1例門診患者檢查部位錯誤的SHEL分析

——孫 璐 郭曉培 林 箐 王 平

患者安全要求將衛(wèi)生保健相關(guān)的不必要傷害降低到可接受的最低水平[1]，同時也是保證醫(yī)院安全運行的基礎(chǔ)性工作?；颊甙踩暮诵乃枷朐谟诎l(fā)現(xiàn)、評估和改進診療環(huán)節(jié)中的系統(tǒng)性漏洞，通過向“錯誤”學(xué)習(xí)，進行持續(xù)性改進，從而建立更加安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健體系。

SHEL模型是1972年由英國學(xué)者愛德華首先提出[2]。SHEL即軟件(Software)、硬件(Hardware)、環(huán)境(Environment)、人為(Liveware)4個英文單詞的首字母。改良版SHEL模型將人為(Liveware)因素進一步劃分為衛(wèi)生保健服務(wù)提供者(Healthcare Providers)和事件直接相關(guān)者(Person Concerned)。SHEL模型也被擴展為SHELL模型，從而凸顯了人為因素在該模型分析中的核心作用。SHEL模型的工作步驟主要分為風(fēng)險識別和系統(tǒng)改進。前者強調(diào)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致差錯事件發(fā)生的風(fēng)險因素，要求風(fēng)險因素的識別必須全面無遺漏；后者基于發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險點，制定持續(xù)、可執(zhí)行的改進措施[3]。本研究介紹了1例門診患者檢查部位錯誤案例，采用SHEL模型進行分析和改進，為管理者提供參考。

1 事件回顧

某男性患者，57歲，因“右側(cè)鎖骨下動脈狹窄，下肢靜脈曲張，下肢靜脈功能不全”，在某院介入血管外科門診就診。門診醫(yī)師為患者開具“CT血管造影”(CT Angiography，CTA)檢查申請，將檢查部位誤點選為“下肢CTA”(實際應(yīng)為上肢)。患者檢查完畢，領(lǐng)取報告后方才發(fā)現(xiàn)錯誤。當(dāng)事科室發(fā)現(xiàn)錯誤后立即向門診部匯報，并為患者聯(lián)系影像科補做檢查，后續(xù)診療未受影響。

2 調(diào)查分析(風(fēng)險識別)

本研究案例雖源于門診醫(yī)師的點選錯誤，但其本質(zhì)是由各種因素綜合作用導(dǎo)致形成。因此可按照SHEL模型進行風(fēng)險識別。

2.1 軟件因素

2.1.1 影像科查對制度存在漏洞 按照影像科查對制度要求，接診技師需要在檢查前核對患者的“科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的”等信息，其已核對，但患者診斷中除“右側(cè)鎖骨下動脈狹窄”外，還有“下肢靜脈曲張，下肢靜脈功能不全”，說明該患者上下肢均有病變存在。接診技師沒有質(zhì)疑門診醫(yī)生開具檢查申請的正確性。因此在查對時，應(yīng)要求接診人員明確檢查部位和檢查目的的對應(yīng)關(guān)系。

2.1.2 醫(yī)療信息交接不準確 醫(yī)生在開具檢查申請時應(yīng)將檢查部位、目的等信息予以明確，影像科在執(zhí)行時進行核對。在此案例中，患者出現(xiàn)多個不同部位的診斷，且門診醫(yī)師并未明確書寫患者此次就診的目的，導(dǎo)致重要信息并未在醫(yī)療交接流程中完整傳遞。

2.1.3 操作規(guī)范培訓(xùn)存在缺失 影像科查對制度已明確列出所有查對信息及查對的時間節(jié)點。但該科室并無規(guī)范的人員準入與定期培訓(xùn)機制，在規(guī)范培訓(xùn)和落實方面存在缺陷。

2.2 硬件因素

醫(yī)院信息系統(tǒng)已成為提升診療規(guī)范性的重要工具，可以彌補人工的不足。在本案例中，硬件因素的風(fēng)險主要表現(xiàn)為信息系統(tǒng)界面設(shè)置不合理。醫(yī)生在門診醫(yī)生工作站中(上級菜單)點選上肢CTA檢查步驟為：常用檢查→通用→CT→CT_四肢，然后在下級菜單中點選“上肢CTA”。

上級菜單中，CT檢查上下肢在同一子目錄中，導(dǎo)致下級菜單中共有檢查項目39個，數(shù)量較多，字體較小且無其他任何差異標識，極易出現(xiàn)混淆，最終導(dǎo)致醫(yī)生出現(xiàn)點選錯誤。

2.3 環(huán)境因素

2.3.1 醫(yī)院處于超負荷運轉(zhuǎn)狀態(tài) 該院門診樓設(shè)計日就診量6 000人次，而當(dāng)日門診量已超過10 000人次，介入血管外科和影像科均超負荷運轉(zhuǎn)，工作人員身心處于較疲憊狀態(tài)。影像科候診壓力尤為突出，且上午門診單元患者較為集中。環(huán)境原因客觀上導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員忽略對流程細節(jié)的把控，使接診技師未就檢查部位、目的充分詢問患者。

2.3.2 尚未構(gòu)建精細化組織文化 醫(yī)院工作人員在具體管理理念上依舊崇尚傳統(tǒng)的經(jīng)驗式改進，在改進措施的全面性和系統(tǒng)性方面尚有所欠缺。雖已通過建立規(guī)范流程來把控風(fēng)險，但在諸如運用核查量表、學(xué)習(xí)溝通技巧等細節(jié)方面改進力度不夠，仍存在風(fēng)險隱患，還沒有完全形成精細化管理的組織文化。

2.4 人為因素

2.4.1 當(dāng)事門診醫(yī)師缺乏信息系統(tǒng)使用經(jīng)驗 該因素屬于人為因素中的直接相關(guān)者范疇。當(dāng)事醫(yī)師是介入血管外科高年資副主任醫(yī)師，年齡較大，對各類信息系統(tǒng)操作不靈敏，在復(fù)雜點選時較年輕醫(yī)師在判斷力、視力方面均有所欠缺。

2.4.2 當(dāng)事影像科工作人員缺乏患者安全意識 該因素同樣屬于人為因素中的直接相關(guān)者范疇。影像科接診技師未正確引導(dǎo)患者進行查對，且查對時僅關(guān)注姓名等基本信息，而疏于對檢查部位進行查對。進一步調(diào)查得知，影像科非醫(yī)師序列人員并未在參與臨床工作前接受系統(tǒng)性的準入培訓(xùn)，缺乏崗位職責(zé)認知和相關(guān)技能。

2.4.3 各級人員缺乏患者教育能力 該因素屬于所有衛(wèi)生保健提供者范疇。強調(diào)的是醫(yī)院工作人員均應(yīng)具備并執(zhí)行的崗位能力[4]。在行錯誤部位檢查時，患者雖有疑惑但未立即告知醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)院應(yīng)加強對患方的安全教育，正確引導(dǎo)患者參與患者安全工作。

2.4.4 各級人員缺乏質(zhì)量管理能力 該因素同樣屬于所有衛(wèi)生保健提供者范疇。本案例中，無論是信息系統(tǒng)的適用性，還是查對制度的執(zhí)行力，均缺乏有效的監(jiān)管措施。醫(yī)院應(yīng)建立完備的院科兩級質(zhì)量管理體系，主動發(fā)現(xiàn)和處理診療環(huán)節(jié)中各種隱患。

3 改進措施(系統(tǒng)改進)

3.1 軟件因素改進

3.1.1 完善影像科患者查對流程 對于診斷部位與檢查部位未明確對應(yīng)的檢查申請，影像科執(zhí)行人員應(yīng)與患者、檢查開具醫(yī)師進行核實，明確后方可開始檢查。

在具體查對過程中，強調(diào)患者參與，并運用規(guī)范語句。例如，應(yīng)使用“您的姓名是什么”等特殊疑問句，而避免使用“您是XXX嗎”等一般疑問句。

3.1.2 確保醫(yī)療環(huán)節(jié)信息準確傳遞 在檢查申請單中增加顯示患者簡要病史及就診目的等信息，以便于醫(yī)技科室執(zhí)行時查對，避免因信息不完整而導(dǎo)致的查對無效。

3.1.3 制作查對手冊并加強員工教育 將查對流程和注意事項印制成冊，并作為教材對所有工作人員進行定期培訓(xùn)和考核，確保所有非醫(yī)師序列工作人員具備患者安全意識。

3.2 硬件因素改進

對開具CT檢查的目錄進行界面優(yōu)化，增加界面友好度，便于臨床醫(yī)師操作。將上級目錄中的“CT_四肢”分為“CT_上肢”和“CT_下肢”，從而減少子目錄中的檢查項目數(shù)量。按照人體從頭到腳的體位順序，重新排列上級目錄為：頭頸部、上肢、胸部、腹部、脊柱、下肢、特殊部位。代替原先按照拼音首字母排列順序，方便醫(yī)生點選。

以“CT_上肢”檢查子目錄為例，重新排列各檢查項目并加大字號。用字體加粗區(qū)分“平掃”和“增強”，用顏色和字體加粗區(qū)分“CTV”和“CTA”，同時將“左”“右”“雙”側(cè)檢查點選框單獨排列，提示醫(yī)生正確點選。相比原先申請單界面，下級菜單點選項目由39個減少為17個，以降低醫(yī)生點選錯誤概率。

3.3 環(huán)境因素改進

實現(xiàn)門診患者分流就診。醫(yī)院應(yīng)進一步推廣普及門診及各項檢驗檢查分時段預(yù)約管理制度，在總門診人次不變或持續(xù)增加的基礎(chǔ)上，盡可能避免患者短時間內(nèi)聚集，實現(xiàn)錯峰就診，保證各部門醫(yī)療工作平穩(wěn)有序開展。

3.4 人為因素改進

(1)加強精細化管理培訓(xùn)。將精細化管理理念落實到患者安全管理日常工作中。完善準入教育培訓(xùn)，保證所有進入臨床工作的醫(yī)護人員均接受相應(yīng)培訓(xùn)；加強入職后繼續(xù)教育，針對重點科室進行有針對性的精細化管理培訓(xùn)。

(2)加強全院所有衛(wèi)生保健服務(wù)提供者的教育培訓(xùn)。確保醫(yī)師掌握專業(yè)技術(shù)的同時，具備質(zhì)量管理的能力，以及發(fā)現(xiàn)和解決各種隱患的能力，運用精細化管理理念對診療流程進行持續(xù)性、系統(tǒng)性優(yōu)化改進，保障患者安全。

4 改進效果

在門診采取多項改進措施后，再未發(fā)生同類事件。醫(yī)院在門診量持續(xù)提升的前提下，患者滿意度始終保持在90%以上。醫(yī)院依托于電子病歷系統(tǒng)，建立不良事件上報界面，保證了上報的可及性。在入職培訓(xùn)、繼續(xù)教育等醫(yī)師培養(yǎng)的各階段均建立患者安全培訓(xùn)課程。該院不良事件每百張床位年報告均大于100件，遠高于《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》中A標準規(guī)定的20件。同期，該院總體糾紛發(fā)生率從2015年的0.94‰持續(xù)下降至2018年的0.6‰。

5 建議

5.1 將信息系統(tǒng)作為質(zhì)量管理手段

作為醫(yī)院診療體系中的重要組成部分，信息系統(tǒng)正在發(fā)揮著不可替代的作用。根據(jù)美國急救醫(yī)學(xué)研究所報告，醫(yī)療機構(gòu)不應(yīng)讓信息系統(tǒng)本身的缺陷產(chǎn)生新的安全風(fēng)險，而完善的流程設(shè)定可有效預(yù)防錯誤的發(fā)生。成熟的信息系統(tǒng)應(yīng)包含3個維度，即合規(guī)的流程設(shè)計、便捷的臨床操作和適度的技術(shù)應(yīng)用。這就要求醫(yī)院在信息化建設(shè)中，必須將準確性、適用性和人因?qū)W理念融入到系統(tǒng)設(shè)計、使用、維護的各方面。同時，管理者也可借助信息系統(tǒng)規(guī)范醫(yī)師行為，建立更加完整和健全的診療流程。

5.2 采取多種措施鼓勵不良事件上報

不良事件是管理部門優(yōu)化診療流程的重要工具，這就要求醫(yī)院管理部門應(yīng)通過多種方法鼓勵臨床上報各類不良事件[5-6]。首先，應(yīng)暢通不良事件上報渠道。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件報告信息采集、報告和記錄相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作。上報系統(tǒng)應(yīng)充分考慮臨床可及性與便捷性，在保證上報信息完整的情況下，不占用醫(yī)務(wù)人員過多的時間和精力。其次，應(yīng)充分保障上報者權(quán)益。無責(zé)與自愿是不良事件上報的兩項基本原則，但是對于差錯“責(zé)備與懲罰”的傳統(tǒng)使不良事件上報者往往顧慮重重。一方面，應(yīng)通過患者安全文化的宣貫使醫(yī)務(wù)工作者認識到上報的意義在于改進而不是懲罰。另一方面，在上報流程設(shè)計中可采取匿名上報等方法消除上報者顧慮[7]。再次，應(yīng)鼓勵醫(yī)務(wù)人員充分參與改進過程。只有符合醫(yī)務(wù)人員實際工作習(xí)慣的診療流程才真正適合臨床，這就要求管理部門在制定診療流程的過程中必須讓醫(yī)務(wù)人員充分參與，使醫(yī)務(wù)人員跳出臨床思維，以管理者的角度審視現(xiàn)有流程，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有流程中的漏洞。最后，對上報者應(yīng)給予適當(dāng)獎勵。對于主動上報且為醫(yī)院避免了重大損失或上報重大流程安全隱患的醫(yī)務(wù)人員，可考慮給予適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)或精神獎勵，以持續(xù)鼓勵上報并在全院范圍內(nèi)樹立不良事件上報的意識。