病歷檔案管理與個人醫(yī)療信息保護(hù)探討

曹雯君

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院病案室，福建廈門 361004

為了給予患者更有效的個人診療方案，患者有義務(wù)向醫(yī)務(wù)人員陳述多方面的與治療疾病相關(guān)的個人情況、工作生活經(jīng)歷、個人疾病史等涉及到個人隱私的信息，而這些信息都將被完整地記錄在病歷檔案資料中。雖然病歷檔案在臨床診療、科研教學(xué)、醫(yī)院管理、作為有效憑證和法律依據(jù)等方面都具有很高的利用價值，但利用過程中會涉及到病歷檔案信息的保密和公開。為了更好地提高患者滿意度，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的良好發(fā)展，新時期病歷檔案個人醫(yī)療信息的保護(hù)工作十分重要，管理者不僅要思考醫(yī)院病歷檔案管理流程與要點，還要建設(shè)完整的病歷檔案管理體系，調(diào)動病歷檔案管理工作者工作積極性，將病歷檔案管理工作落到實處。在實際的病歷檔案管理中，針對如何更好地保護(hù)個人醫(yī)療信息，筆者將在下文中作出具體闡述。

1 醫(yī)院病歷檔案管理價值

1.1 醫(yī)療價值

病歷檔案的醫(yī)療作用主要是利用病案的備忘功能，病歷檔案是記錄醫(yī)院醫(yī)療活動最客觀、最完整的檔案，是醫(yī)院檔案的重要組成部分，沒有病歷檔案就無法進(jìn)行正常的醫(yī)療活動。病歷檔案記錄的內(nèi)容為醫(yī)務(wù)人員對患者的診治提供了非常有價值的參考資料，醫(yī)務(wù)人員通過認(rèn)真地閱讀病歷檔案記錄可以有效地減少過度醫(yī)療、浪費醫(yī)療，甚至錯誤醫(yī)療的行為。

1.2 教研價值

病歷檔案的信息數(shù)據(jù)非常龐大，可以說是醫(yī)院醫(yī)療信息資源存儲的寶庫，臨床研究可以通過對案例研究，分析各種疾病的發(fā)展規(guī)律及治療方案的有效性。用于教學(xué)的時候，一個個生動的案例又是非常優(yōu)秀的補(bǔ)充教材，能幫助學(xué)生更好地學(xué)以致用，顯著提高教學(xué)效果。

1.3 管理價值

病歷檔案中包含了大量人、財、病癥、手術(shù)操作信息，通過對病歷檔案資料的統(tǒng)計加工，便可以了解醫(yī)療水平和管理水平，從而提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理水平和醫(yī)院管理水平。

1.4 憑證價值

隨著DRGs 的推廣，病歷檔案記錄中的疾病診斷和手術(shù)操作編碼信息成為了制定收費標(biāo)準(zhǔn)的重要依據(jù)，隨著人們購買商業(yè)保險的概念增強(qiáng)，病歷檔案也成為了保險報銷的重要憑證之一。

1.5 醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律依據(jù)價值

病歷檔案記錄了患者的詳細(xì)個人信息、病史以及醫(yī)護(hù)人員對患者的整個醫(yī)療診治過程，客觀詳盡的病歷檔案資料在發(fā)生醫(yī)療糾紛時是具有法律意義的，是患者和醫(yī)護(hù)雙方維護(hù)自身合法權(quán)益的有效依據(jù)[1]。

除了對病歷檔案資料及時收集、整理，保存，隨著各方對病歷檔案信息的利用需求擴(kuò)大，病歷檔案的應(yīng)用環(huán)節(jié)的管理顯得愈發(fā)重要。醫(yī)院在進(jìn)行病歷檔案管理時，如何更好地做到既要維護(hù)利用者的利用權(quán)，又要保護(hù)患者的隱私權(quán)，在合法的基礎(chǔ)上實現(xiàn)病歷檔案利用價值的最大化，是在進(jìn)行病歷檔案管理時必須考慮的問題。

2 病歷檔案管理與個人醫(yī)療信息保護(hù)現(xiàn)狀

2.1 立法保護(hù)不足

目前我國法律對隱私權(quán)保護(hù)的力度比較薄弱，基本屬于間接保護(hù)，還沒有一部專門的隱私權(quán)保護(hù)法，諸多法律法規(guī)只是籠統(tǒng)、間接地提及保護(hù)隱私權(quán)。缺少立法的支撐，既制約醫(yī)療管理權(quán)威性，也有可能引出病歷檔案信息管理的安全隱患，影響病歷檔案信息的安全性。

2.2 病案管理沒有專項立法

《檔案法》明確規(guī)定檔案管理與保存形式，然而沒有給予病歷檔案管理加以規(guī)定[2]，病歷檔案利用管理也沒有統(tǒng)一的、明確的立法來參考。因此新時期下醫(yī)院內(nèi)的病歷檔案管理以及個人醫(yī)療信息保護(hù)需要被國家高度關(guān)注，與時俱進(jìn)地建立專項立法，給病歷檔案管理提供保障支撐，推動醫(yī)療進(jìn)程。

2.3 病歷檔案信息存在泄露隱患

部分醫(yī)務(wù)人員對《保密法》與《檔案法》涉及的保密工作了解得不夠透徹，對患者個人醫(yī)療數(shù)據(jù)信息的保護(hù)工作不夠重視，在實際診療期間就會存在病歷信息泄露的風(fēng)險。一旦發(fā)生病歷檔案信息泄露的情況，勢必會降低患者自身安全度，甚至給患者身心健康造成威脅，引發(fā)醫(yī)患關(guān)系危機(jī)，制約醫(yī)療信息管理工作進(jìn)展。

2.4 病歷無紙化的推進(jìn)帶來的新挑戰(zhàn)

電子病歷的快速發(fā)展使得病歷檔案信息數(shù)據(jù)被更大程度地共享，以提高醫(yī)務(wù)工作者的利用率，這對于醫(yī)院如何做好病案信息數(shù)據(jù)的保密工作，如何既方便醫(yī)務(wù)工作者查閱使用，又能防止過度地放開權(quán)限，增加患者個人信息泄露的風(fēng)險是一個挑戰(zhàn)。

3 病歷檔案管理與個人醫(yī)療信息保護(hù)有效措施

3.1 加強(qiáng)檔案管理培訓(xùn)工作

醫(yī)院應(yīng)對病歷檔案管理工作給予充分的關(guān)注，醫(yī)院對病歷檔案工作的重視程度制約病歷檔案管理的效果。借助可以利用的機(jī)會對病歷檔案管理在職人員進(jìn)行檔案管理培訓(xùn)，包含《檔案法》《檔案管理辦法》等，規(guī)范化的提高病歷檔案管理人員的檔案思想，除了需具備病案專業(yè)知識，還應(yīng)積累更多的檔案業(yè)務(wù)知識[3]，加強(qiáng)有關(guān)個人隱私保護(hù)的法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員保護(hù)患者個人醫(yī)療信息的意識，樹立高尚的職業(yè)道德，使各部門和醫(yī)、護(hù)、管人員充分了解有關(guān)的法律知識，依法運用病歷檔案資料，自覺維護(hù)患者權(quán)益。此外，定期開展檔案管理考核評價活動，安排工作人員在規(guī)定的時間內(nèi)對現(xiàn)有工作進(jìn)行總結(jié)，總結(jié)檔案管理存在的不足，提出針對性改正意見，增強(qiáng)檔案管理培訓(xùn)有效性，不間斷健全檔案管理操作體系，將檔案管理培訓(xùn)工作落到實處[4]。

3.2 服務(wù)于患者需求，提高處理計算機(jī)化管理能力

在醫(yī)療衛(wèi)生改革深化以及信息時代發(fā)展過程中，患者作為現(xiàn)階段病歷檔案利用需求量最大的一方，對于事故理賠與醫(yī)療糾紛等情況，病歷檔案利用率逐步增加，所以使用對象不要局限于醫(yī)務(wù)人員身，需更多地延伸到社會多個階層之中，尤其是依法運用病歷檔案信息，嚴(yán)格檢查利用者身份為基礎(chǔ)，盡可能地給患者提供幫助。具體工作中安排專人負(fù)責(zé)，同時結(jié)合不同對象的目標(biāo)，了解患者心理動機(jī)和思想動機(jī)，強(qiáng)化監(jiān)護(hù)有效性。不僅要保障患者自身合法權(quán)益，還要確保檔病歷檔案足夠機(jī)密化處理[5]。檔案利用者需求更多開放性的資料信息，所以管理人員需要在規(guī)定的條件下科學(xué)解釋，若利用者存在獲取憑證的目的，要防止出現(xiàn)偷撕或者搶奪病歷檔案的事件，要有具有可執(zhí)行操作的《病歷檔案防盜搶預(yù)案》，安裝攝像監(jiān)視器或者隔絕利用者直接化的和最初病案進(jìn)行接觸。除此之外，注重處理計算機(jī)能力的增強(qiáng)，目前病歷檔案計算機(jī)模式的管理思想已經(jīng)普及，隨著病歷無紙化的推進(jìn)，給予醫(yī)務(wù)人員布設(shè)更多確切的數(shù)據(jù)信息，便捷化的實現(xiàn)患者自身醫(yī)療數(shù)據(jù)共享，全方位對患者進(jìn)行服務(wù)，在一定程度上提出病歷檔案管理的全新挑戰(zhàn)。若醫(yī)療管理不夠妥善，保存在電子病歷內(nèi)的患者自身信息會面臨侵犯的風(fēng)險[6]。所以在具體工作中可以創(chuàng)設(shè)病歷卡，對醫(yī)務(wù)人員設(shè)置密碼查閱對應(yīng)病歷信息，以促使病歷檔案管理更加有效。

3.3 組建高素質(zhì)的管理團(tuán)隊，凸顯病歷檔案管理成效

組建工作技能強(qiáng)且存在較高責(zé)任心的管理團(tuán)隊比較關(guān)鍵，對病歷檔案管工作產(chǎn)生較大熱情的隊伍成為檔案管理高效的基礎(chǔ)。管理者應(yīng)該增強(qiáng)業(yè)務(wù)水平，便于處理好檔案信息開放管理新問題，科學(xué)地解決工作特殊現(xiàn)象，保障開放以及保密工作可以協(xié)調(diào)發(fā)展[7]。在此期間，將病歷檔案管理和醫(yī)院內(nèi)部的檔案管理結(jié)合，將其和醫(yī)院檔案管理整個體系加以融合，由此形成整理、保管和利用的統(tǒng)一化。醫(yī)院可以組建檔案材料信息加工中心，滿足現(xiàn)代化醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)建設(shè)的需求。

3.4 通過信息化管理工具，多個渠道開發(fā)病歷檔案信息資源

在個人信息醫(yī)療保護(hù)期間，醫(yī)院可以通過信息化工具，緩解病歷管理現(xiàn)有的空間壓力。紙質(zhì)模式的病歷檔案由于選擇實體管理模式，或者選擇一般化的檔案架進(jìn)行存放，因此病歷檔案保存空間呈現(xiàn)緊張狀態(tài)，存在檔案查閱相對繁瑣化，檢索不便捷，保存錯誤率高等問題。此種情況不能滿足病歷檔案管理中個人信息保護(hù)需求，在計算機(jī)技術(shù)的使用背景之下，現(xiàn)代化的信息手段朝向檔案管理數(shù)字化與電子化方向發(fā)展，現(xiàn)階段要站在病歷檔案管理網(wǎng)絡(luò)化的視角上，減小檔案管理空間壓力，確?；颊邔Σv信息的查閱方便，促醫(yī)生以及患者自檢的溝通，賦予病歷管理具備安全性，以免病歷內(nèi)容丟失而影響到醫(yī)院和患者的切身利益[8]。在此期間多個渠道上對病歷檔案數(shù)據(jù)資料進(jìn)行開發(fā)，醫(yī)院組織專業(yè)人員一起創(chuàng)新病歷檔案數(shù)據(jù)資源的管理制度，切合實際地對個人信息加以保護(hù)。醫(yī)院還可以借助縮微復(fù)制技術(shù)或者計算機(jī)技術(shù)最大化地增加病歷檔案信息資源利用率。

3.5 制定病歷檔案信息安全管理制度

制度內(nèi)容主要圍繞所有接觸、生成、利用病歷檔案資料的相關(guān)人員的使用范圍及使用權(quán)限做出明確規(guī)定，例如臨床醫(yī)務(wù)人員借閱、查閱病歷檔案的權(quán)限，在申請查閱或借閱病歷檔案資料及信息時，需提交申請，說明理由，由所在部門負(fù)責(zé)人簽字，病案室主任審核批準(zhǔn)[9]，才能查閱借閱，借閱界面設(shè)置成為臨床醫(yī)生只能看到患者的病情、治療、用藥等情況，患者的姓名、身份證號、住址、工作單位等患者的隱私信息則采用加密顯示，臨床醫(yī)生無法查閱。限制跨科跨部門調(diào)取病歷檔案資料權(quán)限，降低病歷檔案信息非必要查閱帶來的泄漏風(fēng)險。明確各部門監(jiān)管職責(zé)，提高在病歷檔案管理中對患者個人信息保護(hù)的有效性。

3.6 細(xì)致規(guī)定信息化資料建設(shè)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員信息保護(hù)質(zhì)量

各個醫(yī)院要積極響應(yīng)信息化建設(shè)，促使病歷檔案管理效率得以增強(qiáng)。國家對所有的公民建設(shè)醫(yī)療檔案，便于公民隨時在醫(yī)療檔案平臺中查找屬于自己的信息，由此增加醫(yī)療單位以及患者的協(xié)調(diào)溝通機(jī)會，控制患者自身信息資料被泄露，還可以確保患者了解自身資料取向，對患者知情權(quán)加以保障?？梢栽卺t(yī)療單位患者化驗單的保護(hù)上，將電子化驗單直接性發(fā)給患者電子檔案結(jié)構(gòu)中，患者登入電子檔案對化驗單進(jìn)行下載，確保自身信息不會被泄露[10]。不僅要創(chuàng)設(shè)公民電子醫(yī)療檔案，還應(yīng)該優(yōu)化病歷檔案與個人信息保護(hù)方式，通過編號的形式替換電子顯示屏中患者名字，降低多個患者一起進(jìn)入科室就診的情況，組織患者憑借證件取得化驗單，保護(hù)好患者自身信息，增強(qiáng)患者對臨床醫(yī)學(xué)的滿意度，協(xié)調(diào)護(hù)患關(guān)系，保障醫(yī)療活動正常進(jìn)行。需要注意的是，醫(yī)院要強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員均不可以泄露患者姓名以及聯(lián)系方式，要求對應(yīng)人員持證上崗，做好病歷檔案信息管理以及個人信息保護(hù)基礎(chǔ)工作。

綜上所述，病歷檔案管理與個人醫(yī)療信息保護(hù)探討研究課題開展具有重要的意義和價值。在病歷檔案管理工作中，醫(yī)院管理者要深入地布設(shè)病歷檔案管理流程，意識到病歷檔案管理重要性，提高病歷檔案管理人員及醫(yī)護(hù)人員保護(hù)患者隱私權(quán)的法律意識，樹立醫(yī)護(hù)人員職業(yè)精神，強(qiáng)化病歷檔案管理工作進(jìn)展，通過完整的病歷檔案管理體系與個人醫(yī)療信息保護(hù)措施，尊重患者主觀意見，促使病歷檔案管理和個人醫(yī)療信息保護(hù)具備實效性。