我國公共衛(wèi)生體系應對新冠肺炎疫情的舉措與思考

——張 晨 陳英耀*

2019年12月31日，湖北省武漢市衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關(guān)于當前我市肺炎疫情的情況通報》，通報發(fā)現(xiàn)27例肺炎確診病例。2020年1月7日，專家組通過病原學鑒定，初步判斷病原為新型冠狀病毒(以下簡稱新冠病毒)。1月11日，武漢市累計報告新冠病毒感染患者41例。根據(jù)回顧性流行病學研究，該41例病例中有27例與華南海鮮市場有關(guān)，且發(fā)現(xiàn)一起家庭聚集發(fā)病情況[1]。1月20日，專家組確定并向社會公布新冠病毒存在人傳人現(xiàn)象。

《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》指出，新冠病毒屬于β屬冠狀病毒，目前所見傳染源主要是新冠病毒感染患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源；經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播為主要傳播途徑，人群普遍易感。根據(jù)最新研究顯示[2-3]，新冠病毒的基本傳染數(shù)R0在2.2或2.68左右，均不高于WHO對2003年SARS的估計值(R0=3)。但由于新冠病毒潛伏期長，且潛伏期內(nèi)具有傳染能力，故給疫情防控帶來了較大挑戰(zhàn)。為了做好疫情防控工作，國家及各省市衛(wèi)生行政主管部門紛紛制定應對措施，目前疫情已緩解。本研究通過收集國家及各省市衛(wèi)生行政主管部門官方網(wǎng)站數(shù)據(jù)以及回顧文獻，歸納總結(jié)了我國公共衛(wèi)生體系應對舉措，并提出建議，以期為完善公共衛(wèi)生體系提供參考。

1 應對舉措

1.1 加強頂層設計，完善組織領導

中共中央、國務院及國家衛(wèi)生健康委等多次召開新冠病毒肺炎疫情防控工作會議，從立法完善、組織領導、紀法監(jiān)督等方面加強頂層設計。2020年1月20日，將新冠病毒肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防控制措施。1月21日，國家衛(wèi)生健康委員會牽頭建立應對新型冠狀病毒感染的肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控工作機制。1月25日，國家成立應對疫情工作領導小組，委派指導專家組前往湖北省武漢市加強一線防控工作。1月23日-25日，共計30個省、自治區(qū)、直轄市啟動重大公共衛(wèi)生事件一級響應(西藏自治區(qū)于1月30日啟動一級響應)。此外，中共中央印發(fā)《關(guān)于加強黨的領導、為打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)提供堅強政治保證的通知》，為抗擊疫情的組織領導提供政治保障。

1.2 快速發(fā)現(xiàn)、識別并切斷傳染源

傳染源的發(fā)現(xiàn)與識別是防控新發(fā)傳染病的主要舉措之一。2019年12月31日，武漢市衛(wèi)生健康委員會對肺炎進行通報，根據(jù)流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分病例與華南海鮮市場有關(guān)，判斷該市場為主要傳染源，故于2020年1月1日采取休市措施。國家衛(wèi)生健康委員會組織中國疾病預防控制中心、中國醫(yī)學科學院等多家單位開展病例樣本的實驗室平行檢測工作。1月8日，初步確認疫情病原為新冠病毒。病毒基因組全序列于1月10日前后成功破譯并由復旦大學附屬上海市公共衛(wèi)生臨床中心提交至NCBI GenBank數(shù)據(jù)庫，與國內(nèi)外研究機構(gòu)共享。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[4]，新冠病毒與蝙蝠中的冠狀病毒序列一致性達96%，推斷蝙蝠可能是傳染源，但是否存在中間宿主尚不明確。

由于新冠病毒存在人傳人現(xiàn)象且潛伏期內(nèi)具有傳染性，如何更有效地識別、隔離及救治感染患者成為關(guān)鍵。對此，國務院、國家衛(wèi)健委及國家中醫(yī)藥管理局先后發(fā)布并更新《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案》《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》《近期防控新型冠狀病毒感染的肺炎工作方案》，明確疑似病例及確診病例診斷標準，從全面排查、發(fā)熱門診管理、病例及時報告、加強流行病學調(diào)查、病例集中收治等多方面快速發(fā)現(xiàn)、識別并切斷傳染源[5-7]。此外，大數(shù)據(jù)技術(shù)+流行病學調(diào)查是精準識別傳染源的重要舉措。運用航路、鐵路、公路等道路交通大數(shù)據(jù)，從宏觀上基于湖北省流出人口預測整體患病人群，從微觀上結(jié)合流行病學調(diào)查對病例發(fā)現(xiàn)14天內(nèi)存在的密切接觸者精準定位，加大傳染源的識別力度。

1.3 多措并舉，嚴控傳播途徑

新冠病毒患者多為癥狀較輕甚至無相應癥狀即存在傳染能力，目前相關(guān)特效藥仍處于臨床試驗階段，嚴控傳播途徑是有效舉措之一。2020年1月23日，湖北武漢發(fā)布城市交通及離漢通道關(guān)閉通告，隨后黃岡、鄂州、仙桃等十余城市宣布“封城”。浙江、安徽、廣東等多地隨后實行嚴格管控措施，最大程度上減少了人員流動。為防止人群聚集而加大傳播風險，聯(lián)防聯(lián)控工作機制發(fā)布《關(guān)于進一步做好農(nóng)村地區(qū)新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》《關(guān)于加強新型冠狀病毒感染的肺炎疫情社區(qū)防控工作的通知》，并印發(fā)《公共場所新型冠狀病毒感染的肺炎衛(wèi)生防護指南》，加強農(nóng)村、公共場所和工作場所衛(wèi)生防護[8-10]。鑒于交通工具可能是主要傳播方式，聯(lián)防聯(lián)控工作機制發(fā)布《關(guān)于嚴格預防通過交通工具傳播新型冠狀病毒感染的肺炎的通知》，并印發(fā)《公共交通工具消毒操作技術(shù)指南》，防止新冠病毒感染肺炎通過交通工具傳播和擴散[11-12]。此外，全國各地紛紛通過調(diào)整春節(jié)假期、開展愛國衛(wèi)生運動等形式，嚴控傳播途徑。

1.4 加強宣傳，保護易感人群

根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》，“出門戴口罩，進門勤洗手”成為易感人群自我預防保護的主要措施。國家衛(wèi)生健康委疾控局印發(fā)《新型冠狀病毒感染不同風險人群防護指南》《預防新型冠狀病毒感染的肺炎口罩使用指南》，制定了《不同人群預防新型冠狀病毒感染口罩選擇和使用技術(shù)指引》，以指導不同風險人群科學、合理地選擇和使用口罩。為做好弱勢群體疫情防控工作，聯(lián)防聯(lián)控工作機制相繼發(fā)布關(guān)于做好老年人、兒童和孕產(chǎn)婦肺炎疫情防控工作的通知[13-14]。除加強生理健康預防工作外，聯(lián)防聯(lián)控工作機制印發(fā)《疫情緊急心理危機干預指導原則》，要求各地設立應對疫情心理援助熱線，向公眾提供心理支持、心理疏導等服務[15]。

2 討論與建議

2.1 防控應對較迅速，但仍需提高新發(fā)傳染病處理“靈敏度”

從防控響應時間不難看出，本次新冠病毒肺炎疫情防控相較于2003年非典型性肺炎(SARS)疫情應對有較大進步。但早期疫情的迅速蔓延，為后續(xù)防控工作帶來巨大挑戰(zhàn)。從法律建立層面來看，《中華人民共和國傳染病防治法(2013修正)》雖明確了疫情信息公布的權(quán)責并提出應及時發(fā)出傳染病預警，根據(jù)情況予以公布。但“預警”對內(nèi)還是對外，“根據(jù)情況”的原則和細節(jié)等并未明確定義且存在相互矛盾[16]。從立法層面來看，國家雖于2004年建立了較完善的網(wǎng)絡直報系統(tǒng)，但由于新發(fā)傳染病不在法定傳染病名單中，故無法使用網(wǎng)絡直報系統(tǒng)，且網(wǎng)絡直報系統(tǒng)存在診斷標準不明確、技術(shù)人員缺乏等問題，在一定程度上造成了報告延遲[17-18]。因此，建議明確《傳染病防治法》中對于“預警”及“根據(jù)情況”的詳細含義、適用范圍及細則，開展對新發(fā)傳染病的報告制度研究，加大對新發(fā)傳染病的風險預判和處理力度。

2.2 防控應對較系統(tǒng)，但仍需主動落實精準防控

從我國新冠病毒肺炎疫情響應舉措可以看出，中共中央、國務院及國家衛(wèi)健委和地方各衛(wèi)生行政主管部門系統(tǒng)地開展了防疫工作。但自武漢市采取“封城”舉措以來，出現(xiàn)了發(fā)熱患者大量涌入三甲醫(yī)院，醫(yī)療物資匱乏，供需之間嚴重失調(diào)，造成醫(yī)療擠兌現(xiàn)象。醫(yī)療擠兌現(xiàn)象不僅會大量消耗原本緊缺的醫(yī)療物資，而且會提高交叉?zhèn)魅撅L險。

目前已采取早發(fā)現(xiàn)、早分檢、早隔離、早治療措施，分類集中患者，集中資源和專家，分類集中救治。建議在此基礎上，充分運用分級診療特點，社區(qū)基層首診，分層分級分類篩查，患者由街道、社區(qū)送至醫(yī)院，避免跨區(qū)就醫(yī)，以減少流動。另外，可根據(jù)已感染危重癥人群、已感染普通及輕癥人群、潛伏期密切接觸人群、未接觸未感染普通人群等4類人群不同特點劃分風險等級，調(diào)動更多公共衛(wèi)生專業(yè)人員開展流行病學調(diào)查，配合臨床診斷，提高患者分級分類管理的科學性及準確性。

2.3 防控措施較全面，但仍需加強資源儲備及應急演練

從目前采取的防控舉措來看，全國各地特別是湖北武漢采取了較全面的防控措施。但湖北省特別是武漢市在疫情暴發(fā)初期防控決策混亂，造成疫情大范圍擴散。這不僅是由于初期報告延遲導致防控準備不充分，也與傳染病防治相關(guān)衛(wèi)生資源重視不夠、發(fā)展不足且缺乏重大突發(fā)疫情演練等有關(guān)。以傳染病醫(yī)院數(shù)量為例，根據(jù)2015年-2019年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)計算，2014年-2018年傳染病醫(yī)院5年僅增加1家，遠低于綜合醫(yī)院(年平均增長4.48%)以及?？漆t(yī)院(年平均增長9.59%)。2019年，國家衛(wèi)健委首次采用桌面推演模式，在全國范圍內(nèi)開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急演練[19]?；诖?，建議國家及地方衛(wèi)生主管部門增加傳染病防治資源儲備，包括傳染病專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)、物資設備以及人員儲備，強化突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急演練，學習消防演練經(jīng)驗，采取“桌面推演+實戰(zhàn)演練”相結(jié)合的方式，定期、成規(guī)模地開展重大突發(fā)疫情應急演練。

2.4 加大公共衛(wèi)生重視程度，從人才培養(yǎng)與資金投入方面補齊短板

自2003年SARS暴發(fā)以來，我國公共衛(wèi)生體系不斷完善。但從此次新冠病毒肺炎疫情防控過程來看，我國公共衛(wèi)生體系仍存在一定問題。在人才培養(yǎng)方面，國家、社會重視程度不夠，生源質(zhì)量不高，培養(yǎng)理念及課程設置落后，導致公共衛(wèi)生人才層次結(jié)構(gòu)不良且流失嚴重[20]。在資金投入方面，根據(jù)世界銀行世界發(fā)展指標(WDI)數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)，我國2014年公共衛(wèi)生支出占政府財政支出比重為10.4%，低于泰國(13.3%)、日本(20.3%)、越南(14.2%)以及英國(16.5%)、法國(15.7%)、德國(19.7%)等國家。建議國家進一步加強對公共衛(wèi)生的重視程度，一方面，加大宣傳力度，設置全方位多樣化教學方式，可參考臨床醫(yī)學規(guī)范化培訓，建立公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)模式，從而提高人才輸入端的數(shù)量和質(zhì)量。另一方面，通過健全薪酬激勵制度，提供崗位長期培養(yǎng)、科研項目支持等方式，在保證硬件投入的基礎上重視人才培養(yǎng)與激勵資金保障，保證人才輸出端的數(shù)量和質(zhì)量。只有從人才培養(yǎng)與資金投入方面補齊公共衛(wèi)生短板，方能進一步提高公共衛(wèi)生體系疾病預防與控制能力。