甲狀腺穿刺針的現(xiàn)狀、問題及展望

1 廣州醫(yī)科大學第二臨床學院 （廣東 廣州 511436）

2 廣州醫(yī)科大學 （廣東 廣州 511436）

3 廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科 （廣東 廣州 511436）

內(nèi)容提要：就甲狀腺穿刺針的研究進展進行概括，主要闡述了甲狀腺穿刺針的現(xiàn)狀、存在的問題以及未來研究的展望。

甲狀腺癌是近20年來發(fā)病率增長最快的實體惡性腫瘤之一，其發(fā)病率占所有惡性腫瘤5%～10%，年均增長高達6.2%。甲狀腺癌多發(fā)于中老年女性，據(jù)統(tǒng)計甲狀腺癌占據(jù)女性惡性腫瘤第5位[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)是在甲狀腺內(nèi)可隨吞咽而上下移動的腫塊，具有5%～10%的癌變概率。研究資料表明，甲狀腺癌若能得到早期診斷和治療，生存率可達75%。但是，在臨床診斷中甲狀腺癌通常被誤診為腺瘤，其誤診率高達69%。因此，準確判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)尤為重要，這不僅可以減少不必要的手術(shù)治療及醫(yī)療費用，還能降低過度治療帶來并發(fā)癥的風險。

1.甲狀腺穿刺針現(xiàn)狀

目前，一方面臨床上常對甲狀腺癌的結(jié)節(jié)進行細針穿刺抽吸（Fine Needle Aspiration，F(xiàn)NA）或粗針穿刺活檢（Core Needle Biopsy，CNB）檢查以明確結(jié)節(jié)性質(zhì)。穿刺針經(jīng)皮膚進入腫塊，然后在腫塊內(nèi)多次反復進退，并輔以負壓抽吸來獲取穿刺物，供細胞學或者組織學分析之用。CNB診斷的敏感性、特異性、診斷準確率分別為93.8%、85.0%、95.8%，能夠有效地減少重復進行FNA或者診斷性的手術(shù)，但對組織損傷較大、可控性相對較弱，對穿刺目標結(jié)節(jié)要求較嚴苛，且粗針穿刺更易導致甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)出血過多，易導致標本僅有血液或濾泡細胞被血細胞遮蓋[2]。FNA因其靈敏度高、可控性強、特異性強，具有微創(chuàng)、方便、經(jīng)濟等特點，已成為目前公認的甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)檢查手段，但FNA容易受到穿刺技術(shù)、涂片技術(shù)、制片技術(shù)以及審閱標本的病理學家水平影響，故FNA報告的特異度、敏感度在各個醫(yī)院、科室及診斷檢查中心差異較大，且細針穿刺對技術(shù)人員的要求較高，包括針感、吸取細胞量的多少、穿刺部位的準確度及涂片的感覺等都深刻地影響著細針穿刺的效果。綜上所述，F(xiàn)NA與CNB各有優(yōu)缺點，故兩者常在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中作為相互補充，以用于更好地診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性。

另一方面隨著傳統(tǒng)FNA和CNB穿刺裝置局限性的日益凸顯，各種新型自主設(shè)計的穿刺針不斷涌現(xiàn)。例如持筆式持續(xù)負壓針，應用該器械行甲狀腺穿刺活檢較傳統(tǒng)的FNA能獲得更多的細胞，成功率更高，具有操作簡單、價格低廉、對患者造成的痛苦少、安全和適宜在基層醫(yī)療單位開展等特點[3]。又如用于囊性甲狀腺結(jié)節(jié)的一種新型的窗式介入穿刺針，利用其長條狀窗式的針頭具有不易堵塞、抽吸效率高、有利于無水酒精在多房囊腫內(nèi)的彌散等特點，對于難吸性甲狀腺囊液的治療效果與易吸性的甲狀腺囊液的療效相當，其有效率高達94.4%，而且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生[4]。此種新型穿刺針的應用有助于難吸性或難治性甲狀腺囊液的抽吸和無水酒精的硬化治療。除此之外，尚有無剖面十字端套管式甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺針及雙層殼體甲狀腺穿刺針等新型穿刺針，從不同角度在傳統(tǒng)穿刺針的基礎(chǔ)上進行改造創(chuàng)新，克服了一些傳統(tǒng)穿刺針的局限性。

2.存在的問題

2.1 粗針

超聲引導粗針穿刺活檢術(shù)中所用來取材的針頭是粗針，雖然粗針可獲取完整的組織標本，但是在臨床應用中依然存在以下問題：①對患者損傷較大。甲狀腺CNB所使用的粗針外徑≥1mm，用此種外徑大小的穿刺針在對患者進行活檢時，不僅會給患者帶來較大的痛苦，還很可能出現(xiàn)出血、腫瘤轉(zhuǎn)移等情況，嚴重影響患者后續(xù)的治療和生活質(zhì)量。因此，使用粗針進行甲狀腺穿刺活檢，對患者而言需承擔較大的風險，患者往往難以接受；而對醫(yī)生而言，使用粗針穿刺也無法在最大程度上保證患者承受最小的傷害。②穿刺診斷的正確率受結(jié)節(jié)直徑大小影響。近幾年，有研究認為結(jié)節(jié)直徑≤0.7cm時，超聲引導下CNB的診斷準確性較低，而直徑＞0.7cm時診斷準確性明顯增加。張志敏等[5]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)直徑＜0.7cm的甲狀腺結(jié)節(jié)CNB的診斷符合率只有57.4%；此外，另有研究認為超聲引導下CNB對良惡性共存在的小結(jié)節(jié)（≤0.7cm）及直徑≤1.0cm的乳頭狀癌漏診率較高。由此可見，結(jié)節(jié)直徑的大小直接關(guān)系到粗針穿刺診斷的正確率高低，目前的粗針穿刺還無法對任何直徑大小的結(jié)節(jié)都保持較高的診斷正確率。③對某些病變診斷困難。經(jīng)過近幾年的臨床實踐應用，張燕等[6]發(fā)現(xiàn)，粗針穿刺對甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺髓樣癌、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和橋本氏甲狀腺炎等疾病能做出比較正確的診斷，但是對于甲狀腺濾泡性病變的診斷卻在很大程度上依靠充分取材，以腫塊的包膜和血管是否侵犯做出診斷，且還不能單純地依靠穿刺活檢來診斷，仍然需要手術(shù)完整切除病變才能做出正確的診斷。因此，粗針穿刺并不能適用于所有甲狀腺疾病的診斷，對甲狀腺濾泡性病變等其他病變?nèi)孕枰揽科渌麢z查手段來進行正確的診斷。

2.2 細針

FNA因具有較高的靈敏度和特異性以及微創(chuàng)、易操作、經(jīng)濟等特點，目前被廣泛應用于鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，是國內(nèi)外公認的術(shù)前確定甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的首選方法，但是FNA仍然存在下列幾個問題：①人工操作取材效果有差異并有可能引發(fā)并發(fā)癥。FNA單純靠醫(yī)生人力操作，所使用的常規(guī)穿刺裝置活檢取材范圍局限，特別是對于操作經(jīng)驗少的醫(yī)生來說，取材效果相對較差且有可能引起出血等并發(fā)癥。②無法明確區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌及濾泡細胞的腺癌。目前，Bethesda分類系統(tǒng)作為甲狀腺原發(fā)灶疾病診斷的有效方式，超聲引導FNA在甲狀腺癌的術(shù)前及術(shù)后評估中起著重要的作用。但Cibas等[7]報道，在細胞學診斷過程中，依然存在無法診斷或不確定及意義不明確的非典型病變或濾泡性病變。這些診斷不確定的甲狀腺結(jié)節(jié)包含了Bethesda系統(tǒng)中Ⅲ-V類，其惡性的可能性分別是5%～10%、20%～30%和50%～75%。③囿于細針規(guī)格等因素對結(jié)果診斷的準確性造成影響。FNA的穿刺針較細，常受結(jié)節(jié)小、環(huán)狀鈣化、穿刺點低回聲、過多紅細胞干擾等因素的影響，導致樣本量不足、取材不滿意或穿刺失敗的結(jié)果，出現(xiàn)假陽性與假陰性的概率較高，影響了甲狀腺FNA診斷的準確性。同時，研究顯示甲狀腺FNA取材相對較少；活檢失敗率高達10%～20%，且有約35%的甲狀腺結(jié)節(jié)即使采用FNA細胞學檢查也仍然不能定性。此外，對于一些位置較深或體積小的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲引導下甲狀腺細針穿刺也難穿刺到。④低回聲并且血流不豐富區(qū)域等限制可能導致FNA無法診斷。鄔宏恂等[8]對甲狀腺結(jié)節(jié)超聲引導下FNA無法診斷結(jié)果的影響因素分析，提出FNA應避免選擇低回聲并且血流不豐富區(qū)域進行抽吸，采取毛細法有助于提高FNA的診斷率，并發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)上下徑＜5mm、環(huán)狀鈣化、穿刺點低回聲及血流不豐富是FNA無法診斷結(jié)果的獨立影響因素，穿刺時應盡量避免選擇低回聲及血流不豐富區(qū)域，同時建議應用毛細法技術(shù)以降低FNA的無法診斷率。

2.3 新型甲狀腺穿刺針

近十年來，針對傳統(tǒng)甲狀腺穿刺活檢存在的問題，如傳統(tǒng)甲狀腺穿刺針存在取材效果相對較差、可能引起并發(fā)癥等情況，許多學者自主設(shè)計發(fā)明了新型的甲狀腺穿刺針以期改善。筆者在查閱有關(guān)文獻資料后發(fā)現(xiàn)，雖然這些新型甲狀腺裝置相比傳統(tǒng)的甲狀腺穿刺針有了一定程度的改進，但仍存在針徑設(shè)計不夠合理、操作不方便、存在一定的并發(fā)癥風險、不易于重復利用等情況，有待進一步的改進和臨床試驗。

具體而言，自主設(shè)計的甲狀腺穿刺針仍存在如下問題：①某些新型的穿刺活檢針針徑較粗。某些新型穿刺針搭配穿刺管使用，采用全封閉操作，穿刺效果較好，但直徑粗對患者造成的病痛較大。在甲狀腺這樣血供豐富的器官，粗針也更容易造成血腫等并發(fā)癥。賈奇志等[9]引進了日本DR.J活檢針，其外徑可達18G、20G，與粗針活檢穿刺常用針的針徑相近。其應用于肝臟、肺臟穿刺取得較好效果，但對甲狀腺穿刺的病例有涉及但并未作出具體分析，其臨床應用的風險不明確。②部分新型活檢穿刺針操作難度大、自動化程度低，對操作者技術(shù)要求高，受人為操作因素的影響很大。如鞘型針頭設(shè)計、針內(nèi)旋轉(zhuǎn)刀口設(shè)計等，雖然此類設(shè)計提高了取樣的成功率，但是復雜的取樣方式也在一定程度上增加了安全風險。此外，由于大多數(shù)新型穿刺針針頭是固定的，依舊需要手動在腫塊中反復抽提獲取樣本，受人為操作影響因素較大。③采用持續(xù)應用負壓極易造成出血。很多新型的穿刺針在傳統(tǒng)細針穿刺的基礎(chǔ)上輔以負壓的使用，研究表明，負壓的使用與否在穿刺敏感度、特異度、準確率上均無統(tǒng)計學差異。另一方面，由于甲狀腺血管豐富且血流旺盛（伴甲狀腺功能亢進者尤甚），故極易出血。應用持續(xù)負壓的新型甲狀腺穿刺針存在由于負壓較大從而極易使所獲標本混入較多血液的缺點。以持筆式負壓針為例，其主要為持續(xù)的負壓以及對病變部位的迅速多點手動提插獲得標本[3]。但由于甲狀腺血管豐富的結(jié)構(gòu)特點，應用持續(xù)負壓抽取極易使所獲標本混入較多血液成分，造成對鏡下診斷的干擾，在橋本氏甲狀腺炎、亞甲炎病例診斷中，徒手操作注射器針吸標本采集法準確率甚至優(yōu)于友誼式細針穿刺器負壓針吸標本采集法。④新型甲狀腺穿刺針的臨床應用受到多方面的影響。除了上述所述新型甲狀腺穿刺針自身設(shè)計存在的問題之外，其臨床實驗和評估發(fā)展緩慢，給甲狀腺活檢裝置的更新?lián)Q代帶來了一定的阻力。造成的原因有以下：一是新型甲狀腺穿刺針臨床應用上存在風險，需要長時間的臨床試用以發(fā)掘潛在的缺陷。二是新型甲狀腺穿刺設(shè)備的使用尚無規(guī)范的指導。三是新型甲狀腺設(shè)備的維護和管理尚有待進一步的完善，以期對相關(guān)醫(yī)療設(shè)備的可循環(huán)利用、持續(xù)利用，從而高效率服務(wù)于臨床。

3.對未來的展望

提高具有診斷意義的細胞學標本滿意率對臨床甲狀腺結(jié)節(jié)診療的開展具有非常重要的意義，取得滿意的細胞學標本不僅是減少甲狀腺結(jié)節(jié)FNA假陰性診斷的先決條件，而且可以明顯增加FNA的敏感度和特異度。常規(guī)穿刺裝置活檢取材范圍局限，效率不高，特別是對于操作經(jīng)驗少的醫(yī)生來說，不易取得滿意的穿刺取材效果且有可能引起血腫等并發(fā)癥。針對目前傳統(tǒng)穿刺活檢設(shè)備在臨床應用中表現(xiàn)出的局限性，對新一代的甲狀腺穿刺活檢裝置期望是：能結(jié)合現(xiàn)代自動化技術(shù)，降低細胞抽取難度，減少人為操作因素影響的同時亦能保證手術(shù)的穩(wěn)定性、安全性，提高對穿刺細胞學標本的診斷效能，并在規(guī)范操作下極少伴有并發(fā)癥，從而使甲狀腺結(jié)節(jié)得到早期診斷，早期治療，減輕患者的精神及經(jīng)濟負擔。