國內外醫(yī)療糾紛第三方解運行模式及成效評價

劉思言 董娜

近年來，第三方調解機制在化解各種醫(yī)療糾紛方面都得到了十分良好的成效，為此，依據(jù)《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》來推進醫(yī)療糾紛第三方調解制度的建設，準確掌握與使用醫(yī)療糾紛第三方調解活動所需遵循的原則，健全醫(yī)療糾紛調解法律與制度，促進醫(yī)療糾紛第三方調解的規(guī)范化與法制化運行得到實現(xiàn)，對維護醫(yī)患雙方的各項合法權益、促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到穩(wěn)定與健康的發(fā)展而言都具有十分關鍵性的意義。

1 國內各地第三方調解經(jīng)驗

周倩慧[1]認為國內醫(yī)療糾紛第三方調解的歷程分為四個時期。2005年萌芽期，個別地區(qū)嘗試了第三方調解，如首都北京率先探索。人們稱之為“北京模式”，即醫(yī)療責任險承保公司指定調解機構進行調解，特點是服務免費，但中立性受到質疑；2006—2007年探索期，具有代表性的如“上海模式”，即成立醫(yī)療糾紛人民調解委員，同樣是調解免費，但缺乏運行資金，政府沒有明確的財政支持，正常運行無法得到有效保障。2008—2009年發(fā)展期，《寧波市醫(yī)療糾紛預防與處置暫行辦法》于2008年3月1日起施行，被媒體稱為“寧波解法”，即理賠處理機制加人民調解委員會調解，其特點是調解免費；身份獨立，醫(yī)療糾紛人民調解委員會獨立于衛(wèi)生行政部門，司法部門負責日常管理和人員招聘；經(jīng)費有保障。醫(yī)療糾紛人民調解委員會的經(jīng)費由同級財政資助[2]。王輝等[3]認為，“廣東模式”成功取決于醫(yī)療責任險與第三方調解相結合，這種調賠結合機制的特點是通過第三方保險經(jīng)紀公司向醫(yī)院提供保險經(jīng)紀服務，包括為醫(yī)療機構制定保險方案，爭取最大利益，組建共保體以實現(xiàn)保險方案，保證賠付及并分攤賠付風險，成立醫(yī)調委，確保醫(yī)療糾紛的后續(xù)處理。

2 國外典型國家醫(yī)療糾紛第三方調解主要模式

2.1 美國——ADR模式

20世紀60年代的美國醫(yī)療事故索賠數(shù)量劇增，患方對醫(yī)療糾紛當事醫(yī)生提起的訴訟在美國越來越普遍[4]。1930—1994年美國訴訟成本的增長速度是美國經(jīng)濟增長速度的近4倍[5]。針對訴訟極端頻繁的弊病，興起了醫(yī)療糾紛的ADR運動，試圖在現(xiàn)有法院系統(tǒng)的范圍外尋找其他解決醫(yī)療糾紛的辦法[6]。

美國模式特點總結：（1）調解成為訴前必經(jīng)程序，庭外調解大幅減少了法院壓力；（2）行政機關不參與并保證調解機構的中立性；（3）采用調解聯(lián)合仲裁的方式，使調解協(xié)議具有較強的約束力。

2.2 德國—醫(yī)療事故調解處

德國的健康保險體系及醫(yī)療技術水平一直處于世界前列，同時醫(yī)療糾紛案件數(shù)也居高不下。為緩解醫(yī)療糾紛對政府和醫(yī)療機構施加的壓力，醫(yī)師公會中的醫(yī)療糾紛鑒定委員會和醫(yī)療事故調解于20世紀70年代中期成立，可以統(tǒng)稱為調解鑒定委員會。

德國模式特點總結：（1）專業(yè)性強，由法律人士和?？漆t(yī)師組成鑒定小組及調解小組；（2）流程細致合理，先調查取證，鑒定是否存在過錯，再依據(jù)鑒定結果行調解；（3）無償性，與調解相關的費用均由保險公司承擔；（4）透明度高、公信力強，調解內容制作成年鑒向社會公開；（5）約束力不足，調解意見僅是建議性的，不具備法律效力，仍可訴諸法律。

2.3 日本—醫(yī)師協(xié)會

1973年，日本醫(yī)學協(xié)會（JMA）創(chuàng)建了“醫(yī)師職業(yè)責任保險制度”，建立了醫(yī)療糾紛的庭外調解機制。取得醫(yī)師資格的人自愿參加醫(yī)師協(xié)會，協(xié)會與保險公司簽訂合同，并為注冊醫(yī)師提供職業(yè)責任保險[7]。日本的醫(yī)師協(xié)會是基于醫(yī)師賠償責任保險的醫(yī)療糾紛處理系統(tǒng)[8]。當?shù)蒯t(yī)師協(xié)會的賠償評定委員會召集專科醫(yī)生和代理人或律師，聽取當事醫(yī)生和患方的報告，并在核查所有證據(jù)和文件后，對索賠的責任和損害進行評估。

3 國內第三方調解體系構建

近幾年，國內醫(yī)療糾紛第三方調解模式正逐步適應當下行情，國外學者Hall.Jr.JL認為調解是最好的非訴訟替代性解決方式，具有速度快和損失小的優(yōu)勢[9]。周倩慧[1]總結了國內第三方調解模式的演變，第三方調解機構主管部門從原先的衛(wèi)生部門變?yōu)樗痉ú块T，最大限度體現(xiàn)了第三方“中立性”；其次，從單一的人民調解到與保險理賠結合，甚至和鑒定機構銜接，優(yōu)化了調解流程；最后第三方調解機構運行也逐漸得到地方政府的支持，財政投入帶來了機構的良性運轉，使得調解工作能夠順利開展。

3.1 第三方調解的定位

醫(yī)療糾紛的解決方式是多元化的，醫(yī)調委普遍建立以后并未在醫(yī)療糾紛解決上發(fā)揮核心作用[10]。最直觀的表現(xiàn)就是醫(yī)調委的調解模式并不是目前解決醫(yī)療糾紛的首選或必經(jīng)模式[11]。實際情況仍然是醫(yī)患雙方協(xié)商解決占據(jù)多數(shù)，其原因在于醫(yī)療糾紛發(fā)生后，醫(yī)院和患方作為當事人傾向于先在合理范圍內化解糾紛。如果雙方觀點差異懸殊，無法達成共識，第三方調解機構也未必能解決糾紛，只能另行其他途徑，必要的時候由法槌定奪是最具權威的辦法。

2018年7月，國務院頒布《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》規(guī)定的四種糾紛解決途徑，旨在穩(wěn)定醫(yī)療環(huán)境，保障雙方共同利益，至于選擇哪一種解決方式，由雙方當事人根據(jù)實際情況決定[12]。站在政府和醫(yī)院角度，第三方調解的優(yōu)勢是及時將醫(yī)療糾紛轉移至院外，減少和杜絕在院內發(fā)生擾亂醫(yī)療秩序的行為。

3.2 醫(yī)調委、鑒定小組、理賠部門和醫(yī)療責任險形成合力

若想從根本上使第三方調解工作行之有效，就必須建立醫(yī)療職業(yè)保險制度，由醫(yī)患雙方參加醫(yī)療損害責任保險。醫(yī)療糾紛發(fā)生后，醫(yī)患雙方共同申請調解，醫(yī)調委設立醫(yī)學鑒定及法醫(yī)鑒定專家?guī)?，挑選醫(yī)學專家和法律工作者作為專家?guī)斐蓡T，必要的情況下可鑒定后再行調解[13]。保險公司依據(jù)保險條款，在調解達成共識后，由理賠部門支付賠償金，這樣可以避免醫(yī)院與患者直接對立的僵局，使醫(yī)患雙方得到平等保護，促使調解成功[14]。同時，第三方調解運行流程是否合理，離不開政府部門的支持，如規(guī)定一定索賠數(shù)額以上必須行第三方調解或訴訟，不允許醫(yī)院與患者自行協(xié)商，可有效地將醫(yī)療糾紛轉移至院外，保障醫(yī)療秩序穩(wěn)定，避免國有財產(chǎn)流失。

3.3 醫(yī)療糾紛調解、判決依據(jù)的唯一性

目前，醫(yī)療糾紛鑒定仍然是雙軌制。醫(yī)療事故技術鑒定依據(jù)的是《醫(yī)療事故處理條例》，而醫(yī)療損害責任鑒定依據(jù)的《侵權責任法》[15]。二者判罰尺度不同，造成了理賠金額的差異。因此，建議立法部門修訂相關衛(wèi)生法，明確鑒定和判決適用法律的唯一性，以便更準確的分清責任、確定賠償，解決糾紛。

3.4 完善醫(yī)療糾紛第三方調解銜接問題

劉毅俊等[16]認為第三方調解銜接問題是指一切與醫(yī)療糾紛第三方調解發(fā)生相互作用、相互聯(lián)系，有利于提升調解結果科學性和公正性的機制或方法，不限于具體的組織或部門。主要是第三方調解機構，即醫(yī)調委與醫(yī)療機構、衛(wèi)生行政部門、司法局和法院之間建立的一切有利于調解工作開展的相互銜接和協(xié)調方式[17]。在醫(yī)療機構與醫(yī)調委銜接方面，當醫(yī)療糾紛發(fā)生時，醫(yī)調委應及時主動介入，將矛盾轉移至院外，以免發(fā)生“醫(yī)鬧”、“暴力傷醫(yī)”等惡性醫(yī)療糾紛[18]。在案件的調查取證過程中，醫(yī)療機構能給予醫(yī)調委工作上的支持，履行醫(yī)調委中立性。在行政部門與醫(yī)調委銜接方面，司法部門和衛(wèi)生行政部門可以提供法學和醫(yī)學專家?guī)斐蓡T，便于為醫(yī)調委在調查、調解工作提供專業(yè)上的咨詢，有利于開展調解前的鑒定咨詢工作，保障調解協(xié)議的專業(yè)性與公正性。在法院于醫(yī)調委銜接方面，可將第三方調解作為醫(yī)療糾紛案件訴前調解的必經(jīng)程序，或者醫(yī)調委成員參與法院訴前調解，以節(jié)約司法成本。人民法院應建立司法協(xié)議確認的綠色通道，對于醫(yī)調委調解協(xié)議書，當事人若提出要進行司法確認，法院應當優(yōu)先考慮，以提高調解協(xié)議的法律效力。

3.5 加大對第三方調解宣傳力度

就目前而言，第三方調解在群眾間的知曉率較低，首先建議在醫(yī)療糾紛發(fā)生地——醫(yī)院、門診等顯眼處設置第三方調解相關知識、流程、咨詢電話、地址等信息的展架。此外，建議政府出臺地方醫(yī)療糾紛預防與處理辦法時，應明確第三方調解范圍，比如：《江蘇省醫(yī)療糾紛預防與處理條例》第三十四條、三十五條明確規(guī)定，醫(yī)療糾紛發(fā)生時，醫(yī)患雙方對診療過程是否造成損害有爭議的，患方提出索賠金額兩萬元以內，醫(yī)院有權協(xié)商解決，兩萬至十萬元之間需經(jīng)人民調解委員會組織專家咨詢，或由醫(yī)患雙方共同委托醫(yī)療損害鑒定[19]。十萬元以上，應當共同委托醫(yī)療損害鑒定，若對調解不滿，患方可直接向法院提起訴訟。有關第三方調解的政策、章節(jié)可制作成告示欄，并在醫(yī)院投訴接待部門上墻。同時，可通過媒體渠道，例如報紙、廣播、電視以及微信、微博等自媒體，大力宣傳醫(yī)療糾紛第三方調解的工作及典型案例，使群眾對于第三方調解有一個正面全面的認識[20]。此外，開通官網(wǎng)微信、微博和網(wǎng)絡郵箱，介紹醫(yī)調委的組織架構和工作流程，配置醫(yī)調委專員或兼職人員在官網(wǎng)公眾號等媒介與群眾展開網(wǎng)絡答疑，使來訪人員對第三方調解工作有更深入的了解和信任[21]。

4 小結

雖然第三方調解機制依舊具有不足與缺點，但是，毫無疑問，這一方法能夠將醫(yī)療機構由復雜、繁多的醫(yī)療糾紛中解脫出來，更為良好地給患者給予服務；同時，還可以盡可能地減少醫(yī)鬧的發(fā)生，和平地處理好醫(yī)療糾紛。醫(yī)療糾紛第三方調解機制給醫(yī)患雙方都創(chuàng)建了更為公平且公正的交流溝通平臺，很多調解工作都已經(jīng)初見成效，在未來的各項工作中，還應持續(xù)地吸取各類經(jīng)驗與教訓，從而逐漸進行規(guī)范與健全，給構建和諧醫(yī)患、良好社會給予推動力。