規(guī)范填寫病案首頁提高病案質(zhì)量的效果研究

何丹 ，梁英 ，劉曉紅

1.湖南省腫瘤醫(yī)院病案中心統(tǒng)計(jì)室，湖南長沙 410003；2.湖南省腫瘤醫(yī)院，湖南長沙 410003

隨著疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）醫(yī)保支付方式改革在我國的全面展開，如醫(yī)保支付、疾病分組等方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的重要性大大提升，病案是記錄患者疾病就診過程及疾病診療細(xì)節(jié)的重要物品，在醫(yī)療臨床診療中存在較高的應(yīng)用價(jià)值和使用意義，而病案首頁作為這類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的重要來源，記錄了患者姓名、出生日期、疾病就診類型、聯(lián)系電話、家庭住址等諸多個(gè)人隱私信息，其在填寫規(guī)范上也同樣提出了更高的要求。臨床醫(yī)生填寫病案時(shí)，其不僅要將住院號、電話號碼、病理結(jié)果、過敏藥物、血型等重要基礎(chǔ)信息準(zhǔn)確記錄下來，同時(shí)還需要嚴(yán)格按照相關(guān)填寫規(guī)范來完成醫(yī)療診斷及損傷、中毒、外部受傷原因等臨床內(nèi)容的記錄，無論其中的任何內(nèi)容存在填寫信息不準(zhǔn)確、不規(guī)范的情況，都會對病案質(zhì)量以及患者疾病信息、診斷結(jié)果等相關(guān)分組工作造成直接影響，決定了病案填寫完整程度。由此可見，當(dāng)前病案首頁填寫是否規(guī)范不僅關(guān)系著病案質(zhì)量，同時(shí)對醫(yī)院管理病例檢查等工作來說也都十分重要，因此展開病案首頁規(guī)范填寫研究勢在必行。

1 當(dāng)前醫(yī)院病案首頁填寫不規(guī)范的主要原因

1.1 填寫項(xiàng)目存在缺失

病案首頁需要填寫的項(xiàng)目非常多，這些重要信息雖然能夠在很大程度上加強(qiáng)了病案的功能性，充實(shí)病案的完整性及臨床使用效率，但過多且詳細(xì)的病案內(nèi)容，極易使醫(yī)護(hù)人員面對各種病案首頁項(xiàng)目無從下手，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行病案填寫時(shí)也同樣很容易出現(xiàn)失誤及填寫不全情況發(fā)生，并導(dǎo)致填寫項(xiàng)目缺失問題[1]。例如在病案首頁中，必須要將患者的住院號、姓名、身份證號、血型、過敏藥物等多類信息進(jìn)行填寫，如果醫(yī)護(hù)人員在填寫過程中不夠認(rèn)真，或患者對信息采集存在嚴(yán)重抵觸情緒，極易因上述因素造成醫(yī)護(hù)人員就病案首頁內(nèi)容填寫過程中出現(xiàn)漏項(xiàng)的情況，導(dǎo)致在后續(xù)的工作中，統(tǒng)計(jì)報(bào)表、疾病診斷、病歷檔案的建立等相關(guān)分組等工作面臨較大的麻煩及工作開展上的困難性。另外，部分醫(yī)護(hù)人員在填寫病案首頁時(shí)，常常會為了提高效率而出現(xiàn)一筆帶過、字跡潦草或錯(cuò)別字等不規(guī)范書寫情況，這類情況雖然并不會導(dǎo)致填寫項(xiàng)目缺失或信息填寫遺漏情況發(fā)生，但填寫的項(xiàng)目內(nèi)容準(zhǔn)確性及辨識度均較低，工作人員甚至患者本人都比較難以理解，由此同樣會給后續(xù)工作帶來不必要的麻煩，降低工作效率，加重醫(yī)院各級部門的工作難度。

1.2 基本信息填寫錯(cuò)誤

首先，當(dāng)前國內(nèi)很多醫(yī)院都已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了信息化辦公，既患者于入院后，可以自主使用掛號、繳費(fèi)機(jī)器，進(jìn)行一系列的就診操作，然后由機(jī)器打印出帶有標(biāo)準(zhǔn)字體的整張，用于患者后續(xù)診療過程中使用，如住院號等信息基本都是由信息系統(tǒng)自動生成，收費(fèi)人員只需在系統(tǒng)生成住院號等信息后將其抄寫到病案上，但由于醫(yī)院住院號較長，因此收費(fèi)人員在抄寫過程中容易出現(xiàn)錯(cuò)誤，如果病案上填寫的病例住院號與系統(tǒng)自動生成的住院號不一致，那么在進(jìn)行病案審核時(shí)，就可能會出現(xiàn)病案信息無法錄入的情況[2]。其次，如患者姓名、身份證號等基礎(chǔ)信息需要由醫(yī)護(hù)人員向患者或患者家屬進(jìn)行詢問，有時(shí)還需要與多位患者家屬進(jìn)行溝通，其過程比較麻煩。面對這一情況，部分醫(yī)護(hù)人員會為了“省事”而選擇填寫比較模糊的信息，如將首頁中的患者姓名填寫為xxx（患者子女）母、xxx（患者子女）父，或是直接根據(jù)患者名字的讀音來填寫姓名，而不會仔細(xì)核實(shí)具體姓名。這樣一旦病案中記錄的信息不夠明確，或是與系統(tǒng)中記錄的信息不符，也就無法根據(jù)病例基本信息來完成其他診療信息的檢索。

1.3 醫(yī)療診斷不夠明確

病案首頁中醫(yī)療診斷信息的填寫要求十分嚴(yán)格，如果臨床醫(yī)生在填寫病案時(shí)未能按照相關(guān)病案書寫規(guī)定來完成醫(yī)療診斷的填寫，就可能會出現(xiàn)診斷描述不準(zhǔn)確、出現(xiàn)情況與病情不一致、診斷信息主次概念不清等情況。例如在出院診斷信息的填寫上，有些患者雖然在入院時(shí)雖然確診為結(jié)腸癌，但經(jīng)過手術(shù)、化療后，病情已經(jīng)得到極大緩解，按照病案書寫規(guī)定應(yīng)診斷為結(jié)腸癌術(shù)后第x 次化療，但在實(shí)際填寫中，仍然有部分臨床醫(yī)生采用了結(jié)腸癌或腸癌等縮寫形式，這類病案填寫行為顯然是不規(guī)范的[3]。

1.4 出入院信息不準(zhǔn)確

出入院信息的填寫與很多工作都有著密切的關(guān)系，但當(dāng)前很多醫(yī)護(hù)人員在填寫病案出入院信息時(shí)，卻并未充分意識到這一點(diǎn)，仍然持有著比較隨意的態(tài)度，而病案中記錄的出入院信息，也時(shí)常會出現(xiàn)不夠準(zhǔn)確、與實(shí)際情況不符等問題。例如在有些患者在出院前雖然測量了體溫，但卻并未及時(shí)辦理出院手續(xù)，而是會在幾天后再次前往醫(yī)院辦理出院手續(xù)，導(dǎo)致實(shí)際出院日期與醫(yī)囑、體溫單上記錄的日期信息出現(xiàn)差異，影響醫(yī)療治療結(jié)果及患者預(yù)后用藥準(zhǔn)確性，因此存在一定的不安全性[4]。

1.5 其他醫(yī)療信息缺陷

除醫(yī)療診斷、基本信息外，病案首頁中需要填寫的醫(yī)療信息還有很多，這對患者疾病治療流程細(xì)節(jié)及臨床診斷結(jié)果存在一定的關(guān)聯(lián)性，而這類醫(yī)療信息在填寫過程中，填寫問題也同樣是比較常見的。例如在記錄患者損傷或中毒的外部原因時(shí)，有些醫(yī)護(hù)人員并未向患者及其家屬進(jìn)行詳細(xì)詢問或患者因自身病癥原因，無法與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行及時(shí)有效的溝通，因此在病案填寫的過程中，醫(yī)護(hù)人員只能籠統(tǒng)填寫為中毒、車禍等詞匯對患者實(shí)際情況進(jìn)行記錄，這樣記錄的原因范圍較廣，具有較強(qiáng)的涵蓋性及總結(jié)性，即便記錄在了病案首頁中，也很難為后續(xù)診療工作有效開展，提供較為有效的幫助和輔助，同時(shí)對患者疾病診療效率及疾病治療時(shí)效等方面產(chǎn)生嚴(yán)重影響[5]。而在對危重癥患者進(jìn)行搶救時(shí)，則會經(jīng)常會出現(xiàn)病情危重期間少報(bào)、漏報(bào)搶救次數(shù)的情況，并導(dǎo)致?lián)尵瘸晒θ舜闻c住院搶救成功率的下降，干擾患者生存率。

2 規(guī)范填寫病案首頁提高病案質(zhì)量的有效策略

2.1 重視醫(yī)護(hù)人員教育

病案首頁內(nèi)容的填寫并非是由某位醫(yī)護(hù)人員單獨(dú)完成，而是需要由住院登記人員、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、護(hù)士、病案編碼人員及患者本人等多位醫(yī)護(hù)人員共同填寫、補(bǔ)充，其過程基本覆蓋了患者從入院到出院的所有環(huán)節(jié)，無論任何一個(gè)環(huán)節(jié)的病案首頁填寫出現(xiàn)問題，都會直接影響到病案質(zhì)量以及其內(nèi)容的完整性，從而造成病案質(zhì)量持續(xù)無法做到有效提高[6]。因此，要想規(guī)范病案首頁內(nèi)容的填寫、實(shí)現(xiàn)病案質(zhì)量的有效提升，促進(jìn)病案規(guī)范填寫實(shí)施效率，醫(yī)院就必須要面向全體醫(yī)護(hù)人員展開思想教育，高度強(qiáng)調(diào)病案信息尤其是病案首頁信息的重要性，使其能夠提高對病案填寫工作的重視，樹立正確的工作責(zé)任感與端正的工作態(tài)度，自覺按照相關(guān)病案書寫規(guī)范認(rèn)真完成病案首頁填寫任務(wù)，并就病案首頁填寫要點(diǎn)、注意事項(xiàng)、其中所設(shè)置內(nèi)容填寫的重要性等方面均進(jìn)行細(xì)致的講解及說明，以此使醫(yī)護(hù)人員對病歷首頁信息填寫的規(guī)范化做到正確認(rèn)識，并對規(guī)范填寫做到精準(zhǔn)執(zhí)行，以保證病案首頁內(nèi)容的準(zhǔn)確性、規(guī)范性、完整性。

2.2 強(qiáng)化填寫規(guī)范培訓(xùn)

醫(yī)院病案首頁的填寫規(guī)范比較復(fù)雜，對于日常工作就比較繁忙的醫(yī)護(hù)人員來說，很容易出現(xiàn)填寫規(guī)范內(nèi)容熟悉程度不足的情況，而這也正是病案首頁填寫不規(guī)范問題的主要原因之一。針對這類問題，醫(yī)院還需加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，將病案首頁填寫規(guī)范學(xué)習(xí)等納入到醫(yī)護(hù)人員常規(guī)培訓(xùn)內(nèi)容中，通過常態(tài)化的培訓(xùn)活動來幫助醫(yī)護(hù)人員了解病例首頁填寫的相關(guān)要求，并為病案首頁內(nèi)容的規(guī)范填寫提供支持[7]。另外，由于醫(yī)護(hù)人員的工作較為繁忙，因此針對病案首頁填寫規(guī)范的培訓(xùn)還可以其他途徑展開，以減輕醫(yī)護(hù)人員的工作壓力與學(xué)習(xí)壓力?，F(xiàn)今信息技術(shù)發(fā)展速度突飛猛進(jìn)，且應(yīng)用領(lǐng)域較為廣泛，使用起來也較為方便，因此，醫(yī)院病案首頁的填寫，可對現(xiàn)今科學(xué)技術(shù)進(jìn)行充分的利用，例如針對醫(yī)護(hù)人員空閑時(shí)間有限這一情況，可以將《首頁填寫基本規(guī)范》上傳至醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)中，供醫(yī)護(hù)人員閱覽或下載，以便于醫(yī)護(hù)人員利用零散時(shí)間對其進(jìn)行學(xué)習(xí)，以此對病案首頁填寫形式進(jìn)行充分了解及掌握；而對于新分配醫(yī)生、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生等，則可以實(shí)行崗前培訓(xùn)制度，或上崗機(jī)能訓(xùn)練，圍繞病案首頁填寫要求、首頁填寫常見問題等展開分析，以幫助其盡快掌握首頁填寫規(guī)范，具備規(guī)范填寫病案首頁內(nèi)容的能力，以此在真正與患者接觸的過程中，能夠?yàn)榛颊咛顚懜鼮榫珳?zhǔn)、完善、有效的病案首頁，保障病案填寫的有效性及實(shí)用性，以此為后續(xù)病歷的填寫及應(yīng)用減輕阻礙，降低病案填寫錯(cuò)誤及不良填寫等情況發(fā)生概率。

2.3 完善病案質(zhì)控體系

病案首頁的內(nèi)容較多，從短期內(nèi)來看，要想單純依靠醫(yī)護(hù)人員來解決自身病案填寫不規(guī)范的問題并不現(xiàn)實(shí)，因此在加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)教育的同時(shí)，醫(yī)院還需建立完善的病案質(zhì)控體系，一方面加大對病案的質(zhì)控力度，建立多級病案質(zhì)控制度，由住院醫(yī)師、各科室主人、質(zhì)控人員分別開展病案檢查工作，以全面找出病案尤其是病案首頁中存在的缺陷問題，并在發(fā)現(xiàn)問題后及時(shí)就其內(nèi)容展開會務(wù)討論，從多角度出發(fā)，就問題的產(chǎn)生因素、形成原因、不利影響、危害性等方面作出準(zhǔn)確分析，從而由相關(guān)人員對其進(jìn)行修改，使其得到精準(zhǔn)補(bǔ)充，以此降低病案首頁填寫內(nèi)容的詳細(xì)性及完整性[8]。而在另一方面，則需要建立嚴(yán)格的病案填寫責(zé)任制度，將病案首頁中各類項(xiàng)目的填寫區(qū)域、填寫責(zé)任等詳細(xì)內(nèi)容進(jìn)行明確劃分，并針對各種病案首頁填寫不規(guī)范情況確立相關(guān)懲罰措施，一旦發(fā)現(xiàn)病案首頁填寫存在問題，應(yīng)追求填寫錯(cuò)誤的相關(guān)責(zé)任人，并對其進(jìn)行相關(guān)強(qiáng)度的懲罰，以實(shí)現(xiàn)對病案首頁相關(guān)填寫人員的有效約束，促進(jìn)病案檔案填寫的真確性及填寫效率。

2.4 加強(qiáng)病案質(zhì)量總結(jié)

在發(fā)現(xiàn)病案首頁填寫缺陷后，醫(yī)院除了要求明確相關(guān)責(zé)任人，同時(shí)也要加強(qiáng)病案質(zhì)量總結(jié)及整理情況，在發(fā)現(xiàn)病案信息無法錄入、病案信息不一致等各類問題后，由病案管理人員將問題情況準(zhǔn)確記錄下來，并定期加以分類整理，提供分發(fā)給臨床醫(yī)生或其他病案首頁信息填寫人員，就問題形成原因加以問詢，及時(shí)與其進(jìn)行溝通，以防止同類問題的反復(fù)出現(xiàn)[9]。

2.5 建立病案質(zhì)控系統(tǒng)

完全依靠人工進(jìn)行病案首頁內(nèi)容核減很容易出現(xiàn)疏漏，對此醫(yī)院還可以充分利用信息技術(shù)，建立專門的病案首頁質(zhì)控系統(tǒng)依托智能質(zhì)控系統(tǒng)及病案首頁填寫規(guī)范來對病案漏填、 錯(cuò)填和邏輯錯(cuò)誤等問題加以檢測[10]。這樣一旦發(fā)現(xiàn)病案首頁內(nèi)容填寫問題，系統(tǒng)就會立即反饋給編碼員和質(zhì)控醫(yī)生，提醒其對存在問題的病案進(jìn)行審核修正，從而在臨床數(shù)據(jù)根源上解決問題。

綜上所述，當(dāng)前醫(yī)院病案首頁內(nèi)容的填寫不規(guī)范問題問題雖然比較常見，但只要能夠明確病案首頁填寫內(nèi)容不規(guī)范的原因，并在醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)教育、病案質(zhì)量控制體系建設(shè)等方面采取相應(yīng)的對策，病案首頁仍然是能夠?qū)崿F(xiàn)規(guī)范填寫的，而病案整體質(zhì)量也能夠得到保障。