基于價(jià)值醫(yī)療的制度精細(xì)化管理*

——徐肖楠 呂 娜 朱 騰 楊素玲 田 苗 王華芬

“價(jià)值醫(yī)療”被衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家稱為“最高性價(jià)比的醫(yī)療”，其實(shí)踐是以患者需求為中心，能夠在有限的資源中讓醫(yī)療服務(wù)價(jià)值發(fā)揮得更加高效。它要求制度管理要以患者、員工需求為導(dǎo)向，提高管理效率，通過制度管理保障醫(yī)院有序化、規(guī)范化運(yùn)作，進(jìn)而降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，維護(hù)患者和員工的合法權(quán)益。我國(guó)“價(jià)值醫(yī)療”實(shí)踐自2016年開始?！渡罨袊?guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建設(shè)基于價(jià)值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供體系》明確提出，探索在一定成本下獲得最佳治療效果，倡導(dǎo)從傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)型為“以人為本的一體化服務(wù)(PCIC)”，實(shí)現(xiàn)供給側(cè)(醫(yī)療服務(wù)商)與需求側(cè)(公眾)利益的平衡[1]。傳統(tǒng)粗放式醫(yī)療服務(wù)模式正在被以質(zhì)量、效率、效果、價(jià)值為宗旨與以患者需求為中心的內(nèi)涵式醫(yī)療服務(wù)模式所取代，精細(xì)化管理應(yīng)運(yùn)而生。精細(xì)化管理內(nèi)涵是通過各種管理方法和手段，將管理工作的每一個(gè)執(zhí)行環(huán)節(jié)做到精確化、數(shù)據(jù)化，提升可操作性和執(zhí)行力[2]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院運(yùn)用精細(xì)化管理方法建立了以醫(yī)療質(zhì)量和安全為核心的制度管理體系[3]，明確了人員權(quán)責(zé)，使員工工作有據(jù)可依。

1 構(gòu)建制度精細(xì)化管理體系

1.1 制度框架

制度分為3個(gè)層級(jí)：全院性制度、部門性制度和護(hù)理部Ⅱ階制度。全院性制度是指權(quán)責(zé)范圍涉及多個(gè)職能部門或需要全院?jiǎn)T工知曉并落實(shí)的制度。權(quán)責(zé)科室需先對(duì)制度內(nèi)容達(dá)成一致意見，再由制度管理部門(質(zhì)管辦)、制定部門分管院領(lǐng)導(dǎo)、分管質(zhì)管院領(lǐng)導(dǎo)和院長(zhǎng)先后審核才能形成規(guī)范性文件在全院發(fā)布。部門性制度是由單一部門制定的，僅指導(dǎo)本部門實(shí)踐的制度和流程。與全院制度不同，部門制度應(yīng)先由主管職能部門審批同意后提交質(zhì)管辦、院領(lǐng)導(dǎo)審核，再由制定部門分管院領(lǐng)導(dǎo)簽發(fā)。護(hù)理部Ⅱ階制度由護(hù)理部制定，需要全院護(hù)士知曉并落實(shí)，審核發(fā)布過程與全院性制度一致。

1.2 制度更新

1.2.1 內(nèi)容精細(xì)化 要求至少每3年對(duì)制度進(jìn)行1次重審，當(dāng)法律法規(guī)、行政文件、診療指南、臨床路徑、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)際工作等有新要求或通過質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目對(duì)流程進(jìn)行優(yōu)化后，需及時(shí)對(duì)制度進(jìn)行更新。制度更新前需進(jìn)行充分討論，確定制定部門和權(quán)責(zé)科室，明確執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和具體要求。制度內(nèi)容要以患者為中心。如：制定患者身份辨識(shí)制度，實(shí)施唯一號(hào)管理，就診患者只有唯一身份，即“姓名”加“病案號(hào)”，并通過“唯一病案號(hào)”對(duì)患者門診、急診、住院等信息進(jìn)行匹配。

1.2.2 格式精細(xì)化 制度標(biāo)準(zhǔn)化格式包含9個(gè)要素，即目的、范圍、權(quán)責(zé)、定義、作業(yè)內(nèi)容、注意事項(xiàng)、相關(guān)文件、使用表單、使用單位。目的需簡(jiǎn)潔、明了地規(guī)定制度作用；范圍需明確制度涉及的環(huán)節(jié)；權(quán)責(zé)規(guī)定制度中涉及的各部門及人員的主要崗位和職責(zé)；定義解釋本制度中涉及到的概念或術(shù)語；作業(yè)內(nèi)容描述做什么，誰來做，何時(shí)、何地和如何做，以及如何對(duì)活動(dòng)進(jìn)行控制和記錄；注意事項(xiàng)突出制度中需特別強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容；相關(guān)文件列出制度涉及到的參考文件，包括法律法規(guī)、制度名稱等；使用表單列出本制度需要使用到的表單；使用單位需明確制度使用單位。每項(xiàng)制度均有制定部門、文件編號(hào)和版本日期。

1.3 制度審批

1.3.1 流程嚴(yán)謹(jǐn) 制定部門經(jīng)調(diào)研、評(píng)估并擬定制度后，可選擇通過電子會(huì)簽、專題會(huì)議討論或?qū)I(yè)管理委員會(huì)3種形式征求相關(guān)科室意見。電子會(huì)簽最便捷，若對(duì)制度存在分歧可以召開專題會(huì)議討論達(dá)成共識(shí)，若專題會(huì)議討論仍無法形成一致意見則通過專業(yè)管理委員會(huì)商議決定。業(yè)務(wù)部門制度需提交主管職能部門審核，由質(zhì)管辦對(duì)制度格式、語言規(guī)范、會(huì)簽完整性、與其他制度一致性等內(nèi)容進(jìn)行把關(guān)，再提交院領(lǐng)導(dǎo)簽發(fā)。

1.3.2 “最多跑一次” 制度審批由紙質(zhì)化向無紙化過渡，全面推廣并使用釘釘電子審批流程。只需一鍵“發(fā)送”便可替代紙質(zhì)審批流程，審批時(shí)間從3周左右縮短到最快僅需2天，大大降低了時(shí)間成本與精力成本[4]。有別于紙質(zhì)流程，各環(huán)節(jié)均可在電子流程中查看辦理進(jìn)度和辦理狀態(tài)，針對(duì)某個(gè)環(huán)節(jié)滯留時(shí)間過長(zhǎng)還可以一鍵“催辦”，提高了審批效率。

1.4 制度發(fā)布和培訓(xùn)

質(zhì)管辦在院內(nèi)網(wǎng)發(fā)布獲經(jīng)批準(zhǔn)的制度，并在制度查詢系統(tǒng)中將制度修訂要點(diǎn)和制度精準(zhǔn)匹配，在發(fā)布更新通知時(shí)，告知全院?jiǎn)T工制度修訂要點(diǎn)，方便員工查閱和學(xué)習(xí)。同時(shí)，通過院、科兩級(jí)制度培訓(xùn)使員工進(jìn)一步加深理解。制定部門需對(duì)修訂內(nèi)容進(jìn)行全院培訓(xùn)，科室負(fù)責(zé)人需組織本科室人員學(xué)習(xí)崗位相關(guān)制度，培訓(xùn)率要求達(dá)100%。此外，將制度培訓(xùn)納入崗前培訓(xùn)等，通過多層級(jí)、多形式的培訓(xùn)，真正讓員工掌握制度的重要內(nèi)容和最新要求[5]。

1.5 持續(xù)改進(jìn)

培訓(xùn)后，制度制定部門依據(jù)“誰主管、誰負(fù)責(zé)”原則對(duì)制度進(jìn)行全面檢查[5]，質(zhì)管辦組織抽查關(guān)鍵制度的落實(shí)情況。制度檢查通常從“知”和“行”兩個(gè)層面進(jìn)行。通過釘釘試卷考核制度知曉情況，并現(xiàn)場(chǎng)檢查制度落實(shí)情況。如，2017年該院評(píng)審準(zhǔn)備期間完成了6輪釘釘測(cè)試，約31 000 人次參與答題，答題正確率為94%；完成了3輪大檢查，檢查總?cè)舜渭s18 000人次，符合率為84%。并針對(duì)核心制度設(shè)置相應(yīng)監(jiān)控指標(biāo)，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和分析，確保制度落實(shí)。

2 常見問題與解決對(duì)策

2.1 制度編寫

2.1.1 格式 在制度編寫過程中常出現(xiàn)漏寫關(guān)鍵要素情況，如漏寫定義、相關(guān)文件、使用表單、使用單位等，不利于制度的理解、追溯和落實(shí)；制度正文序號(hào)混亂，未使用三級(jí)列表編號(hào)，邏輯關(guān)系不清；字體、行間距等未按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，使制度顯得不嚴(yán)謹(jǐn)，缺少權(quán)威性。解決對(duì)策：制度管理部門在《制度流程的管理規(guī)定》中明確制度書寫格式要求、制度書寫要素和方法并進(jìn)行全院培訓(xùn)，在制度審核環(huán)節(jié)對(duì)制度格式要素進(jìn)行審核、修正和記錄，確保最終上網(wǎng)制度均按照統(tǒng)一格式發(fā)布。

2.1.2 制度內(nèi)容重復(fù)或沖突 不同科室在制定制度時(shí)，編寫的作業(yè)內(nèi)容常有重復(fù)，容易出現(xiàn)內(nèi)容矛盾的情況。如：客戶服務(wù)中心和院感科都對(duì)銳器盒管控制定制度，院感科進(jìn)行內(nèi)容修訂時(shí)若客戶服務(wù)中心不知曉，員工會(huì)看到兩個(gè)版本的作業(yè)內(nèi)容。解決對(duì)策：在制度修訂過程中，由管理部門對(duì)會(huì)簽環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)管，利用電子流程進(jìn)行督辦、提醒，確保每一個(gè)權(quán)責(zé)科室都對(duì)制度修改內(nèi)容進(jìn)行審核，避免制度間內(nèi)容沖突現(xiàn)象[6]。若醫(yī)院制度和部門制度都對(duì)同一作業(yè)內(nèi)容作了規(guī)定，管理部門應(yīng)要求部門在滿足醫(yī)院制度的前提下再?gòu)?qiáng)調(diào)本部門的個(gè)性化作業(yè)內(nèi)容，不能與醫(yī)院制度相違背。若部門制度作業(yè)內(nèi)容與醫(yī)院制度重復(fù)，則將部門制度作廢，按醫(yī)院制度執(zhí)行。

2.1.3 不符合國(guó)內(nèi)外相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 制度內(nèi)容要符合國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，若醫(yī)院進(jìn)行國(guó)外醫(yī)院評(píng)審，制度還應(yīng)符合相應(yīng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求。如：同時(shí)參加等級(jí)醫(yī)院評(píng)審和JCI評(píng)審，針對(duì)具體作業(yè)內(nèi)容，若僅滿足JCI要求，未滿足等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，制度要結(jié)合實(shí)際作相應(yīng)修改。解決對(duì)策：質(zhì)管辦在審核制度時(shí)，對(duì)制度相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行查詢和比對(duì)，要求制度制定部門根據(jù)要求較高的標(biāo)準(zhǔn)撰寫、培訓(xùn)和落實(shí)。如：JCI僅要求術(shù)后首次病程記錄在24h內(nèi)完成，三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)則規(guī)定應(yīng)在術(shù)后即時(shí)完成，制度應(yīng)按三甲標(biāo)準(zhǔn)撰寫。

2.1.4 制度可操作性不強(qiáng) 制定制度是為了滿足管理需要，但現(xiàn)實(shí)工作中，部分制度在出臺(tái)前往往沒有經(jīng)過深入臨床調(diào)研，僅憑借主觀需要編寫[7]。制度需要員工理解并貫徹，權(quán)責(zé)應(yīng)清晰、易懂、便于落實(shí)。解決對(duì)策：質(zhì)管辦對(duì)制度內(nèi)容進(jìn)行嚴(yán)格管控，要求內(nèi)容描述中不能出現(xiàn)“相關(guān)管理部門”“有關(guān)部門”“責(zé)任部門”等模糊不清的表述，以免影響制度落實(shí)。

2.2 制度審批與修訂

制度制定時(shí)常出現(xiàn)審批環(huán)節(jié)滯留時(shí)間長(zhǎng)、制度更新不及時(shí)導(dǎo)致過期、審批時(shí)無法獲取修訂內(nèi)容等情況，影響了工作時(shí)效。解決對(duì)策：以電子審批代替紙質(zhì)審批，節(jié)省時(shí)間，若某個(gè)環(huán)節(jié)滯留時(shí)間過長(zhǎng)，可線上催辦，提高工作效率。制度管理部門在制度到期前約半年組織全院進(jìn)行全面回顧，督促科室關(guān)注法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、臨床指南、臨床路徑等相關(guān)內(nèi)容的最新要求并及時(shí)對(duì)制度進(jìn)行更新。修訂時(shí)，要求制定部門使用word的修訂模式進(jìn)行修改，保留修改痕跡，確保各審批環(huán)節(jié)能清楚、明了地獲知最新修改內(nèi)容。

2.3 制度查詢

在查詢系統(tǒng)中可通過搜索“制度名稱”來獲取制度內(nèi)容，但當(dāng)員工僅知曉制度正文關(guān)鍵詞而不清楚完整制度名稱時(shí)，則無法通過全文搜索關(guān)鍵詞查詢到相應(yīng)制度。制度查閱便捷性不夠會(huì)導(dǎo)致員工無法獲取準(zhǔn)確的作業(yè)指導(dǎo)，進(jìn)而影響制度知曉和落實(shí)。解決對(duì)策：引入類似文獻(xiàn)查詢的制度信息化管理系統(tǒng)，確保員工可以通過全文、關(guān)鍵詞、篇名、制定單位等來獲取制度。目前，該院已實(shí)現(xiàn)篇名和制定單位查詢，制度查詢便捷性仍有待進(jìn)一步提高。

2.4 制度培訓(xùn)

現(xiàn)有制度培訓(xùn)往往僅培訓(xùn)到科主任、護(hù)士長(zhǎng)層面，沒有深入臨床，以致基層員工對(duì)制度的知曉度不夠。一項(xiàng)制度只有真正提高執(zhí)行者的知曉率，才能深入貫徹實(shí)施。解決對(duì)策：每次制度更新后，要求科主任組織全科人員進(jìn)行培訓(xùn)，確保員工100%參與。質(zhì)管辦定期對(duì)制度重要內(nèi)容的知曉、落實(shí)情況進(jìn)行檢查，并對(duì)培訓(xùn)不到位的科室進(jìn)行全院通報(bào)和進(jìn)一步追蹤。

2.5 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

發(fā)現(xiàn)問題并改進(jìn)后，需將改進(jìn)措施形成標(biāo)準(zhǔn)化成果，在全院推廣。但在實(shí)際工作中，常常只針對(duì)單一事件進(jìn)行分析、改進(jìn)，沒有將經(jīng)驗(yàn)寫入制度。如：許多PDCA改進(jìn)項(xiàng)目?jī)H重視前期計(jì)劃、措施和檢查，忽略了最后一步的標(biāo)準(zhǔn)化環(huán)節(jié)，沒有形成制度文件，不利于改進(jìn)成果的全面推廣[8]。解決對(duì)策：將標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容作為質(zhì)量改進(jìn)成效評(píng)比的重要一環(huán)，進(jìn)行全院PDCA、QCC等工具培訓(xùn)和質(zhì)量評(píng)比，培養(yǎng)全院?jiǎn)T工的標(biāo)準(zhǔn)化意識(shí)。