王雯,程玲慧,陳毛毛,王彥,龐秋實(shí),王中興
(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,合肥 230022)
正常女性陰道微生態(tài)是以乳桿菌為優(yōu)勢(shì)菌多種菌群共同作用的微環(huán)境。富含乳酸桿菌物種的環(huán)境對(duì)陰道健康產(chǎn)生良性效應(yīng),乳酸桿菌產(chǎn)生過(guò)氧化氫和乳酸等物質(zhì),具有抗菌性[1],由此形成的陰道環(huán)境可防止由多種厭氧和微需氧的病原體在陰道內(nèi)定植以維持陰道微環(huán)境穩(wěn)定。絕經(jīng)期女性,卵巢功能下降,體內(nèi)雌激素水平隨之下降,進(jìn)而陰道萎縮、陰道干燥、對(duì)性健康和整體生活質(zhì)量產(chǎn)生影響,由此引發(fā)的陰道微生態(tài)變化更值得關(guān)注,目前有關(guān)絕經(jīng)期女性的陰道微環(huán)境的研究分析較少[2]。本研究通過(guò)回顧性收集絕經(jīng)后老年女性陰道微生態(tài)檢驗(yàn)結(jié)果,分析該年齡段女性陰道微生態(tài)特征,從而為絕經(jīng)后老年女性陰道微生態(tài)提供合理的診治方法,進(jìn)而為建立良好的陰道微生態(tài)環(huán)境提供思路。
1.1 研究對(duì)象 回顧性收集2017 年9 月至2019年5 月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科門(mén)診就診的1 151 例絕經(jīng)女性病歷資料。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 自然絕經(jīng)老年女性,兩天內(nèi)禁止性生活,未接受過(guò)部分或全子宮切除術(shù),無(wú)其他內(nèi)科系統(tǒng)合并癥,未使用其他干擾檢測(cè)結(jié)果的藥物。
1.3 采集病史 記錄年齡、絕經(jīng)年限、有無(wú)外陰陰道萎縮不適癥狀。
1.4 方法 (1)取材:用無(wú)菌棉簽拭取陰道上壁后穹隆周?chē)姆置谖铮謩e置于干玻璃管,帶有0.9%氯化鈉注射溶液的玻璃管和涂抹于載玻片上。(2)鹽水濕片鏡檢滴蟲(chóng),芽生孢子及菌絲,判斷其清潔度[3]。(3)革蘭染色鏡檢,判斷優(yōu)勢(shì)菌,評(píng)估陰道菌群的密集度、多樣性和致病菌。(4)陰道pH 值及微生物功能的檢測(cè)[3],指標(biāo)為pH 值、過(guò)氧化氫(H2O2)、白細(xì)胞酯酶(LE)、唾液酸苷酶(SNA)、β-葡萄糖醛酸苷酶(GUS)和乙酰氨基葡萄糖苷酶(NAG)。
1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.5.1 陰道微生態(tài)失調(diào)[4]正常陰道微生態(tài)的定義為:陰道菌群的密集度為Ⅱ—Ⅲ級(jí)、多樣性為Ⅱ—Ⅲ級(jí)、優(yōu)勢(shì)菌為乳桿菌、陰道pH 值為3.8~4.5、功能學(xué)結(jié)果檢測(cè)正常。以上任何一項(xiàng)存在異?;蛴兄虏【嬖?,即為微生態(tài)失調(diào)。
1.5.2 陰道炎 (1)細(xì)菌性陰道病(BV):根據(jù)Nugent評(píng)分[5]≥7 分診斷BV。(2)需氧菌性陰道病(AV):根據(jù)臨床特征及Donders 評(píng)分[6]≥3 分。(3)外陰陰道假絲酵母菌病(VVC):鏡檢發(fā)現(xiàn)芽生孢子或假菌絲。(4)滴蟲(chóng)性陰道炎(TV):懸滴法觀察運(yùn)動(dòng)的陰道毛滴蟲(chóng)。(5)細(xì)胞溶解性陰道病(CV):以形態(tài)與乳桿菌類(lèi)似的革蘭陽(yáng)性桿菌為優(yōu)勢(shì)菌,其增殖過(guò)度并導(dǎo)致陰道上皮細(xì)胞溶解破裂而致病[7]。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。觀測(cè)資料主要是計(jì)數(shù)資料,以例數(shù)及百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。 P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 患者就診信息 1 151 例研究對(duì)象年齡分布于50~65 歲,年齡(54.04 ±3.85)歲;絕經(jīng)年限小于5年者761 例,5~10 年者254 例,10 年以上者136例;368 例主訴有外陰陰道不適主訴,783 例無(wú)特殊不適。
2.2 陰道微生態(tài)分析
2.2.1 陰道微生態(tài)形態(tài)學(xué)結(jié)果 如表1 所示,絕經(jīng)年限5~10 年的女性中菌群密集度異常者占比為22.44% (57/254),高于絕經(jīng)年限<5 年者的13.40%(102/761),χ2=11.77,P <0.05;絕經(jīng)年限>10 年的女性菌群密集度異常者占比52.21%(71/136),較絕經(jīng)5~10 年者高,χ2=35.59,P <0.05,說(shuō)明隨著絕經(jīng)年限的增加,菌群密集度異?;颊哒急仍黾印H绫? 所示,隨著絕經(jīng)年限的增加,菌群多樣性異常的占比也增加,差異顯著。如表3 所示,所有患者中優(yōu)勢(shì)菌為革蘭陽(yáng)性桿菌者最高,為48.05%(553/1 151),其次為無(wú)優(yōu)勢(shì)菌(即菌群抑制)所占比例19.46%(224/1 151);隨著絕經(jīng)年限的增加,菌群抑制者在各絕經(jīng)段占比增加,差異顯著;優(yōu)勢(shì)菌為G+桿菌(多為乳桿菌)者在絕經(jīng)年限5~10年及10 年以上女性中占比均顯著低于絕經(jīng)年限<5 年者。如表4 所示,幾乎全部絕經(jīng)女性形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果存在異常,菌群異常率93.22%(1 073/1 151),菌群正常率6.78%(78/1 151),各絕經(jīng)年齡段菌群異常率差異不顯著。
表1 不同絕經(jīng)年限女性陰道菌群密集度分布狀況[例(%)]
表2 不同絕經(jīng)年限女性陰道菌群多樣性分布狀況[例(%)]
表3 不同絕經(jīng)年限女性陰道優(yōu)勢(shì)菌分布狀況[例(%)]
表4 不同絕經(jīng)年限女性陰道微生態(tài)形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果(例)
2.2.2 陰道微生物功能學(xué)結(jié)果 絕經(jīng)后老年女性陰道pH 值異常者占77.8%(896/1 151),隨著絕經(jīng)年限增加pH 在各絕經(jīng)年齡段的異常率有增加的趨勢(shì);酶功能學(xué):過(guò)氧化氫陽(yáng)性占77.32%(890/1 151),白細(xì)胞酯酶陽(yáng)性率隨絕經(jīng)年限增加顯著增加,唾液酸苷酶陽(yáng)性(預(yù)測(cè)BV)占14.86%(171/1 151),β-葡糖醛酸酶苷酶陽(yáng)性率(預(yù)測(cè)AV)和乙酰氨基葡萄糖苷酶陽(yáng)性率(預(yù)測(cè)TV 及VVC)較低,分別為0.17%、8.51%。見(jiàn)表5。
2.2.3 陰道微生態(tài)評(píng)價(jià)及分析 如表6 所示,絕經(jīng)后女性陰道微生態(tài)失衡中未明確感染的陰道微生態(tài)失衡占比最高為71.16%,陰道炎發(fā)生率中BV 最高為19.29%,VVC 其次為4.26%,TV 為2.70%,另有部分混合性陰道炎(BV/VVC12 例,BV/TV16 例)發(fā)生率為2.43%;絕經(jīng)年限<5 年的女性陰道炎總體患病率較其他絕經(jīng)年齡段高為31.27%,不同絕經(jīng)年限BV 發(fā)生率高于相同絕經(jīng)年限的其他各型陰道炎發(fā)生率;隨著絕經(jīng)年限增加BV 和VVC 患病率呈下降趨勢(shì),未明確感染的陰道微生態(tài)失調(diào)患病率呈增加趨勢(shì),TV 發(fā)生率在絕經(jīng)5~10 年組的女性中發(fā)生率較高。
3.1 正常女性陰道微環(huán)境 健康狀態(tài)下,健康女性陰道微生態(tài)系統(tǒng)由正常的陰道解剖結(jié)構(gòu),周期性的激素變化,陰道局部黏膜免疫系統(tǒng)和各種陰道菌群構(gòu)成,生理水平的雌激素促使陰道黏膜上皮生長(zhǎng),細(xì)胞內(nèi)的糖原含量增加[8],以維持以乳桿菌為優(yōu)勢(shì)菌的陰道微生態(tài)平衡。絕經(jīng)后低雌激素導(dǎo)致一系列改變,陰道上皮變薄,細(xì)胞內(nèi)糖原減少,pH 值升高,乳酸桿菌生長(zhǎng)受到抑制,局部抵抗力下降,其他陰道微生物繁殖占優(yōu)勢(shì)而引起陰道微生態(tài)失調(diào)或陰道炎[9]。Brotman 等[10]研究顯示絕經(jīng)女性陰道菌群多為乳桿菌含量極少的CST IV-A 或CST IV-B 亞群,且乳桿菌的含量與陰道萎縮嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系;絕經(jīng)后婦女的另一項(xiàng)研究中,觀察到乳酸桿菌和陰道干燥之間的負(fù)相關(guān)關(guān)系[11],也檢測(cè)到有中度至重度陰道干燥的婦女細(xì)菌多樣性增加。本研究顯示隨著絕經(jīng)年限增加陰道菌群密集度及多樣性失衡率占比增加,菌群抑制者占比增加,優(yōu)勢(shì)菌為G+桿菌(多為乳桿菌)者占比減少,也佐證了低雌激素帶來(lái)的改變。
表5 不同絕經(jīng)年限的老年女性陰道微生態(tài)功能學(xué)檢測(cè)結(jié)果[例(%)]
表6 不同絕經(jīng)年限的老年女性陰道微生態(tài)結(jié)果評(píng)價(jià)[例(%)]
3.2 絕經(jīng)后女性陰道微生態(tài)分析 本研究顯示,絕經(jīng)年限>10 年者菌群抑制發(fā)生率最高,功能學(xué)檢測(cè)結(jié)果表明不能產(chǎn)生過(guò)氧化氫,且白細(xì)胞酯酶陽(yáng)性率明顯高于其他各絕經(jīng)組。各絕經(jīng)年限組陰道炎檢測(cè)結(jié)果顯示,BV 檢出率均較其他各型陰道炎高;VVC的檢出率在絕經(jīng)年限小于5 年組高于絕經(jīng)年限大于5 年組,且隨著年齡的增加,患病率下降,提示VVC患病率可能與性活躍程度具有相關(guān)性;TV 檢出率在絕經(jīng)年限小于5 年組低于絕經(jīng)年限5~10 年組,可由年齡增加所致的免疫力低下解釋;BV 的檢出率絕經(jīng)小于5 年組最高,可能由于該時(shí)期女性體內(nèi)雌激素尚處于一定水平,各種菌群相互作用所致。此外,有癥狀的就診者中AV、BV 的檢出率均低于VVC 的檢出率,可由VVC 所致的陰道不適癥狀明顯,患者及時(shí)就診解釋,而B(niǎo)V 和AV 及陰道微生態(tài)失調(diào)的患者通常無(wú)特殊不適,易被忽視;另有60.03%(783/1 151)人群主訴并無(wú)不適感,但陰道涂片發(fā)現(xiàn)有微生態(tài)失衡,表明在癥狀不明顯時(shí)也要注意陰道致病菌感染以及陰道微生態(tài)失調(diào)的診治及臨床干預(yù)。
3.3 絕經(jīng)后女性陰道微生態(tài)評(píng)估的意義 陰道微環(huán)境是由多種微生物組成的復(fù)雜的生態(tài)系統(tǒng),陰道微生態(tài)報(bào)告能綜合反映除特殊致病菌以外的陰道微生態(tài)失衡,對(duì)于絕經(jīng)后老年女性陰道微生態(tài)疾病的診治具有重要意義,為指導(dǎo)臨床診斷及臨床干預(yù)提供了思路。目前對(duì)絕經(jīng)期女性生殖道感染的臨床處理,多采用陰道局部雌激素進(jìn)行治療,可在一定程度上恢復(fù)陰道內(nèi)乳桿菌水平,并改善上泌尿生殖道上皮的分化和完整性[12],從而改善不適癥狀及相關(guān)感染性疾病的發(fā)生發(fā)展。此外,益生菌(包括乳酸桿菌)可能通過(guò)各種機(jī)制,通過(guò)增強(qiáng)上皮屏障作用、共同定植、阻斷致病細(xì)菌的粘附、降低pH、影響抗菌肽生產(chǎn)/分泌和整體黏膜免疫和陰道健康[13]。目前對(duì)于絕經(jīng)后女性如何規(guī)范聯(lián)合應(yīng)用抗生素與乳桿菌制劑,以治療陰道感染及防治復(fù)發(fā),及對(duì)無(wú)陰道感染癥狀的微生態(tài)失調(diào)該如何觀察疾病轉(zhuǎn)歸及給予臨產(chǎn)干預(yù),這些方面將有待于進(jìn)一步研究。