàn)在許多醫(yī)院急診科人滿(mǎn)為患的壓力限制了每位患者進(jìn)行床旁正式教學(xué)的可得時(shí)間。以下是幾種加強(qiáng)急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行床邊教學(xué)的有用方法：①在下一個(gè)工作計(jì)劃之前，計(jì)劃好教學(xué)課程。②了解團(tuán)隊(duì)，知道最新目標(biāo)。③選擇最佳的教授時(shí)間。④為自己制定一個(gè)確實(shí)可行的期望值。⑤限制在每個(gè)患者身上的教學(xué)時(shí)間。⑥要有專(zhuān)業(yè)精神和榜樣作用。⑦謹(jǐn)慎使用蘇格拉底法（Socratic approach）（這是一種要求學(xué)生和教師共同討論，互為激發(fā)，共同尋求正確答案的方法）。⑧復(fù)習(xí)和評(píng)估。⑨特定的“專(zhuān)職主治醫(yī)師教員”。⑩教會(huì)住院醫(yī)師如何在床邊接受教育[13]。

2.6 選擇ENGAGE 多層次學(xué)習(xí)者的教學(xué)策略

①每個(gè)人都教 （everyone teaches）：所有團(tuán)隊(duì)成員（醫(yī)學(xué)生、實(shí)習(xí)生、高年資住院醫(yī)師、研究員、內(nèi)部專(zhuān)業(yè)技術(shù)職員和家庭成員等）都應(yīng)參與日常學(xué)習(xí)。②新穎主題（novel topics）：配對(duì)或成組的形式查閱新的指南、文獻(xiàn)和方案。③指導(dǎo)（guide）：給出明確的醫(yī)學(xué)人文、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、溝通技巧和診斷偏倚的指導(dǎo)方案。④天天向上（ascend the ladder）：根據(jù)每個(gè)學(xué)習(xí)者的預(yù)期知識(shí)庫(kù)對(duì)每個(gè)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行有針對(duì)性地提問(wèn)，以分享各自的認(rèn)知和理解，最終達(dá)到共同提高。⑤組內(nèi)分組（groups within group）：配對(duì)或成組以便完成任務(wù)。⑥賦予學(xué)習(xí)者自主權(quán)（empower learners for autonomy）：通過(guò)給每個(gè)學(xué)習(xí)者分派適合其水平的培訓(xùn)任務(wù)來(lái)培養(yǎng)所有團(tuán)隊(duì)成員的自主權(quán)[14]。

2.7 成人學(xué)習(xí)的適用原則

由于急診科內(nèi)的教學(xué)對(duì)象主要是由成人學(xué)習(xí)者組成，因此在臨床教學(xué)中必須考慮成人學(xué)習(xí)的適用原則（applying principles of adult learning）問(wèn)題。成人學(xué)習(xí)的適用原則包括：反饋需求、反思需求、明確的目的（目標(biāo)）、有意義、相關(guān)性、學(xué)習(xí)參與性、清晰的期望值以及學(xué)習(xí)的自愿性等[15]。

2.8 教師發(fā)展

提高臨床教師的教學(xué)理論和技能水平有助于提高教學(xué)質(zhì)量和專(zhuān)業(yè)職責(zé)。Steinert Y 指出[16]，持續(xù)的教師發(fā)展和固定的指導(dǎo)關(guān)系有助于臨床教師的教學(xué)水平的提高。

3 討論

急診科因其獨(dú)特的醫(yī)療環(huán)境本來(lái)應(yīng)該是一個(gè)良好的學(xué)習(xí)環(huán)境；但是，客觀的實(shí)際情況往往會(huì)給急診科的臨床教學(xué)帶來(lái)很多不確定因素。教職員工一方面要滿(mǎn)足急診科中眾多學(xué)習(xí)者的需求，另一方面還要應(yīng)對(duì)一系列具有挑戰(zhàn)性和不可預(yù)測(cè)性的臨床工作。除了急診科的住院醫(yī)師以外，還有大量的醫(yī)學(xué)生，這對(duì)臨床醫(yī)師的教學(xué)提出了更高的要求。急診科的臨床教學(xué)既有收獲，又有挑戰(zhàn)，但是，只要能充分利用不同的教學(xué)策略，就可能成為高效率的教師。值得注意的是，某些策略?xún)H在某些特定情況下有效，這就要求在實(shí)施過(guò)程中需要具有靈活性和創(chuàng)新性。為了最大程度地讓醫(yī)學(xué)生獲得學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，教師必須注意識(shí)別這些可利用的教學(xué)時(shí)間，然后使其與學(xué)習(xí)者的需求相關(guān)。就教學(xué)而言，即使時(shí)間很短，也可以為受訓(xùn)者提供重要的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，讓其獲取知識(shí)和技能[8]。因此，教師隊(duì)伍的發(fā)展對(duì)于實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)的作用非常必要。事實(shí)上，賦予教師更多的教育權(quán)限也是實(shí)現(xiàn)其社會(huì)責(zé)任的需要。

4 局限性

該研究對(duì)急診科臨床教學(xué)的策略做了總結(jié)，為急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)提供了參考，但也存在一定的不足，具有一定的局限性。首先，所有回顧分析的研究都是用英語(yǔ)發(fā)表的，因此，這可能存在出版物的偏倚。其次，沒(méi)有對(duì)每篇文章的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，無(wú)法確認(rèn)每篇文章的優(yōu)劣性。這在將來(lái)的分析總結(jié)中應(yīng)當(dāng)注意避免。