慢性阻塞性肺疾病的治療和康復(fù)

胡克

慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱“慢阻肺”）是一種以持續(xù)存在的呼吸道癥狀和氣流受限為特征的常見疾病。氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)煙草、煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。慢阻肺常見的臨床癥狀包括咳嗽、咳痰、呼吸困難。早期僅于劇烈活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，隨著疾病的發(fā)展，表現(xiàn)為稍微活動(dòng)即感胸悶氣短、呼吸困難，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力。此外，還可合并多種全身性疾病，包括肺源性心臟病、心律失常、肺性腦病、骨質(zhì)疏松、反流性食管炎、肺癌、焦慮抑郁、阻塞性睡眠呼吸暫停等。

目前，慢阻肺已成為全球第四大危及人類健康的死亡原因，每年約有300萬(wàn)人死于該病，約占全球死亡總?cè)藬?shù)的6%;每年因慢阻肺致殘率也由2005年第八位上升至目前第五位。同時(shí)，慢阻肺的長(zhǎng)期治療和急性加重治療，給患者及其家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國(guó)是煙草大國(guó)，因吸煙所致慢阻肺的發(fā)病率高于歐美國(guó)家，其所需醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額巨大。

慢阻肺是一種可預(yù)防（尤其是戒煙）和可治療疾病。規(guī)范的治療和康復(fù)不僅可以控制呼吸道癥狀、提高患者的生活質(zhì)量、降低肺功能下降的速度、減少慢阻肺急性加重的發(fā)病率，還可以減少患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。

治療藥物分五類

雖然迄今穩(wěn)定期慢阻肺的藥物治療不能改變肺功能的下降，但長(zhǎng)期規(guī)律的藥物治療可以減輕呼吸道癥狀，減少慢阻肺急性發(fā)作頻次和嚴(yán)重性，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。

藥物治療需個(gè)體化，具體藥物選擇取決于臨床癥狀的嚴(yán)重程度、氣流受限分層、急性加重頻次，同時(shí)需要兼顧藥物的可獲得性、成本、療效與安全性。適宜的吸入裝置和正確的吸入方法也非常重要。老年患者文化程度較低，操作復(fù)雜的吸入裝置將嚴(yán)重影響患者的依從性;不能正確吸入藥物，影響治療效果。

如果患者初始治療藥物有效，無(wú)明顯藥物不良反應(yīng)，可在同一水平維持長(zhǎng)期規(guī)律治療。若最初治療后仍有持續(xù)存在的癥狀，或某些癥狀改善不大，則需要調(diào)整治療方案。

穩(wěn)定期慢阻肺常用治療藥物包括以下五類：①支氣管擴(kuò)張劑：如β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿類藥物。②糖皮質(zhì)激素/支氣管擴(kuò)張劑復(fù)合制劑：兩聯(lián)藥物如布地奈德/福莫特羅、沙美特羅/氟替卡松、倍氯米松/福莫特羅、維蘭特羅/氟替卡松;三聯(lián)藥物：布地奈德/格隆溴銨/富馬酸福莫特羅、氟替卡松/烏美溴銨/維蘭特羅。③支氣管擴(kuò)張劑復(fù)合制劑：短效，非諾特羅/異丙托溴銨、沙丁胺醇/異丙托溴銨;長(zhǎng)效，福莫特羅/格隆溴銨、茚達(dá)特羅/格隆溴銨、烏美溴銨/維蘭特羅等。④磷酸二酯酶-4抑制劑（羅氟司特等）。⑤祛痰藥（氨溴索、溴己新、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、厄多司坦等）。

初診/復(fù)診患者分層給藥

對(duì)于初診和復(fù)診的患者，需要對(duì)慢阻肺進(jìn)行分層。通常采用基于臨床癥狀嚴(yán)重程度（mrc和CAT評(píng)分）和疾病未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)（中度急性加重或需住院治療）的GOLD分層。對(duì)于過(guò)去一年慢阻肺急性加重較少（中度急性加重≤ 1次且無(wú)住院）的患者，癥狀評(píng)分較輕（mrc評(píng)分 0～1分，CAT評(píng)分< 10分）可歸為GOLD A組;癥狀評(píng)分較重（mrc評(píng)分 ≥ 2分和CAT評(píng)分 ≥ 10分）則歸為GOLD B組。

對(duì)于A組患者，若出現(xiàn)氣緊癥狀，可考慮使用短效或長(zhǎng)效支氣管舒張劑，有效者可考慮長(zhǎng)期使用。對(duì)于B組患者，則可直接使用長(zhǎng)效支氣管舒張劑——抗膽堿能藥物或長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑，嚴(yán)重患者可考慮聯(lián)用兩種支氣管舒張劑，或直接選用支氣管舒張劑的復(fù)合制劑（如茚達(dá)特羅/格隆溴銨、烏美溴銨/維蘭特羅）。

對(duì)于前一年慢阻肺急性加重較頻繁（中度急性加重 ≥ 2次或需住院治療）的患者，癥狀評(píng)分較輕（mrc評(píng)分 0～1分和CAT評(píng)分< 10分）可歸為GOLD C組，癥狀評(píng)分較重（mrc評(píng)分≥2分，CAT評(píng)分 ≥10分）則歸于GOLD D組。

對(duì)C組患者，初始治療可考慮使用長(zhǎng)效抗膽堿能藥物或長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑的單藥治療。

D組患者的初治方案，可使用長(zhǎng)效抗膽堿能藥物或兩種支擴(kuò)劑聯(lián)用。對(duì)合并有哮喘或急性加重時(shí)血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)大于300個(gè)細(xì)胞（Cells）/微升（μl）的患者，吸入性糖皮質(zhì)激素/支氣管擴(kuò)張劑復(fù)合制劑可考慮作為患者的首選，不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素。吸入性糖皮質(zhì)激素/支氣管擴(kuò)張劑復(fù)合制劑療效仍不佳時(shí)，則考慮三聯(lián)復(fù)合制劑（如布地奈德/格隆溴銨/富馬酸福莫特羅）。

我國(guó)患者常使用茶堿類藥物，但需要注意其對(duì)心臟等的副作用。多索茶堿的作用優(yōu)于氨茶堿。對(duì)于重度和極重度慢阻肺患者，磷酸二酯酶-4抑制劑可作為常規(guī)治療的補(bǔ)充。祛痰藥物也可減少慢阻肺急性發(fā)作次數(shù)和提高生活質(zhì)量，尤其適用于未使用吸入性糖皮質(zhì)激素的患者。雖然有研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期使用阿奇霉素可以降低急性發(fā)作次數(shù)，但也有著細(xì)菌耐藥、心電QT間期延長(zhǎng)等問(wèn)題，因而對(duì)普通慢阻肺患者并不推薦長(zhǎng)期使用抗生素。其他藥物也有使用，如維生素D、他汀類、抗組胺類、免疫調(diào)節(jié)劑等，但療效仍有待評(píng)估。

家庭氧療要重視

對(duì)于伴有慢性呼吸衰竭的患者，長(zhǎng)期家庭氧療（每天大于15小時(shí)）可以延長(zhǎng)嚴(yán)重低氧血癥患者的存活期，緩解呼吸困難癥狀。

建議以下患者需要長(zhǎng)期氧療：①動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）≤55 毫米汞柱或動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）≤88%，在過(guò)去3周有或無(wú)高碳酸血癥;②PaO2為55～60毫米汞柱或SaO2<89%，并有肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容>0.55）。

長(zhǎng)期氧療的方式包括鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣等。長(zhǎng)期氧療的目標(biāo)是使患者在海平面、靜息狀態(tài)下達(dá)到PaO2≥60毫米汞柱和（或）使SaO2升至90%以上，以維持重要器官的功能，保證組織的氧供。但過(guò)高過(guò)快地糾正PaO2和SaO2有可能導(dǎo)致CO2潴留和呼吸性酸中毒，因而一般情況下鼻導(dǎo)管給氧濃度限制在3升/分以下，面罩氧濃度需調(diào)整至30%以下。對(duì)于持續(xù)存在高二氧化碳血癥或睡眠呼吸暫停的患者，可選擇無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行治療，以減少患者的住院次數(shù)和降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。接受長(zhǎng)期氧療的患者需要定期到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查和對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估。

康復(fù)治療莫忽視

康復(fù)治療可有效改善穩(wěn)定期慢阻肺患者的呼吸困難、健康狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)耐力，有利于降低再入院風(fēng)險(xiǎn)，改善焦慮和抑郁癥狀。康復(fù)治療的具體內(nèi)容、范圍、頻率和強(qiáng)度因人而異，在康復(fù)治療前，醫(yī)生需對(duì)患者的整體狀況進(jìn)行綜合評(píng)估，并幫助患者制定漸進(jìn)目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期行為改變對(duì)改善身體功能的重要性。戒煙、營(yíng)養(yǎng)支持和自我管理是肺康復(fù)治療的重要組成。

肺康復(fù)治療有多種方案，例如耐力訓(xùn)練和力量訓(xùn)練等。腹式呼吸和縮唇呼吸是訓(xùn)練吸氣肌的簡(jiǎn)易方法，二者合并進(jìn)行，也稱縮唇腹式呼吸。訓(xùn)練時(shí)用鼻子吸氣，用口呼氣;呼氣時(shí)嘴唇輕閉縮成吹口哨狀以慢慢呼氣。同時(shí)，吸氣時(shí)膈肌收縮下降和腹肌松弛以最大吸氣;呼氣時(shí)腹肌收縮、膈肌松弛，以增加呼吸氣量。目的是通過(guò)增加橫膈活動(dòng)度和氣道壓力，以達(dá)到提高通氣量、降低呼吸做功和緩解呼吸困難的目標(biāo)，可在各種體位和日常生活中進(jìn)行。