門診藥劑師對(duì)不合理用藥醫(yī)囑的臨床干預(yù)作用分析

梁幼玲 陳汝龍 陳志好

藥物治療是支持人類文化的重要組成部分，其目的在于運(yùn)用有治療或預(yù)防作用的物質(zhì)作用于人體使其好轉(zhuǎn)或痊愈進(jìn)而維持身體健康，所以藥物治療不僅是對(duì)我們疾病、衰老、死亡的牽制，更是對(duì)于我們身體的愛(ài)護(hù)和關(guān)心[1-2]。藥物治療的方法一般以常見(jiàn)功效以及藥物性質(zhì)分類，例如止痛劑（舒緩患者的身體疼痛）、退熱劑（緩解機(jī)體發(fā)熱癥狀）、抗瘧劑（消滅瘧疾的藥物）、抗菌劑（防止細(xì)菌在傷口及其深部組織生長(zhǎng)）、抗生素（抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)）等；藥物治療的類型可分為治療消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；治療原則以明確治療對(duì)象（根據(jù)不同的患者選擇不同的藥物以及劑量、用法等）、確定療程（根據(jù)患者的身體情況確定治療時(shí)間）、確定藥物的種類（可以單用某種藥物也可以聯(lián)合用藥）、嚴(yán)格執(zhí)行治療方案（治療計(jì)劃一旦實(shí)施便需要嚴(yán)格執(zhí)行，遵醫(yī)囑減輕藥量、停藥，根據(jù)病情調(diào)整用藥）；患者的依從性與用藥后的效果成正相關(guān)，若患者不嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥不僅會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用，而且會(huì)因疾病無(wú)法緩解而影響生活質(zhì)量；若用藥醫(yī)囑不合理也會(huì)致患者的病情無(wú)法緩解甚至加重[3-5]。因此針對(duì)目前存在的不合理用藥的問(wèn)題，本院藥劑師對(duì)不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2018年1月—2018年6月60例門診不合理的用藥醫(yī)囑作為研究對(duì)象（常規(guī)組），于2018 年 7 月—2018 年 12 月經(jīng)過(guò)門診藥劑師干預(yù)的60例用藥醫(yī)囑（干預(yù)組）。干預(yù)組中，男30例，女30例，年齡3～42歲，平均（21.77±1.86）歲；其中婦科20例，兒科21例，產(chǎn)科12例，兒?？?例。常規(guī)組中，男28例，女32例，年齡2～43歲，平均（21.12±1.51）歲；其中婦科18例，兒科25例，產(chǎn)科13例，兒?？?例。兩組的資料對(duì)比，無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法

本院藥劑師參與患者的藥物治療過(guò)程，發(fā)揮藥劑師自身的優(yōu)勢(shì)，能夠?qū)ζ溆盟幏椒ㄟM(jìn)行指導(dǎo)，以提高用安全。藥劑師根據(jù)《處方管理辦法》及《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范（試行）》加大了對(duì)門診藥房用藥醫(yī)囑的干預(yù)力度，具體內(nèi)容包括處方的審核、調(diào)劑、核對(duì)藥物的名稱、用法、劑量等、發(fā)藥（核對(duì)年齡、性別等）；向患者交代用藥劑量、服藥時(shí)間、提供藥學(xué)咨詢、進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)以及動(dòng)態(tài)的監(jiān)督實(shí)施情況，建立不良反應(yīng)的通報(bào)制度表等。

藥劑師干預(yù)處方的辦法：第一，先核對(duì)藥物以及患者的病情，對(duì)不正確的處方給予記錄，并且進(jìn)行藥學(xué)分析，根據(jù)藥品使用說(shuō)明書(shū)的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)囑藥物用法進(jìn)行評(píng)價(jià)；第二，由藥劑師對(duì)藥品審核后，將審核的意見(jiàn)交由上級(jí)資深藥劑師進(jìn)行再次審核，確認(rèn)醫(yī)囑用藥錯(cuò)誤后，整合用藥意見(jiàn)，交由醫(yī)院設(shè)立的藥物干預(yù)部門進(jìn)行記錄，再由其與相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行溝通，督促醫(yī)師改正用藥方法；第三，藥物干預(yù)部門定時(shí)對(duì)藥方、醫(yī)囑等進(jìn)行抽查，每月對(duì)醫(yī)師用藥處方進(jìn)行評(píng)價(jià)，建立相關(guān)的獎(jiǎng)懲制度，并且針對(duì)不合理用藥醫(yī)囑高問(wèn)題，進(jìn)行集中處理，督促其改正。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并對(duì)比兩組干預(yù)前后的用藥與病情不符（包括所用藥品適應(yīng)證與臨床診斷不符或者無(wú)關(guān)；不必要的聯(lián)合用藥；不必要的延長(zhǎng)用藥時(shí)間）、用藥重復(fù)、抗生素用法不當(dāng)（包括違反抗生素使用原則；不按階梯使用抗菌藥；術(shù)前預(yù)防用藥的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題；下級(jí)醫(yī)師超權(quán)限使用藥物）、選藥不科學(xué)、給藥方式不正確、配伍禁忌情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有患者均使用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料（表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料用例/%表示，采用χ2檢驗(yàn)/Fisher精確概率對(duì)比。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)后，常規(guī)的不合理用藥例數(shù)明顯多于干預(yù)組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

近年來(lái)隨著藥學(xué)研究的不斷發(fā)展，藥品的種類也不斷增加為治療疾病提供了多種途徑與方法，因此合理用藥也受到了人們愈多的關(guān)注，合理用藥是指醫(yī)生根據(jù)藥物以及疾病系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)經(jīng)濟(jì)、有效、安全、適當(dāng)?shù)氖褂盟幬颷6-7]。不合理的用藥已經(jīng)成為了影響醫(yī)療質(zhì)量與效果甚至危及患者生命健康的關(guān)鍵因素，如果要糾正此類現(xiàn)象必須從規(guī)范醫(yī)療行為入手，加強(qiáng)對(duì)藥品以及醫(yī)藥處方的監(jiān)督，從而提高醫(yī)生及藥劑師對(duì)合理用藥的認(rèn)識(shí)，以促進(jìn)用規(guī)范用藥。藥劑師進(jìn)行處方干預(yù)的具體方法如下。

（1）規(guī)范處方的審核模式[8-9]：①檢查處方是否適宜，例如診斷為慢性腸胃炎，而用藥中卻含有阿司匹林腸溶片；用藥的方法及劑量是否準(zhǔn)確，比如處方顯示阿奇霉素用法：3次/d，阿奇霉素口服吸收快且血漿消除半衰期長(zhǎng)，每天用藥1次即可；用藥的途徑是否合理，比如處方顯示甲硝唑1片/d，每晚一次將其納入陰道，雖然甲硝唑有一定的療效但是遠(yuǎn)不及陰道栓的作用，兩者從制作工藝、給藥方式都各不相同，栓劑可以在體溫下釋出其藥性發(fā)揮局部作用，而甲硝唑不能夠在局部發(fā)揮有效的作用，若患者給藥的手法不恰當(dāng)會(huì)損傷陰道黏膜；抗感染藥物的不合理運(yùn)用，存在對(duì)藥物名稱、分類以及分級(jí)不熟悉的情況；患者的診斷與抗菌藥物治療特點(diǎn)不符（比如皮膚感染以葡萄球菌為主，治療應(yīng)選用針對(duì)G+菌作用最強(qiáng)的第一代頭孢為主）。②是否重復(fù)用藥（為了達(dá)到藥物在體內(nèi)的有效濃度，需要在一定時(shí)間內(nèi)連續(xù)用藥到一定的次數(shù)，從而使藥物持續(xù)發(fā)揮作用，但是應(yīng)注意防止耐藥性）。③是否存在配伍禁忌或者兩者一起用藥產(chǎn)生不良的相互作用，比如乳酶生（活乳酸菌干燥劑可以使腸道內(nèi)的酸度升高）與雷尼替?。℉2受體拮抗劑抑制胃酸的作用）兩者用藥配伍不合理。④溶媒是否適宜，如青霉素藥品應(yīng)與0.9%的氯化鈉注射液配合使用。

（2）處理有疑義的處方：藥劑師對(duì)患者的藥方產(chǎn)生疑義時(shí)應(yīng)該及時(shí)與醫(yī)生溝通、核對(duì)，否則不得進(jìn)入調(diào)配環(huán)節(jié)；嚴(yán)格控制指標(biāo)有疑義的處方，若發(fā)現(xiàn)用藥頻次、給藥療程、用法用量等不合理時(shí)應(yīng)及時(shí)處理；杜絕反常藥方（藥品名相似可致）；藥劑師在解決問(wèn)題后及時(shí)記錄并定時(shí)進(jìn)行整理匯報(bào)[10]。

（3）準(zhǔn)確調(diào)劑：調(diào)劑涉及到人際溝通、專業(yè)技術(shù)等一系列的問(wèn)題需要協(xié)調(diào)配合；藥房的藥品區(qū)合理劃分且不得隨意更改藥品的擺放位置、及時(shí)調(diào)整藥品效期的前后位置避免藥品過(guò)期、及時(shí)補(bǔ)充短缺藥品；調(diào)劑藥品時(shí)應(yīng)該做嚴(yán)格做到“四查十對(duì)”，準(zhǔn)確無(wú)誤的將藥物交到患者手中，并且與之核對(duì)藥品的名稱、數(shù)量，交代其藥物的用量及用法；建立用藥差錯(cuò)應(yīng)急措施，并及時(shí)記錄差錯(cuò)事故、及時(shí)上報(bào)。

（4）定期實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)、分析：根據(jù)《處方管理辦法》及《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，借助合理用藥來(lái)提高醫(yī)療質(zhì)量，并對(duì)醫(yī)療處方形成有效地監(jiān)督與約束[11]。

（5）開(kāi)展藥學(xué)咨詢：藥物治療一般會(huì)聯(lián)合用藥，諸多藥物會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)，患者經(jīng)常在拿到藥物后不知所措致其服藥的依從性差，因此專門開(kāi)設(shè)用藥咨詢窗口，咨詢?nèi)藛T應(yīng)該就藥物的藥理作用、禁忌證、不良反應(yīng)、價(jià)格、保存條件、藥動(dòng)學(xué)以及合理用藥方法等結(jié)合患者的情況給予詳細(xì)解釋；給予患者服藥期間的飲食指導(dǎo)等[12]。

（6）計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的完善：醫(yī)院的信息系統(tǒng)中嵌入合理有效的醫(yī)藥軟件，可以幫助臨床工作人員識(shí)別不合理的用藥配伍；限定處方的格式、識(shí)別不規(guī)范縮寫(xiě)從而提高用藥的合格率。

藥劑師對(duì)用藥醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)后，并及時(shí)與醫(yī)生溝通并處理不合理處方，聽(tīng)取醫(yī)生的意見(jiàn)定期修改用藥的目錄，因此在合理用藥方面取得了較好的效果。本研究結(jié)果顯示：經(jīng)過(guò)門診藥劑師對(duì)不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)后，干預(yù)組的用藥與病情不符、用藥重復(fù)、抗生素用法不當(dāng)、選藥不科學(xué)、給藥方式不正確、配伍禁忌例數(shù)明顯少于常規(guī)組（P＜0.05）。

綜上所述，藥劑師與臨床醫(yī)師應(yīng)該認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《處方管理規(guī)定》等制度，加強(qiáng)藥物相互作用以及藥物配伍禁忌的相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)；藥劑師應(yīng)通過(guò)用藥干預(yù)及時(shí)分析不合理用藥的原因，并能夠發(fā)現(xiàn)潛在的問(wèn)題及時(shí)核實(shí)、處理以此減少用藥不良事件的發(fā)生、提高患者的治療效果及醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。