病歷質(zhì)量控制兩級(jí)隨機(jī)盲態(tài)模式的構(gòu)建與應(yīng)用

王阿鈴

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，病歷主要是由一線醫(yī)生完成，但是一線醫(yī)生的臨床工作負(fù)擔(dān)較大，書(shū)寫(xiě)病歷的時(shí)間有限，且一線醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷的能力較低，只能夠借鑒“模板”完成病歷書(shū)寫(xiě)工作，導(dǎo)致病歷質(zhì)量較低；一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了“兩級(jí)隨機(jī)盲態(tài)模式”，構(gòu)建更加滿足醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需求的病歷質(zhì)量控制體系，強(qiáng)化病歷效用，且應(yīng)用效果良好。本文研究?jī)杉?jí)隨機(jī)盲態(tài)模式下的病歷質(zhì)量控制方法，能夠通過(guò)建立科學(xué)的病歷質(zhì)量控制制度，明確四個(gè)階段病歷控制體系的設(shè)計(jì)階段、優(yōu)化設(shè)計(jì)盲態(tài)模式，全面提升病歷整體質(zhì)量；還可以結(jié)合實(shí)際情況與相關(guān)理論，拓展結(jié)果發(fā)布途徑、提出激勵(lì)性的措施，以此激發(fā)人員規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷積極性，發(fā)揮兩級(jí)隨機(jī)盲態(tài)模式價(jià)值。通過(guò)本論文課題的研究與探索，對(duì)現(xiàn)階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的病歷質(zhì)量控制模式進(jìn)行調(diào)整，能夠有效解決現(xiàn)存問(wèn)題，進(jìn)一步促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展。

1 病歷質(zhì)量控制模式的發(fā)展情況

據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查研究表明，現(xiàn)如今各地區(qū)的醫(yī)院對(duì)終末、環(huán)節(jié)病歷采用實(shí)時(shí)質(zhì)量控制模式主要依賴計(jì)算機(jī)技術(shù)，對(duì)病歷進(jìn)行電子監(jiān)控，且由住院醫(yī)師、科室病歷質(zhì)量管理小組、病歷質(zhì)量控制專員、兼職人員等共同管理病歷，利用抽查的方式檢查、監(jiān)管病歷質(zhì)量[1]。

但是，這種病歷質(zhì)量控制與管理方式存在較為明顯的不足，其主要體現(xiàn)為：一方面，專注于病歷質(zhì)量控制的資深專家越來(lái)越少，專家聘請(qǐng)難度逐漸加大，高素質(zhì)的質(zhì)量控制團(tuán)隊(duì)組建難度逐漸加大；另一方面，病歷質(zhì)量控制受到外界因素影響較為嚴(yán)重，質(zhì)量控制人員的工作壓力較大，且醫(yī)院對(duì)質(zhì)量控制人員的工作行為缺乏監(jiān)督與管理，質(zhì)量控制工作人員的個(gè)人素質(zhì)較低。

2 病歷質(zhì)量控制模式的現(xiàn)存問(wèn)題

2.1 以終末病歷質(zhì)量控制為主，控制管理效率較低

在一些醫(yī)院中，病歷質(zhì)量控制仍舊以終末病歷控制為主，工作效率較低，對(duì)病歷的檢查程度不足。首先，是醫(yī)院內(nèi)部的病歷質(zhì)量控制與檢查隊(duì)伍力量薄弱；據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院的出院患者為8萬(wàn)人次左右，僅僅7～9人負(fù)責(zé)病歷的終末病歷質(zhì)量檢查與環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量檢查，導(dǎo)致專家工作任務(wù)量較大。其次，我國(guó)有關(guān)規(guī)章制度中明確提出三甲醫(yī)院的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為：“病歷質(zhì)量控制數(shù)量不可以低于該機(jī)構(gòu)病歷數(shù)量的十分之一”，而現(xiàn)階段很多醫(yī)院的病歷質(zhì)量檢查隊(duì)伍僅僅能夠勉強(qiáng)達(dá)標(biāo)[2]。

2.2 過(guò)于依賴質(zhì)量管理小組，質(zhì)量控制水平較低

關(guān)于環(huán)節(jié)病歷的質(zhì)量控制，由于團(tuán)隊(duì)的檢查專家已經(jīng)將更多的精力投注于終末病歷的檢查與質(zhì)量控制，僅僅能夠隨機(jī)抽取部分電子環(huán)節(jié)病歷，不能夠及時(shí)檢查紙質(zhì)病歷。在環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量控制的過(guò)程中，電子病歷系統(tǒng)對(duì)病歷模塊的提醒存在缺陷，病歷模式的項(xiàng)目也有不足，比如：缺乏知情同意書(shū)、簽字、外院檢查單等分項(xiàng)。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)師臨床工作較為繁忙，存在不認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷的情況，不能夠從根源處杜絕病歷質(zhì)量問(wèn)題[3]。

3 病歷質(zhì)量控制兩級(jí)隨機(jī)盲態(tài)模式的構(gòu)建策略

3.1 明確4個(gè)階段，優(yōu)化設(shè)計(jì)盲態(tài)模式

要想構(gòu)建兩級(jí)隨機(jī)盲態(tài)的病歷質(zhì)量控制模式，就要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)病歷質(zhì)量控制思想，分階段構(gòu)建盲態(tài)模式，重點(diǎn)關(guān)注模式的設(shè)計(jì)與規(guī)劃，為之后的病歷質(zhì)量管理奠定良好的基礎(chǔ)。首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)工作人員要大量查閱國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)，借鑒其他醫(yī)院的先進(jìn)病歷質(zhì)量管理模式，結(jié)合自身醫(yī)院的實(shí)際情況，深入思考，制定兩級(jí)隨機(jī)盲態(tài)模式的框架，擬定輔助軟件功能需求。其次，要定期開(kāi)展病歷質(zhì)量控制團(tuán)隊(duì)會(huì)議，召集病歷質(zhì)量控制專家、一線醫(yī)師、病歷質(zhì)量控制專員等人員，明確病歷質(zhì)量的實(shí)施思路，構(gòu)建體系，初步提出所需的信息支持類型，形成系統(tǒng)、成熟的規(guī)劃方案，比如：質(zhì)量檢查選擇隨機(jī)盲態(tài)模式、質(zhì)控團(tuán)隊(duì)人員盡可能全面、集中處理終末病歷、開(kāi)展終末病歷與環(huán)節(jié)病歷的復(fù)查工作等[4-7]。最后，還要定期進(jìn)行調(diào)研，在院內(nèi)各個(gè)臨床科室進(jìn)行病歷質(zhì)量控制問(wèn)卷調(diào)查，分別走訪呼吸科、心內(nèi)科、耳鼻喉科、腎臟（內(nèi)）科等各個(gè)科室，把握各科室的病歷管理需求，制定具有針對(duì)性的病歷質(zhì)量控制與管理策略。

3.2 調(diào)整質(zhì)量控制工作方式，優(yōu)化質(zhì)量控制體系

要想構(gòu)建兩級(jí)隨機(jī)盲態(tài)的病歷質(zhì)量控制模式，就要調(diào)整現(xiàn)有的病歷質(zhì)量管理工作方式，彌補(bǔ)現(xiàn)階段工作效率不足、管理質(zhì)量較低的缺陷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)工作人員在構(gòu)建控制模式時(shí)要引進(jìn)“公開(kāi)理念”，實(shí)行隨機(jī)化、公開(kāi)化、透明化、責(zé)任化的病歷質(zhì)量控制與管理機(jī)制，避免病歷質(zhì)量控制工作人員受到外界因素的不良干擾，還能夠調(diào)動(dòng)各科室人員的監(jiān)督積極性，共同監(jiān)督病歷質(zhì)量控制與管理工作。此外，還可以引進(jìn)責(zé)任機(jī)制，對(duì)終末病歷的質(zhì)量管理工作進(jìn)行任務(wù)與責(zé)任的劃分，隨機(jī)分配給檢查人員；在分配的過(guò)程中，要保證隨機(jī)盲態(tài)，避免檢查本人病歷[8-9]。

3.3 拓展結(jié)果發(fā)布途徑，及時(shí)整改檢查問(wèn)題

要想構(gòu)建兩級(jí)隨機(jī)盲態(tài)的病歷質(zhì)量控制模式，要積極拓展病歷檢查結(jié)果的發(fā)布途徑，要靈活利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)。在病歷檢查結(jié)束之后，檢查人員要在限定的時(shí)間內(nèi)提交檢查結(jié)果，由信息系統(tǒng)自動(dòng)匿名發(fā)布到相應(yīng)的科室，其中內(nèi)容范圍為：病歷基本信息、病歷存在質(zhì)量問(wèn)題、病歷等級(jí)、評(píng)價(jià)結(jié)果、整改意見(jiàn)等。這種結(jié)果反饋的方式不僅能夠弱化檢查人員的人情壓力，還能夠?yàn)椴v書(shū)寫(xiě)人員提供更加準(zhǔn)確、客觀的修改意見(jiàn)，從而及時(shí)整改問(wèn)題，提高病歷質(zhì)量[10]。

3.4 設(shè)置針對(duì)性激勵(lì)措施，發(fā)揮兩級(jí)隨機(jī)盲態(tài)模式價(jià)值

要想構(gòu)建兩級(jí)隨機(jī)盲態(tài)的病歷質(zhì)量控制模式，就要認(rèn)識(shí)到病歷質(zhì)量控制工作人員自身工作積極性對(duì)兩級(jí)隨機(jī)盲態(tài)模式下的病歷質(zhì)量控制效率的重要作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以結(jié)合實(shí)際情況，根據(jù)病歷質(zhì)量控制團(tuán)隊(duì)的人員構(gòu)成及專家比例，設(shè)置一定的勞動(dòng)補(bǔ)貼與績(jī)效評(píng)獎(jiǎng)指標(biāo)。此外，還可以根據(jù)病歷質(zhì)量控制與管理任務(wù)，設(shè)置病歷檢查系統(tǒng)考勤機(jī)制、設(shè)置基本的病歷檢查數(shù)量及質(zhì)量指標(biāo)，對(duì)其進(jìn)行工作評(píng)分。針對(duì)病歷質(zhì)量控制與檢查不良事件，提出懲罰措施，避免檢查人員不認(rèn)真檢查病歷、隨意處理病歷。通過(guò)這種方式，充分調(diào)動(dòng)工作人員的工作熱情，促使其積極主動(dòng)的認(rèn)真檢查病歷，進(jìn)一步發(fā)揮兩級(jí)隨機(jī)盲態(tài)模式的應(yīng)用價(jià)值[11]。

4 病歷質(zhì)量控制兩級(jí)隨機(jī)盲態(tài)模式的應(yīng)用效果分析

相較于傳統(tǒng)病歷質(zhì)量控制工作，在兩級(jí)隨機(jī)盲態(tài)模式下的病歷質(zhì)量控制工作更具應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，且隨著新模式的施行，由于從各個(gè)科室抽取了具有一定職稱的醫(yī)務(wù)人員作為質(zhì)控人員，有效彌補(bǔ)了原本質(zhì)量控制隊(duì)伍力量薄弱的情況，適當(dāng)降低了質(zhì)控團(tuán)隊(duì)工作人員的檢查壓力，提高了隊(duì)伍結(jié)構(gòu)科學(xué)性。此外，由于落實(shí)了隨機(jī)制度、公開(kāi)制度與責(zé)任制度，基本上避免了人情因素對(duì)于病歷質(zhì)量控制工作的干擾，確保病歷檢查工作能夠公平公正的進(jìn)行、保質(zhì)保量的完成，提高了病歷質(zhì)量控制效率與效果[12]。

綜上所述，現(xiàn)階段的病歷質(zhì)量控制模式在應(yīng)用的過(guò)程中仍然存在一些問(wèn)題，比如：終末病歷質(zhì)量控制管理效率較低、病歷質(zhì)量控制過(guò)度依賴質(zhì)控小組。針對(duì)這些問(wèn)題，工作人員想要引進(jìn)兩級(jí)隨機(jī)盲態(tài)模式的病歷質(zhì)量控制理念，就要明確4個(gè)病歷質(zhì)量控制階段，優(yōu)化設(shè)計(jì)盲態(tài)模式；還要調(diào)整病歷質(zhì)量控制工作方式，全面落實(shí)工作人員的病歷質(zhì)量管理責(zé)任，提高病歷質(zhì)量的控制效率與工作質(zhì)量；還要拓展病歷質(zhì)量控制的結(jié)果發(fā)布途徑，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其中問(wèn)題，做出整改，從而提高病歷質(zhì)量水平。最后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合具體的病歷質(zhì)量控制與管理工作內(nèi)容，設(shè)置考核激勵(lì)機(jī)制，激發(fā)工作人員的工作積極性，進(jìn)一步提高工作效率，充分發(fā)揮兩級(jí)隨機(jī)盲態(tài)模式的應(yīng)用價(jià)值。