高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療技術(shù)倫理審查和監(jiān)管的問題與對(duì)策管窺
——以基因編輯技術(shù)為例*

耿雯倩，秦 丹，戴明君，江一峰

(上海市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，上海 200080，13262983906@163.com)

近年來，生物醫(yī)學(xué)新技術(shù)發(fā)展迅速，是生物科學(xué)領(lǐng)域中發(fā)展最快、最具挑戰(zhàn)力的技術(shù)?；蚓庉嫾夹g(shù)雖屬于高風(fēng)險(xiǎn)的生物醫(yī)學(xué)新技術(shù)，但可以推動(dòng)醫(yī)學(xué)進(jìn)步，促使人類進(jìn)一步解決無法治療的醫(yī)學(xué)難題。因此，針對(duì)基因編輯技術(shù)，如何準(zhǔn)入和監(jiān)管是重點(diǎn)也是難點(diǎn)?；蚓庉嫾夹g(shù)也促使倫理相關(guān)研究者對(duì)我國倫理審查與監(jiān)管的現(xiàn)狀和問題進(jìn)行深入的思考和廣泛的討論。經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，我國的醫(yī)學(xué)倫理審查得到了極大的規(guī)范，保障了參與人體試驗(yàn)的人類受試者的權(quán)益與福利。但不可否認(rèn)，當(dāng)前的倫理審查體系還存在一些問題，使得一部分人體試驗(yàn)的開展脫離了有效的倫理規(guī)范和監(jiān)督，對(duì)受試者造成了額外的潛在風(fēng)險(xiǎn)。本文通過分析目前我國對(duì)于規(guī)范人體試驗(yàn)的倫理相關(guān)法規(guī)與倫理審查體系，探討倫理審查與監(jiān)管過程中存在的問題，并提出相應(yīng)的對(duì)策建議。

1 我國基因編輯技術(shù)類高風(fēng)險(xiǎn)生物技術(shù)臨床研究法規(guī)與倫理審查現(xiàn)狀

2016年，原國家衛(wèi)計(jì)委頒布的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》(以下簡稱《辦法》)明確了無論是申辦方發(fā)起的臨床試驗(yàn)還是研究者發(fā)起的醫(yī)學(xué)研究，所有涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究都必須通過倫理審查，而倫理審查由開展相應(yīng)研究的機(jī)構(gòu)所設(shè)立的倫理委員會(huì)負(fù)責(zé)[1]。因此，從事涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須設(shè)立倫理委員會(huì)，以對(duì)本機(jī)構(gòu)開展的相關(guān)研究實(shí)施倫理審查和監(jiān)督。20世紀(jì)80年代，隨著藥物臨床試驗(yàn)的發(fā)展，我國各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已開始建立倫理委員會(huì)[2]，《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》施行后，倫理委員會(huì)建設(shè)不斷規(guī)范化，逐步建立起章程、制度等規(guī)范性文件和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等操作流程文件[3]。而《辦法》的出臺(tái)進(jìn)一步明確了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的組成和運(yùn)作要求，并規(guī)定了倫理委員會(huì)實(shí)行備案制。隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，生物醫(yī)學(xué)新技術(shù)類臨床研究是最具潛力和挑戰(zhàn)的高風(fēng)險(xiǎn)生物技術(shù)臨床研究，需要倫理委員會(huì)作為保障措施來不斷推進(jìn)。2019年2月，國家衛(wèi)生健康委起草發(fā)布《生物醫(yī)學(xué)新技術(shù)臨床應(yīng)用管理?xiàng)l例(征求意見稿)》，對(duì)基因編輯等新生物技術(shù)臨床試驗(yàn)的準(zhǔn)入和監(jiān)管作出較為明確的規(guī)定，對(duì)此類研究的管理范疇、行政審批制度、主體責(zé)任等都作出規(guī)定，同時(shí)加大對(duì)違規(guī)行為的處罰力度。倫理委員會(huì)審查規(guī)范也在條例意見稿里進(jìn)行了規(guī)定。

盡管各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的起點(diǎn)不同、發(fā)展不同、文化不同、要求也不同，但在國際倫理指南及國內(nèi)倫理法規(guī)的指導(dǎo)下，都能履行最基本的倫理審查與監(jiān)督職責(zé)。絕大多數(shù)倫理委員會(huì)對(duì)于自身能力建設(shè)也較為重視，通過各種學(xué)習(xí)交流或第三方評(píng)估等途徑不斷強(qiáng)化審查能力與管理水平[4]。但是，由于部分機(jī)構(gòu)規(guī)模小、對(duì)相關(guān)法律法規(guī)掌握不透徹、缺乏上級(jí)部門嚴(yán)格監(jiān)管等原因，并非每個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人體試驗(yàn)都能得到有效的倫理審查與監(jiān)督[5-7]。從更廣泛的視野去看，在非公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及非專門從事醫(yī)療的機(jī)構(gòu)或單位，盡管也在開展與人體相關(guān)的生物醫(yī)學(xué)研究，但其倫理審查與監(jiān)督存在的問題可能更為嚴(yán)重[8]，甚至存在倫理審查與監(jiān)管缺失現(xiàn)象。

2 倫理審查與監(jiān)管存在的問題

2.1 倫理審查的能力和質(zhì)量問題

對(duì)于基因編輯技術(shù)這類高風(fēng)險(xiǎn)生物醫(yī)學(xué)技術(shù)研究的倫理監(jiān)督，需要一個(gè)合格的倫理委員會(huì)進(jìn)行倫理審查。合格的標(biāo)準(zhǔn)除了包括合法的組織架構(gòu)、制度文件，合規(guī)的管理體系、工作流程，尤其需要具備針對(duì)基因編輯技術(shù)科學(xué)性和倫理性的審查能力和水平。相對(duì)于一般的涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究，基因編輯技術(shù)的研究存在研究風(fēng)險(xiǎn)大、獲益不明確、技術(shù)不成熟、法規(guī)不完善、易引起社會(huì)關(guān)注等特點(diǎn)，需要倫理委員會(huì)具有相適應(yīng)的審查能力，并保持穩(wěn)定的審查質(zhì)量。研究項(xiàng)目經(jīng)過倫理審查，獲得倫理批件，并不能與這個(gè)項(xiàng)目符合倫理要求畫上等號(hào)，畫等號(hào)的前提是倫理委員會(huì)的審查能力和質(zhì)量能夠?qū)崿F(xiàn)保護(hù)人類受試者權(quán)益和福利的目的。缺乏審查能力，忽視監(jiān)督職責(zé)的倫理委員會(huì)形同虛設(shè)，無法起到最基本的受試者保護(hù)的職能，由此獲得的倫理批件也無法保證研究能夠做到對(duì)受試者的尊重、有益和公正。倫理委員會(huì)的審查能力和質(zhì)量直接關(guān)系到受試者的安全，必須避免倫理審查流于形式，這樣才能真正落實(shí)受試者保護(hù)。

2.2 倫理審查的覆蓋和監(jiān)管問題

涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究一旦脫離了倫理監(jiān)督，就很有可能出現(xiàn)潛在的損害受試者健康和權(quán)益的風(fēng)險(xiǎn)。要合理控制研究風(fēng)險(xiǎn)，尤其是那些可能給受試者或社會(huì)帶來嚴(yán)重的但可以避免的風(fēng)險(xiǎn)，必須建立全覆蓋的倫理審查和監(jiān)管體系?；蚓庉嫾夹g(shù)由于涉及人類遺傳資源安全，更需要建立全方位的倫理審查覆蓋和監(jiān)管。對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而言，《辦法》明確了其管理責(zé)任以及衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督責(zé)任。但是對(duì)于非醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，目前還缺乏相應(yīng)的法規(guī)加以規(guī)范，這樣就可能產(chǎn)生一個(gè)倫理盲區(qū)：誰來審查、監(jiān)督、管理和規(guī)范？處于倫理監(jiān)督視野之外的機(jī)構(gòu)在開展基因編輯技術(shù)相關(guān)研究時(shí)往往產(chǎn)生多種問題，比如未進(jìn)行倫理審查，無倫理跟蹤審查，無意甚至有意規(guī)避倫理監(jiān)督等。因此，必須審視并健全現(xiàn)有法律法規(guī)，在醫(yī)療行業(yè)不斷完善全行業(yè)監(jiān)管的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步做到所有涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理審查和監(jiān)管的有效覆蓋。

2.3 倫理審查的獨(dú)立性問題

倫理審查必須保證其獨(dú)立性，才能從中立的角度公正評(píng)價(jià)一項(xiàng)生物醫(yī)學(xué)研究的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。但是當(dāng)基因編輯技術(shù)這類前沿領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)研究有望取得重大突破性成果時(shí)，承擔(dān)單位的倫理委員會(huì)能否保證其獨(dú)立性，避免學(xué)術(shù)利益對(duì)審查結(jié)果的不當(dāng)影響，這對(duì)于參與該研究的受試者利益而言顯得尤為重要。《辦法》要求醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“采取有效措施保障倫理委員會(huì)獨(dú)立開展倫理審查工作”，但由于隸屬關(guān)系、人員構(gòu)成、榮譽(yù)觀念等復(fù)雜因素，在面對(duì)重大學(xué)術(shù)利益影響時(shí)，要求隸屬于機(jī)構(gòu)的倫理委員會(huì)排除干擾，開展完全獨(dú)立的審查，甚至要求機(jī)構(gòu)自身采取措施對(duì)利益沖突進(jìn)行有效管理，都存在巨大的挑戰(zhàn)。目前，我國尚缺乏第三方倫理審查的機(jī)構(gòu)和機(jī)制，像基因編輯技術(shù)這類具有極高倫理風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)又具有極大機(jī)構(gòu)獲益可能的研究項(xiàng)目，由所開展機(jī)構(gòu)下屬的倫理委員會(huì)進(jìn)行審查和監(jiān)督，并由機(jī)構(gòu)對(duì)自身利益沖突進(jìn)行管理，這種集運(yùn)動(dòng)員、裁判員與場外監(jiān)督為一體的做法是否合適，值得探討。

2.4 重大違背倫理的法律懲罰問題

恪守倫理底線是醫(yī)學(xué)科研人員最基本的職業(yè)操守，這一觀點(diǎn)已經(jīng)越來越得到衛(wèi)生界和社會(huì)的廣泛認(rèn)同。醫(yī)學(xué)科研工作的開展必須受到倫理原則的約束，而脫離倫理約束的行為除了輿論的監(jiān)督與譴責(zé)，還應(yīng)通過法律進(jìn)行懲戒，以增加重大違背倫理行為的成本與代價(jià)。相較于倫理原則，法律規(guī)范是相對(duì)剛性的，如果說倫理原則依靠科研人員自身的操守去遵守，那么法律規(guī)范則更具有外力的強(qiáng)制性?；蚓庉嫾夹g(shù)研究如果僅依靠研究者的自我約束來保證其符合倫理道德顯然是不夠的，還須具有強(qiáng)制力的法律法規(guī)來加以規(guī)范，并解決倫理失控后的懲戒問題。因此，有必要完善現(xiàn)行法律法規(guī)，尤其是對(duì)于法律懲罰的相關(guān)條文需要進(jìn)一步加以明確并進(jìn)行解釋，真正落實(shí)重大違背倫理事件的責(zé)任人的法律懲罰。

3 對(duì)策與建議

3.1 持續(xù)強(qiáng)化倫理委員會(huì)的審查規(guī)范與能力建設(shè)

倫理委員會(huì)的審查能力和質(zhì)量對(duì)于實(shí)現(xiàn)基因編輯技術(shù)等高風(fēng)險(xiǎn)研究的高水平審查至關(guān)重要，因此必須持續(xù)強(qiáng)化倫理委員會(huì)的審查規(guī)范與能力建設(shè)。這需要通過兩條途徑來實(shí)現(xiàn)：一是倫理委員會(huì)的自身建設(shè)，通過學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、交流和實(shí)踐來提升委員的審查能力和倫理素養(yǎng)，規(guī)范委員會(huì)的操作流程和日常管理。倫理委員會(huì)所在機(jī)構(gòu)則須為此提供必要的經(jīng)費(fèi)和工作時(shí)間上的支持。倫理委員會(huì)可以制定培訓(xùn)制度和具體實(shí)施辦法，如由專職秘書明確培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)內(nèi)容，如每次倫理會(huì)議前進(jìn)行專題培訓(xùn)，例如SOP培訓(xùn)，知情同意書審查要點(diǎn)培訓(xùn)，國家相關(guān)法規(guī)及國際相關(guān)指南培訓(xùn)等；同時(shí)當(dāng)有新的國家政策或者法規(guī)、指南出臺(tái)時(shí)對(duì)委員及時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)；倫理委員會(huì)也有相應(yīng)的培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)支持委員和秘書、工作人員外出交流學(xué)習(xí)。二是有組織或機(jī)構(gòu)進(jìn)行持續(xù)評(píng)估，通過專業(yè)化的評(píng)估提供改進(jìn)建議，以推動(dòng)倫理委員會(huì)建設(shè)；同時(shí)相關(guān)行政部門，如國家和地方衛(wèi)健委、食藥監(jiān)局也應(yīng)通過檢查、督導(dǎo)等方式積極開展相應(yīng)的監(jiān)督與管理，為倫理委員會(huì)合規(guī)并高效的運(yùn)行提供支持。只有當(dāng)內(nèi)在動(dòng)力推動(dòng)倫理委員會(huì)自身能力建設(shè)和外在動(dòng)力推動(dòng)倫理委員會(huì)持續(xù)改進(jìn)，倫理委員會(huì)才會(huì)與時(shí)俱進(jìn)，保證項(xiàng)目的審查質(zhì)量，尤其是基因編輯技術(shù)這類新型前沿生物技術(shù)的臨床研究。

3.2 加強(qiáng)生物醫(yī)學(xué)研究及其倫理審查的行政監(jiān)管

《赫爾辛基宣言》要求任何醫(yī)學(xué)研究都必須遵守“促進(jìn)和確保對(duì)人類受試者的尊重，并保護(hù)他們的健康和權(quán)利”的倫理標(biāo)準(zhǔn)。如要達(dá)到這一要求，必須做到生物醫(yī)學(xué)研究及其倫理審查的全覆蓋式監(jiān)管。一方面要加強(qiáng)對(duì)生物醫(yī)學(xué)研究的監(jiān)督與管理，尤其是涉及基因編輯技術(shù)這類新興前沿技術(shù)且存在倫理爭議的研究，必須加強(qiáng)立法，有效監(jiān)督，嚴(yán)格管控；另一方面則要加強(qiáng)倫理審查體系的建設(shè)與監(jiān)管，通過探索建設(shè)區(qū)域倫理委員會(huì)、建立倫理委托審查模式等方法提升倫理審查的覆蓋率，同時(shí)對(duì)非醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)涉及人的相關(guān)研究進(jìn)一步明確倫理要求，健全制度法規(guī)。區(qū)域倫理委員會(huì)的建立，一方面可以集中審查項(xiàng)目，提高倫理審查效率；另一方面對(duì)于多中心的臨床研究可以發(fā)揮協(xié)調(diào)服務(wù)作用，調(diào)節(jié)不同中心產(chǎn)生的爭議和糾紛。

3.3 建立高倫理風(fēng)險(xiǎn)生物醫(yī)學(xué)研究的第三方審查機(jī)制

對(duì)于利益沖突的管理，目前在研究機(jī)構(gòu)層面還缺乏必要的管理機(jī)制。當(dāng)面臨重大學(xué)術(shù)利益影響時(shí)，應(yīng)建立倫理審查回避機(jī)制，以確?；蚓庉嫾夹g(shù)這類高倫理風(fēng)險(xiǎn)的生物醫(yī)學(xué)研究能夠得到獨(dú)立、公正的審查和監(jiān)督。因此，有必要建立第三方倫理審查機(jī)制以實(shí)現(xiàn)倫理審查的回避[9]。這一機(jī)制應(yīng)包括具體執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)行辦法，以解決哪些類型的基因編輯技術(shù)需要進(jìn)行第三方倫理審查，由誰提供倫理審查，如何進(jìn)行有效倫理監(jiān)管等一系列問題。

3.4 明確重大違背倫理事件的法律懲罰

對(duì)于重大違背倫理事件的責(zé)任人，應(yīng)根據(jù)受試者損害程度以及對(duì)社會(huì)造成的負(fù)面影響進(jìn)行法律層面的懲罰。盡管《辦法》中已有“構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任”的規(guī)定，但對(duì)于違法行為的邊界、犯罪的性質(zhì)、追究的方式和懲罰的程度等問題，現(xiàn)行法律仍存在違法邊界界定不清晰、追究刑責(zé)依據(jù)不充分等缺陷[10]?！渡镝t(yī)學(xué)新技術(shù)臨床應(yīng)用管理?xiàng)l例(征求意見稿)》對(duì)基因編輯等新生物技術(shù)臨床試驗(yàn)的準(zhǔn)入和監(jiān)管作出較為明確的規(guī)定；對(duì)生物醫(yī)學(xué)新技術(shù)的臨床研究按照風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行分級(jí)管理，明確了臨床試驗(yàn)的主體責(zé)任，加大了違規(guī)行為的處罰力度，情節(jié)嚴(yán)重的還將追究刑事責(zé)任。這就說明國家對(duì)生物新技術(shù)臨床研究更為關(guān)注，但是仍需要進(jìn)一步闡明對(duì)不符合倫理行為進(jìn)行責(zé)任追究的判定邊界，明晰構(gòu)成犯罪的要素釋義，明確法律懲罰的層次類別，以真正落實(shí)責(zé)任的界定和懲罰的認(rèn)定。