臨床科研項(xiàng)目倫理審查的挑戰(zhàn)與對(duì)策
——以深圳市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)為例*

祝丹娜 ，吉 萍，許衛(wèi)衛(wèi) ，肖 平

(1 深圳北京大學(xué)香港科技大學(xué)醫(yī)學(xué)中心臨床研究所，廣東 深圳 518036，zdn717@163.com；2 北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518036)

隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，涉及人的研究數(shù)量、研究領(lǐng)域以及研究方法都在不斷發(fā)展，其倫理審查問(wèn)題備受關(guān)注。2018年6-7月,為了解目前深圳各醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)基本設(shè)置及運(yùn)行情況，對(duì)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷調(diào)查表明，深圳市設(shè)立倫理委員會(huì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)48家，集中在三級(jí)醫(yī)院和綜合醫(yī)院，為了更加全面的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，筆者從48家已設(shè)立倫理委員會(huì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選取15家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談，在訪(fǎng)談?wù){(diào)查中了解到臨床科研項(xiàng)目(指非注冊(cè)申報(bào)類(lèi)臨床試驗(yàn))與日俱增，臨床醫(yī)生在面對(duì)繁重的醫(yī)療工作的同時(shí)，也承擔(dān)著大量的科研工作。無(wú)論是科研課題的申報(bào)或者文章的發(fā)表，倫理審查批件都必不可少，科研項(xiàng)目的倫理審查地位在不斷提高，越來(lái)越受到研究者的重視,倫理審查的作用不再只是一紙證明，而是切實(shí)保護(hù)受試者和研究者的重要憑證。這也對(duì)科研倫理審查工作提出了更高的要求，科研倫理審查面臨的挑戰(zhàn)也隨之而來(lái)。針對(duì)深圳市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)查情況，筆者將對(duì)目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床科研項(xiàng)目倫理審查中面臨的挑戰(zhàn)進(jìn)行剖析，并提出改進(jìn)的策略。

1 臨床科研項(xiàng)目倫理審查面臨的挑戰(zhàn)

1.1 科研項(xiàng)目倫理審查申請(qǐng)不及時(shí)

在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，目前臨床科研項(xiàng)目在倫理審查工作方面還存在紕漏，有時(shí)會(huì)有論文將要發(fā)表時(shí)研究者找到倫理辦公室要求出具倫理批件的現(xiàn)象，而倫理辦公室無(wú)非就是兩種選擇的現(xiàn)象，補(bǔ)或者不補(bǔ)。如果選擇補(bǔ)倫理批件則會(huì)違背倫理審查原則，同時(shí)更加難以提高研究者對(duì)倫理審查的重視，如果選擇不補(bǔ)倫理批件，研究者往往會(huì)理解為倫理委員會(huì)在阻礙研究的進(jìn)展，也會(huì)影響論文的發(fā)表。反思其原因，一方面是研究者對(duì)倫理審查不夠重視，意識(shí)淡薄，目前發(fā)現(xiàn)研究者還存在一些認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)：①認(rèn)為回顧性研究?jī)H是利用以往的數(shù)據(jù)，不需要患者的知情同意和倫理委員會(huì)審查；②認(rèn)為對(duì)取自人體標(biāo)本的研究沒(méi)有直接在人體上進(jìn)行研究，就忽略患者的知情同意和倫理委員會(huì)審查；③對(duì)涉及人群調(diào)查，尤其是一些樣本量較大的研究，研究者認(rèn)為只是做一些調(diào)查問(wèn)卷獲取數(shù)據(jù)，并沒(méi)有造成任何的風(fēng)險(xiǎn)，而忽略患者知情同意、倫理委員會(huì)審查及臨床試驗(yàn)注冊(cè)；另一方面，國(guó)內(nèi)大多醫(yī)學(xué)期刊尚沒(méi)有建立完善的出版?zhèn)惱硪?guī)范體系，沒(méi)有對(duì)研究者的科研道德進(jìn)行約束和引導(dǎo)[1]。

1.2 科研項(xiàng)目倫理審查的困境

隨著倫理審查的重要性被認(rèn)識(shí)，大多數(shù)項(xiàng)目在申報(bào)階段就要求提供倫理審查材料，這就會(huì)出現(xiàn)大批量的申報(bào)項(xiàng)目在短時(shí)間內(nèi)申請(qǐng)倫理審查，這給倫理委員會(huì)的工作帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)，具體問(wèn)題表現(xiàn)如下：①審查工作時(shí)間緊、任務(wù)重，通常在課題截止申報(bào)前兩三天才會(huì)提交倫理審查申請(qǐng)，而按照規(guī)定的倫理審查流程，需要將項(xiàng)目指定給主審委員進(jìn)行審查，而非倫理辦公室的工作人員直接決定，但實(shí)際操作中由于各種原因，導(dǎo)致科研項(xiàng)目的立項(xiàng)前審查處于模糊的狀態(tài)，沒(méi)有統(tǒng)一的審查要求，各機(jī)構(gòu)的做法也大為不同，導(dǎo)致了科研項(xiàng)目立項(xiàng)前的倫理審查質(zhì)量難以保證，不利于倫理委員會(huì)權(quán)威的樹(shù)立[2];②多數(shù)科研項(xiàng)目在提交倫理審查時(shí)研究方案還停留在申請(qǐng)書(shū)的初稿階段，缺少完整的研究方案，知情同意書(shū)設(shè)計(jì)也過(guò)于簡(jiǎn)單，甚至缺少知情同意書(shū)，使倫理審查無(wú)完整的材料可以審查；③研究方案科學(xué)性審查不足或欠缺。目前許多項(xiàng)目未做充分的科學(xué)性審查，直接審請(qǐng)倫理審查，倫理委員會(huì)投入過(guò)多精力在治證方案的科學(xué)性上;④有時(shí)在對(duì)方案的審查中會(huì)發(fā)現(xiàn)，研究者對(duì)課題的設(shè)計(jì)存在缺乏考慮倫理的現(xiàn)象，缺少對(duì)受試者風(fēng)險(xiǎn)獲益的評(píng)估，難以做到保護(hù)受試者。尤其是在知情同意書(shū)中，研究者認(rèn)為自己的研究沒(méi)有倫理風(fēng)險(xiǎn)，在知情同意書(shū)的設(shè)計(jì)中往往缺少發(fā)生相關(guān)損害時(shí)，如何對(duì)受試者進(jìn)行賠償?shù)臈l款。同時(shí)，研究者容易混淆何謂受試者獲益，尤其在對(duì)受試者無(wú)直接獲益的研究中，會(huì)誤認(rèn)為為受試者提供的合理補(bǔ)償就是受試者的獲益。

1.3 臨床科研人員倫理意識(shí)淡薄

通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，倫理委員會(huì)對(duì)委員和秘書(shū)的培訓(xùn)較多，面向委員的培訓(xùn)占94%，面向秘書(shū)的培訓(xùn)占69%，但對(duì)從事臨床研究的研究者及科研管理人員的培訓(xùn)只占60%，尤其是那些較資深的研究者往往不愿意參加相關(guān)的倫理培訓(xùn)。據(jù)調(diào)查，我國(guó)有近一半的臨床科研工作人員未接受過(guò)倫理培訓(xùn)[3]，研究者缺乏倫理意識(shí)，對(duì)倫理審查的認(rèn)識(shí)不清，會(huì)誤以為倫理審查是一種形式流程，不會(huì)投入太多時(shí)間考慮研究本身存在的倫理問(wèn)題。當(dāng)倫理委員會(huì)提出問(wèn)題時(shí)，難以正確理解和及時(shí)反饋，甚至認(rèn)為倫理審查是對(duì)科研的阻礙，不僅對(duì)倫理委員會(huì)不信任，同時(shí)也對(duì)倫理委員會(huì)的委員和工作人員造成了壓力，尤其是非醫(yī)學(xué)背景的委員提出的問(wèn)題，會(huì)遭到研究者的質(zhì)疑，不利于委員參與倫理審查的積極性。2016年“深圳市臨床研究人才培訓(xùn)需求調(diào)查”問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，即使是課題負(fù)責(zé)人，參加過(guò)倫理學(xué)培訓(xùn)的比例也不超過(guò)50%，研究者的倫理素質(zhì)與專(zhuān)業(yè)素質(zhì)同等重要，缺少倫理培訓(xùn)，導(dǎo)致研究者的倫理意識(shí)淡薄，不了解倫理審查制度，混淆臨床科研和臨床治療的概念，缺少對(duì)受試者的保護(hù)意識(shí)，直接阻礙科研工作的進(jìn)程，這種認(rèn)知的不平衡，容易產(chǎn)生矛盾，導(dǎo)致臨床研究不能很好地保護(hù)受試者的權(quán)益。

1.4 科研項(xiàng)目的跟蹤審查缺失

目前，科研項(xiàng)目的初始審查受到了一定的重視，但已經(jīng)批準(zhǔn)進(jìn)行的項(xiàng)目的跟蹤審查往往被忽視，使得科研項(xiàng)目缺乏有效的倫理監(jiān)管，這些問(wèn)題產(chǎn)生的主要原因是研究者未按時(shí)提交跟蹤審查申請(qǐng)，只有當(dāng)結(jié)題或者發(fā)表論文時(shí)需要倫理審查材料，才會(huì)想起申請(qǐng)倫理審查。例如國(guó)家自然科學(xué)基金委員會(huì)在2016項(xiàng)目指南中明確提出“由于醫(yī)學(xué)科學(xué)研究對(duì)象的特殊性，申請(qǐng)人在項(xiàng)目申請(qǐng)及執(zhí)行過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理規(guī)定和要求，包括在申請(qǐng)書(shū)中提供所在單位或上級(jí)主管單位倫理委員會(huì)的紙質(zhì)證明[4]”，此外，一些高質(zhì)量的國(guó)際期刊論文發(fā)表也會(huì)要求提供倫理審查批準(zhǔn)紙質(zhì)證明，這些非強(qiáng)制性的要求往往使研究者主觀(guān)認(rèn)為技術(shù)是有益于人體健康的而進(jìn)行自由研究的失控狀態(tài)[5]，與此同時(shí)，倫理秘書(shū)對(duì)于跟蹤審查的工作也有欠缺，經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，倫理秘書(shū)多為兼職，且有的機(jī)構(gòu)人員配置上也不能滿(mǎn)足審查項(xiàng)目的需求，在跟蹤審查上缺少對(duì)研究者遞交跟蹤審查申請(qǐng)的提醒，也存在未能及時(shí)受理跟蹤審查申請(qǐng)的情況，在人員不足的情況下兼顧倫理初始審查和跟蹤審查是目前大多數(shù)科研項(xiàng)目倫理跟蹤審查普遍存在的問(wèn)題。

2 對(duì)策

2.1 加強(qiáng)科研項(xiàng)目倫理審查的規(guī)范化建設(shè)

倫理委員會(huì)的工作制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程是倫理委員會(huì)有效運(yùn)行的保證，決定著倫理審查結(jié)果的科學(xué)性和權(quán)威性，決定著倫理委員會(huì)自身的能力建設(shè)水平，決定著受試者的權(quán)益是否能夠得到有效的保障[6]。倫理委員會(huì)和科研管理部門(mén)應(yīng)參考2016年原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》及其他法律法規(guī)，制定一套具有可操作性的科研倫理審查管理辦法，首先應(yīng)明確哪些研究需要進(jìn)行倫理審查，凡是涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究，無(wú)論是前瞻性研究、橫斷面研究、回顧性研究，還是在人體上或使用取自人體的標(biāo)本等進(jìn)行的研究，抑或是采用心理學(xué)、流行病學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)方法對(duì)人群進(jìn)行的調(diào)查研究，都需要通過(guò)倫理委員會(huì)審批。研究者應(yīng)當(dāng)在論文中寫(xiě)明患者是否知情同意，并向出版單位提供知情同意書(shū)復(fù)印件以供核實(shí)，一方面是對(duì)患者的尊重和倫理要求，另一方面也顯示信息的可信度。對(duì)倫理聲明空缺或不完善的論文，倫理委員會(huì)首先應(yīng)詢(xún)問(wèn)研究者未提交倫理審查的情況，給研究者申辯的機(jī)會(huì)；如果研究還未正式開(kāi)始，要求研究者提供倫理審查文件以進(jìn)行倫理審查；如果研究者在研究前未進(jìn)行倫理審查或注冊(cè)，將實(shí)事求是，不會(huì)補(bǔ)上流于形式而并非真實(shí)的倫理審查批件，而是告知研究者必須在納入第1例受試者之前就進(jìn)行審批或注冊(cè)[7]。規(guī)范從制訂到宣傳，從研究者的不了解到熟悉，從被動(dòng)接受到自覺(jué)遵守，是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，研究者、委員在決定發(fā)表研究結(jié)果前都有倫理審查的義務(wù)。

2.2 規(guī)范科研倫理審查制度

涉及人的生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)應(yīng)遵循四項(xiàng)基本原則:尊重自主原則、不傷害原則、有利原則和公正原則。研究者必須考慮在研究過(guò)程中人的權(quán)利、安全、知情、保密等一系列倫理方面的問(wèn)題。所有涉及人體、人群、人體標(biāo)本的生物醫(yī)學(xué)研究都應(yīng)該提交給倫理審查進(jìn)行審查。“倫理審查”與“知情同意”是保障受試者權(quán)益的主要措施。針對(duì)立項(xiàng)前大量科研項(xiàng)目的倫理審查，建議倫理辦公室首先對(duì)申報(bào)的科研項(xiàng)目進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的劃分，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的科研項(xiàng)目應(yīng)通過(guò)會(huì)議審查的方式進(jìn)行充分的討論和投票，確定是否同意申報(bào)，待立項(xiàng)后再進(jìn)行初始審查，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在保證審查質(zhì)量的前提下，優(yōu)化審查資源，提高審查效率；同時(shí)，建議對(duì)研究方案進(jìn)行充分的科學(xué)審查后再提交倫理審查。

2.3 提高研究者倫理意識(shí)，開(kāi)展普適性和針對(duì)性的倫理培訓(xùn)

倫理委員會(huì)應(yīng)承擔(dān)起倫理培訓(xùn)的任務(wù)，制定培訓(xùn)計(jì)劃，針對(duì)不同的研究者分為普適性和分層次的倫理培訓(xùn)，針對(duì)一般的臨床工作者及潛在的有意向的臨床研究者可以開(kāi)展定期的普適性的倫理培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容可以結(jié)合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展、現(xiàn)行國(guó)際國(guó)內(nèi)有關(guān)法律法規(guī)、倫理審查規(guī)范化程序以及研究方案設(shè)計(jì)、臨床研究方案中倫理審查技術(shù)、科研誠(chéng)信等多方面知識(shí)，培訓(xùn)方式可采用線(xiàn)上線(xiàn)下相結(jié)合的方式；針對(duì)已有研究項(xiàng)目的研究者應(yīng)開(kāi)展定期的具有針對(duì)性的倫理培訓(xùn)，針對(duì)研究者的研究項(xiàng)目，讓研究者主動(dòng)匯報(bào)研究進(jìn)展，倫理委員進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，針對(duì)研究者的盲區(qū)開(kāi)展專(zhuān)題講座。同時(shí)，應(yīng)多利用互聯(lián)網(wǎng)媒體和微信公眾平臺(tái)，搭建倫理專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)平臺(tái)，介紹倫理法律法規(guī)、加強(qiáng)倫理工作經(jīng)驗(yàn)分享、實(shí)時(shí)發(fā)布有關(guān)會(huì)議和培訓(xùn)信息，方便研究者、科研管理者及時(shí)了解倫理相關(guān)知識(shí)，提升科研人員醫(yī)學(xué)倫理意識(shí)，促進(jìn)臨床研究的高質(zhì)量發(fā)展[8]。

2.4 完善科研項(xiàng)目跟蹤審查制度

對(duì)于一個(gè)科研項(xiàng)目而言，獲得倫理批件只是開(kāi)始，與倫理委員會(huì)的溝通應(yīng)貫穿整個(gè)研究過(guò)程?？蒲许?xiàng)目的跟蹤審查制度應(yīng)包括定期跟蹤審查、修正案審查、嚴(yán)重不良事件審查、違背方案審查、暫停/終止研究審查、結(jié)題審查等。倫理批件中應(yīng)明確跟蹤審查的頻率，倫理委員會(huì)應(yīng)提前一個(gè)月通知研究者提交跟蹤審查申請(qǐng)，研究者應(yīng)及時(shí)配合提交研究報(bào)告，確保研究的進(jìn)行得到有效地監(jiān)督，受試者的權(quán)益得到有效的保障，如果有研究者不提交跟蹤審查申請(qǐng)，倫理委員會(huì)應(yīng)作出不予結(jié)題的意見(jiàn)[9],針對(duì)項(xiàng)目審查的需要，可以引入信息化的管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)辦公自動(dòng)化，通過(guò)系統(tǒng)及時(shí)提醒委員按時(shí)完成審查、提醒研究者按時(shí)遞交年度/定期跟蹤審查報(bào)告、提醒研究者批件即將過(guò)期等事項(xiàng)，節(jié)省秘書(shū)人工提醒花費(fèi)的時(shí)間，讓秘書(shū)有更多的時(shí)間處理項(xiàng)目，也方便研究者的及時(shí)申報(bào)，提高跟蹤審查的效率。

3 總結(jié)

臨床科研項(xiàng)目的倫理審查還處于起步階段，科研項(xiàng)目涉及內(nèi)容廣泛，對(duì)倫理委員會(huì)的建設(shè)和發(fā)展都提出了一定的挑戰(zhàn)。倫理委員會(huì)和研究者都需要不斷地學(xué)習(xí)和完善，規(guī)范科研項(xiàng)目的倫理審查，提高倫理意識(shí)，加強(qiáng)溝通和交流，真正做好對(duì)受試者利益的保護(hù)，促進(jìn)臨床科研健康可持續(xù)發(fā)展。