老年醫(yī)學科音樂治療的案例分享

楊琬

(中央音樂學院 音樂人工智能與音樂信息科技系 音樂治療中心，北京 100030)

在綜合性醫(yī)院，音樂治療師可作為臨床治療團隊的一部分，在生理、情感、認知、社會、精神和心理等方面為患者提供針對性的干預。自2017 年12 月音樂治療項目在北京同仁醫(yī)院老年醫(yī)學科試開展，截止到2019 年6 月，共服務(wù)44 位患者，累計64 人次，年齡在81～92 歲之間的患者居多，僅有4 位患者年齡在81 歲以下。音樂治療的開展頻率為每周1 次，每次服務(wù)1～3 位患者。由于三級醫(yī)院的住院周期普遍較短，多數(shù)患者在住院期間僅能接受1 次音樂治療服務(wù)。據(jù)統(tǒng)計，有33 位患者接受過1 次音樂治療服務(wù)，11 位患者接受過2 次及以上的音樂治療服務(wù)。

音樂治療具備系統(tǒng)的干預過程。當患者通過他方轉(zhuǎn)介至音樂治療后，須由音樂治療師開始收集資料，并與患者或其家屬進行初次的面談，以確認是否正式接受音樂治療介入。由于住院時長限制，多數(shù)患者僅能接受1～2 次音樂治療干預，而音樂治療師亦需在時間限制內(nèi)進行有效干預。

本文主要針對在北京同仁醫(yī)院開展音樂治療期間的4 個音樂治療個案，進行分享和討論。

1 音樂讓我說“愛你”

患者A，男性，63 歲，信仰佛教，肺癌晚期，多發(fā)轉(zhuǎn)移。住院期間應用大量鎮(zhèn)痛藥物，但仍有明顯癌痛。A 對病情不完全知情，醫(yī)生希望通過音樂治療幫助A 管理疼痛，調(diào)節(jié)情緒，在生命末期給予其靈性關(guān)懷。A 接受音樂治療服務(wù)1 次。

音樂治療師通過音樂放松的技術(shù)幫助A 緩解當下的軀體疼痛。使用佛教音樂現(xiàn)場哼唱，并逐漸加入樂器，用音樂的節(jié)律來匹配A 當下的呼吸頻率，同時加入引導語，幫助A 跟隨音樂穩(wěn)定呼吸，并把注意力轉(zhuǎn)移到音樂中來，幫助其緩解疼痛(“疼痛控制門”理論[1]：中樞神經(jīng)系統(tǒng)在一個特定的時間內(nèi)能夠通過的神經(jīng)信號數(shù)量是有限的，周圍發(fā)聲的事情所產(chǎn)生的信號與疼痛信號“競爭”，會導致疼痛感的減弱。而音樂正是這樣一種富于變化、包含有巨大信息量的刺激信號，可以“搶占”大量神經(jīng)通道的空間，從而可以很好地幫助患者減輕疼痛，得到放松[2])。

在第1 遍音樂放松中，A 可以被動跟隨指導語來調(diào)整呼吸，并在音樂結(jié)束后，主動表示對海洋鼓聲音的喜歡，“這讓我想到了大海，有一種心胸開闊的感覺”。可以看出，音樂可以幫助A 建立聯(lián)覺的體驗，A 能夠很快地與音樂建立連接，這使得音樂可以更快速地對A 產(chǎn)生積極影響。在第2 遍音樂放松中，A 逐漸從蜷縮的側(cè)臥狀態(tài)，慢慢直起身子坐了起來，并開始主動探索樂器。A 的樂器聲音變得越來越大了，A 的形象也在音樂中變得鮮明起來。音樂結(jié)束后，A 表示感受到了一種“追求的感覺”，同時不再有身體上的疼痛感。

音樂治療師通過歌曲演唱、討論評估和了解A的個人史及心理狀態(tài)，同時促進A 交流表達。A 選擇了《勤儉是咱們的傳家寶》這首歌。在演唱歌曲的過程中，A 看向治療師的次數(shù)越來越多，并逐漸出現(xiàn)了穩(wěn)定的眼神交流，A 的左手開始跟隨音樂在腿上有節(jié)奏地打拍子，偶爾還會豎起大拇指。歌曲結(jié)束后，A 出現(xiàn)了第1 次連貫的語言表達：“這首歌是20 多歲時聽到的，也是那個時候開始信佛的……”。A 的表達內(nèi)容逐漸增多，通過歌曲討論，A 不僅談到自己的生活經(jīng)歷，還談到自己的家庭及家庭成員間的情感。

在緩和醫(yī)療的理念中，幫助生命末期的患者完成“四道人生”(道歉、道謝、道愛、道別)非常重要，可以幫助患者更好地“善終”。因此，根據(jù)對A 的評估，治療師判斷可在此次治療中引導A 完成“道愛”的部分。

音樂治療師首先引導A 把對家人的愛在音樂中用繪畫的方式呈現(xiàn)，并通過言語加工技術(shù)把這些體驗和感受上升到認知層面。A 選擇了明亮的橘紅色來完成這幅畫。畫面中，有“星月普照”，有家中“女兒的課桌、椅子、電腦”等，關(guān)于女兒的內(nèi)容占據(jù)了整個畫面約三分之二的空間，在分享畫面內(nèi)容時，A 也頻繁點頭表達家人對自己的重要。隨后，通過歌曲填詞幫助A 把認知層面的話語通過音樂語言的方式表達出來，完成“四道人生”中的“道愛”部分。在《你是唯一》的歌曲旋律中，A 非常迅速地完成了填詞的部分，并將重新填詞后的歌曲命名為《妻子、孩子，我愛你們》，表示“誰也無法取代她們”。也正是在這首歌曲中，A 第1 次主動開口演唱，臉上充滿了感動。

音樂治療結(jié)束后，《妻子、孩子，我愛你們》的手稿交給了A 的女兒，A 的女兒感到非常驚訝、非常感動，因為父親在生活中對家人從未有過這樣直接地表達。相信《妻子、孩子，我愛你們》這首歌也永遠會是A 與家人之間最寶貴的連接，對A 的家庭來說，也是非常重要的遺贈。

2 音樂讓我們“回到過去”

患者B，男性，84 歲，阿爾茨海默癥。醫(yī)生希望通過音樂治療幫助B 改善譫妄，喚醒部分記憶，并為其夫人提供精神支持。B 接受音樂治療服務(wù)1 次。

音樂治療師以一首改編填詞的《問候歌》開始了此次治療，歌曲還未結(jié)束，B 便流下了眼淚，說到：“你們來為我唱歌，感謝你們……我平時非常喜歡聽歌，但現(xiàn)在已經(jīng)記不住歌名和旋律了”。

雖然B 不能想起和說出自己熟悉、喜歡的歌曲，但對于老年人來說，年輕時代的歌曲可以有效地引發(fā)被遺忘的情感和思想，從而喚起記憶及自我感覺的出現(xiàn)[3]，音樂記憶會長久地保存在癡呆患者的大腦中[4]。因此，根據(jù)B 的年齡，音樂治療師選擇使用五六十年代的歌曲進行演唱，通過歌曲的演唱和言語的加工來激發(fā)B 對過往經(jīng)歷更多的回憶。

音樂治療師引導B 與妻子在音樂中合作演奏樂器，共同參與歌曲的演唱、伴奏，以及歌曲的討論。B 在歌曲演唱時，情緒激動，持續(xù)流淚，表示感到“開心、感動”。雖然不能說出歌名，但幾乎在每一首歌曲中，B 都能跟隨治療師演唱，能夠唱對大部分歌詞，并逐漸回憶起更多的過往經(jīng)歷。妻子與B 共同回憶過去的時光，兩人的身體在音樂中逐漸靠近，兩人的手也在音樂中慢慢地牽了起來，妻子的面部表情也從剛開始緊張、僵硬，變得舒展、自然，露出笑意。

在此次治療中，音樂治療師通過簡單的音樂旋律與歌詞內(nèi)容，與B 建立音樂上的連接；鼓勵B 演奏樂器，幫助B 大量使用現(xiàn)有功能；通過歌曲演唱和討論來了解B 的個人史，幫助保持記憶力、改善譫妄、增強現(xiàn)實定向；同時幫助B 妻子學習如何使用音樂來與B 進行有效地溝通，為妻子提供精神和心理支持，使情緒得到調(diào)節(jié)。

3 音樂——向死而生的力量

患者C，男性，62 歲，直腸癌，肝轉(zhuǎn)移。腹部及腰背疼痛明顯，應用止痛藥物，夜眠差。C 對病情完全知情，醫(yī)生希望通過音樂治療幫助C 舒緩疲憊感，緩解疼痛。C 接受音樂治療服務(wù)5 次。

在第1 次音樂治療中，音樂治療師針對當下評估到的C 的疼痛情況，使用音樂放松的技術(shù)幫助其緩解痛感，增加放松。通過進一步地評估和了解，治療師認為可以采用資源取向的治療思路來對C 進行干預。從第2 次治療開始，音樂治療師開始幫助C 體驗來自家庭社會的支持系統(tǒng)和來自C 內(nèi)部的積極資源，在音樂中逐步加深積極感受，并進行意識化，通過音樂的體驗和表達，對積極資源進行強化和升華，幫助其提高生命力和自我效能感，從而更好地面對疾病、面對生活。

隨著音樂治療地進行，C 開始有了明顯的變化，從凝重的表情到燦爛的笑臉，從被動地回應到主動語言表達，從自述的“脆弱感”到“內(nèi)心充滿力量”。在音樂性上，C 也從一開始的緩慢無力、雜亂無章，到堅定有力、節(jié)奏明確。通過5 次的音樂治療，C 與妻子的消極情緒得到了宣泄，積極資源得到了強化，內(nèi)部狀態(tài)逐漸趨于平衡和穩(wěn)定。

在最后2 次音樂治療中，C 和妻子在音樂治療師的引導下，共同創(chuàng)作了一首寫給家人的歌曲，名為《親情的力量》。歌詞部分由C 獨立完成，內(nèi)容是對家人的道愛、道謝。節(jié)奏部分，C 使用非洲鼓打出穩(wěn)定有力的節(jié)奏，像是堅定的心跳聲，奠定了節(jié)奏基礎(chǔ)和氛圍基調(diào)，妻子也不斷嘗試不同的樂器加入進來，思考如何能夠使這首歌曲更完美。旋律部分，大家共同討論旋律的線條及走向，比如：C 希望某一句的結(jié)尾音要向上揚，聽起來會更有希望和力量。

歌曲完成后，C 與妻子和治療師共同錄制了2個版本的《親情的力量》，“抒情版”和“力量版”，C最喜歡“力量版”。在視頻中，C 的演唱聲音洪亮且有力，面帶微笑，看起來非常有活力。C 表示，這首歌帶給了自己很大的心理支持，也讓自己的情緒得到了調(diào)節(jié)，最喜歡“它能給我信念，戰(zhàn)勝病魔”這句，讓自己更有力量更有信心。

有了創(chuàng)作歌曲的成功經(jīng)驗之后，C 似乎愛上了這種獨特的音樂表達方式。在最后一次音樂治療的最后一首歌曲中，C 又根據(jù)《我在這里快樂》這首歌的第1 句旋律，進行了即興的填詞和作曲，C 一邊演奏樂器一邊愉快地演唱，內(nèi)容是對醫(yī)護人員的支持和幫助表示感謝。

4 發(fā)聲練習——音樂治療師的“詭計”

患者D，男性，92 歲，胃癌，并存高血壓、慢性腎臟病，曾行直腸癌根治術(shù)，住院期間行胃癌手術(shù)。D對病情不完全知情。醫(yī)生希望通過音樂治療協(xié)助D術(shù)后康復，提高自我評價，增強其面對疾病的信心。D 接受音樂治療服務(wù)6 次。

通過資料收集和初次面談，了解到D 與主要家庭成員均有音樂背景。在進行簡單評估后，音樂治療師認為可以充分運用D 自身的資源(本身的能力)來幫助他達到醫(yī)生的轉(zhuǎn)介期待及音樂治療目標。

在6 次的音樂治療中，音樂治療師使用D 熟悉的聲樂練聲方式引導D 調(diào)整坐姿。通過音樂節(jié)奏和指導語幫助D 調(diào)節(jié)呼吸深度和頻率，使胸廓和膈肌更好地運動，以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥；練習發(fā)喉音幫助D 聲帶放松；根據(jù)D 的音域并考慮當下的生理局限，選擇適合D 的中低音區(qū)，使用不同長短和難度的音級進行，發(fā)長音或跳音，幫助D 鍛煉內(nèi)部肌體力量；在D 熟悉的歌曲中使用接唱、演唱等方式，鞏固發(fā)聲；每次治療結(jié)束后，布置“家庭作業(yè)”，鼓勵D 繼續(xù)發(fā)聲練習和歌唱，并在下次音樂治療中進行反饋和指導。通過持續(xù)地練習，D 開始在唱歌時主動挺直背部，并把手放在腹部感受腹式呼吸，逐漸運用到腹腔和頭腔的共鳴，氣息越來越穩(wěn)定，音量越來越大，音質(zhì)越來越飽滿，音準和節(jié)奏也越來越好。

通過音樂發(fā)聲練習和歌唱的方式，不僅促進了D 的肌體康復，同時也讓D 自己意識到原來自己能做到、能做好的事情還有很多，從而有效地提高了D的自我評價和自信心。D 說： “本以為再也沒有可能唱歌了，沒想到住院期間還有機會放聲歌唱?！?D的老伴表示，“音樂治療進醫(yī)院太好了，音樂讓人心胸寬廣”。

5 討論

自音樂治療在北京同仁醫(yī)院老年醫(yī)學科試開展以來，也逐漸探索出了與醫(yī)療團隊合作的標準化流程：(1)醫(yī)生篩選患者(是否適合接受音樂治療、是否愿意接受音樂治療)；(2)醫(yī)生進行初步評估(生理指標、基礎(chǔ)評估量表等)；(3)醫(yī)生填寫《音樂治療轉(zhuǎn)介表》；(4)音樂治療師接受轉(zhuǎn)介，并進行資料收集；(5)音樂治療師對患者進行評估、制定計劃、干預；(6)音樂治療師與醫(yī)療團隊共同討論和總結(jié)。這種團隊合作模式在臨床中得到了很好的效果驗證，提高了醫(yī)療團隊與音樂治療師的工作效率，為患者提供了更專業(yè)、更有質(zhì)量的服務(wù)，值得推廣。

總結(jié)音樂治療在老年醫(yī)學科的主要治療目標：在生理功能方面，幫助患者緩解軀體癥狀，改善睡眠，促進放松；在情緒情感方面，改善焦慮、抑郁、低迷等情緒和精神狀態(tài)，促進情感交流及表達，提供情感支持；在認知功能方面，刺激回憶和生命回顧，減緩記憶衰退，改善譫妄，改善現(xiàn)實定向力，提高自尊和自我評價；在社會功能方面，提供使其活動正常化的方式，減少社會隔離狀態(tài)，增加交流和情感表達，增強社會支持系統(tǒng)，提高家庭互動，并對照護者等提供情感支持；在精神和心理方面，提供靈性照護，提供表達心靈的途徑和精神窗口。