談?wù)勅N自身免疫性肝病

羅光榮

自身免疫性肝炎

自身免疫性肝炎可發(fā)生于任何年齡，但大部分患者年齡大于40歲，女性患者更多見，男女發(fā)病比例約為1∶4。近年來，我國自身免疫性肝炎的發(fā)病率呈上升趨勢。

自身免疫性肝炎可分為兩型。1型多表現(xiàn)為抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗可溶性肝抗原∕肝胰抗原抗體陽性;多見于女性，尤其是更年期婦女;采用糖皮質(zhì)激素進行免疫抑制治療效果好。2型以抗肝腎微粒體抗體或抗肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原1型抗體陽性為特征，多見于兒童、青年人，多急性或重癥起病，且肝臟組織學(xué)改變顯著，停止治療后容易復(fù)發(fā)，需要長期治療且容易失敗。

自身免疫性肝炎的臨床表現(xiàn)多樣，多數(shù)患者起病隱匿，常見癥狀包括嗜睡、乏力、全身不適等;體檢可發(fā)現(xiàn)肝脾腫大;若存在肝硬化，可能會有腹水等表現(xiàn)。10%～20%的患者沒有明顯癥狀，僅在體檢時意外發(fā)現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶升高。約25%的患者表現(xiàn)為急性發(fā)作，甚至進展成急性肝功能衰竭。部分患者病情可呈間歇性發(fā)作，臨床癥狀和生化指標(biāo)異?？勺孕芯徑猓ǔ磸?fù)?；颊叩母瓮獗憩F(xiàn)也很常見，如游走性關(guān)節(jié)炎、皮疹、口眼干燥等，女性常有閉經(jīng)。此外，患者往往還同時存在其他自身免疫性疾病，如自身免疫性甲狀腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎和腎小球腎炎等。

自身免疫性肝炎患者的總體治療目標(biāo)是獲得肝組織學(xué)緩解，防止肝病進展，延長生存期，提高生活質(zhì)量。激素和免疫抑制治療是自身免疫性肝炎的有效和標(biāo)準(zhǔn)治療方式，一般優(yōu)先使用糖皮質(zhì)激素和硫唑嘌呤聯(lián)合治療方案。

自身免疫性肝炎患者預(yù)后差異較大，10年總體生存率為80%～93%。治療后血清轉(zhuǎn)氨酶和lgG（免疫球蛋白G）水平均恢復(fù)正常的患者，一般預(yù)后較好，生存期可接近正常人群。初次發(fā)病年齡小、炎癥嚴(yán)重、診斷時已有肝硬化、治療效果不佳及治療后復(fù)發(fā)的患者預(yù)后較差。

原發(fā)性膽汁性膽管炎

原發(fā)性膽汁性膽管炎的特征是小膽管及毛細(xì)膽管出現(xiàn)非化膿性、肉芽腫性炎性破壞。本病70%以上的患者為女性，多在更年期發(fā)病，部分患者與其他免疫性疾病（如類風(fēng)溫關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等）并存。因為患者多在出現(xiàn)黃疸、皮膚瘙癢等癥狀后才就醫(yī)，所以很多患者被確診時已經(jīng)發(fā)生肝硬化，且以肝內(nèi)膽汁淤積、血脂異常為特點。近年來，隨著健康體檢的普及，很多患者在體檢時發(fā)現(xiàn)γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶及球蛋白升高，進一步檢查自身抗體后得到早期診斷。

抗線粒體抗體陽性是本病特征。研究顯示，抗線粒體抗體篩查陽性者，若干年后相當(dāng)一部分人可發(fā)展為本病。因此，篩查抗線粒體抗體有助于盡早發(fā)現(xiàn)可能會發(fā)展為該病的患者。

治療原發(fā)性膽汁性膽管炎的重點是改善膽汁淤積，減輕癥狀，緩解病情進展，常用藥物為熊去氧膽酸。肝功能嚴(yán)重失代償?shù)母斡不颊?，需要考慮肝移植。

原發(fā)性硬化性膽管炎

與自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性膽管炎相比，原發(fā)性硬化性膽管炎發(fā)病率較低，多見于男性，臨床表現(xiàn)與原發(fā)性膽汁性膽管炎相似。多數(shù)患者可伴發(fā)潰瘍性結(jié)腸炎，病理表現(xiàn)主要為大膽管硬化性炎癥，約80%的患者血中抗髓過氧化物酶抗體陽性，而抗線粒體抗體陰性。在上述檢查基礎(chǔ)上，結(jié)合膽道鏡或逆行胰膽管造影檢查可明確診斷。治療和注意事項與原發(fā)性膽汁性膽管炎相似。

有不明原因肝功能異常和（或）肝硬化者，伴球蛋白升高，在排除常見的病毒性肝炎、酒精性和非酒精性脂肪性肝病，以及藥物性肝病等因素后，要警惕“自免肝”的可能。及時檢查、早期治療是改善預(yù)后的唯一途徑。