臨床藥師糖尿病慢病管理模式的構(gòu)建和成效評價

馬明華，年 華，劉 霞，田薇薇，馮軼杉，余自成（. 同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院藥學(xué)部，上海 00090；. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥學(xué)部，上海 00437）

世界衛(wèi)生組織于2016年4月6日首次發(fā)布全球糖尿病報(bào)告，顯示全球糖尿病成年患者近40年內(nèi)增加了3倍，其中多數(shù)生活在發(fā)展中國家[1]。中國成年人糖尿病患病率超過10%，而接受治療的糖尿病患者僅有25.8%，其中，能夠達(dá)到有效血糖控制的患者僅占39.7%[2]?；谔悄虿∷鶐淼木薮笪：统林刎?fù)擔(dān)，遏制糖尿病的蔓延已刻不容緩，糖尿病患者的血糖安全達(dá)標(biāo)尤為重要。

同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院臨床藥師自2017年5月對就診的2型糖尿病成年患者共406例開展了糖尿病及用藥相關(guān)情況的調(diào)查，同時進(jìn)行用藥干預(yù)，減少了用藥不當(dāng)、提高了用藥依從性、改善了治療效果，為患者長期合理的慢病用藥管理提供了有力的藥學(xué)保障?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

1 病例選擇及調(diào)查內(nèi)容

1.1 調(diào)查對象

調(diào)查對象為門診成年醫(yī)保糖尿病患者，均符合中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會制訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，每名患者在入組前使用藥物治療3個月以上。排除妊娠期患者、腫瘤患者、嚴(yán)重肝腎功能疾病者。

1.2 臨床藥師對糖尿病患者情況調(diào)查及評價

1.2.1 一般資料

包括患者性別、年齡、病程、糖尿病分型、文化程度、目前病情控制情況。

1.2.2 對糖尿病及其治療相關(guān)知識的認(rèn)知水平調(diào)查

調(diào)查患者是否掌握以下內(nèi)容：糖尿病需要堅(jiān)持長期治療，影響血糖的常見因素，糖尿病的危害、常見癥狀及治療的目標(biāo)，擁有和使用血糖儀監(jiān)測血糖并堅(jiān)持記錄血糖，定期監(jiān)測糖化血紅蛋白，運(yùn)動及飲食對控制血糖的作用，糖尿病治療中常見的誤區(qū)。

1.2.3 對口服降糖藥和胰島素治療相關(guān)知識的調(diào)查

對入組患者調(diào)查以下內(nèi)容：藥物的正確服用方法和時間，用藥注意事項(xiàng)和主要不良反應(yīng)，胰島素治療方案的依據(jù)，胰島素正確儲存方法、不良反應(yīng)、治療依從性，胰島素制劑的正確規(guī)范使用，包括注射部位輪換、每次更換注射針頭、注射前洗手消毒、注射前混勻懸浮藥液、注射前檢查排氣、注射完畢后停幾秒再拔出。

1.2.4 治療依從性評價

采用Morisky用藥依從性問卷(MMAS-8M)[4]，從8個方面評估2型糖尿病患者的用藥依從性。①是否忘記過使用糖尿病藥物？②最近2周是否忘記過使用糖尿病藥物？③病情加重時，是否不告知醫(yī)生就減少糖尿病藥物劑量或停止使用糖尿病藥物？④旅行或長時間離家時，是否忘記過攜帶糖尿病藥物？⑤昨日使用糖尿病藥物了嗎？⑥感覺糖尿病已得到控制時，是否自行停止使用糖尿病藥物？⑦您覺得自己遵從糖尿病治療方案嗎？⑧您認(rèn)為記得使用糖尿病藥物有困難嗎？計(jì)分方法：條目①～④、⑥～⑦回答“是”計(jì)0分，“否”計(jì)1分；條目⑤反向計(jì)分；條目⑧采用Likert 5級評分法計(jì)分，肯定有、經(jīng)常有、有時有、偶爾有、沒有，計(jì)0～1分；各條目評分之和為總分。8分為依從性較佳；6～8分為依從性一般；6分以下為依從性差。

1.2.5 非預(yù)約門診、急診和住院情況比較

統(tǒng)計(jì)入組患者在干預(yù)前3個月、干預(yù)后3個月、干預(yù)后6個月內(nèi)，因糖尿病或其并發(fā)癥而非預(yù)約門診、急診、住院的例數(shù)及平均次數(shù)，并進(jìn)行對比分析。

1.2.6 患者對低血糖的認(rèn)識及處理

患者發(fā)生低血糖的危害非常大，臨床藥師對患者進(jìn)行低血糖相關(guān)知識的教育，預(yù)防低血糖的發(fā)生。低血糖的癥狀主要是頭暈、出冷汗等；導(dǎo)致低血糖的易發(fā)因素主要是服用胰島素促泌劑、使用胰島素、未定時定量進(jìn)餐等；避免低血糖的措施包括：定時定量進(jìn)餐和用藥、監(jiān)測血糖；低血糖的處理是平臥并服用含葡萄糖的食物。

1.3 調(diào)查方法和數(shù)據(jù)收集

在干預(yù)前、干預(yù)后3個月、干預(yù)后6個月，臨床藥師指導(dǎo)患者逐項(xiàng)填寫調(diào)查問卷并當(dāng)場仔細(xì)審查，然后根據(jù)中國2型糖尿病防治指南(2017年版)及預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識（2016年版）進(jìn)行評價[3,5]；對于問卷中填寫不清楚之處，通過微信或電話與患者核實(shí)。將患者干預(yù)前的調(diào)查指標(biāo)設(shè)為對照組，入組干預(yù)后3個月及6個月的調(diào)查指標(biāo)設(shè)為觀察組[6]。對糖尿病患者用藥認(rèn)知水平和行為水平、糖尿病控制情況、用藥依從性、非預(yù)約門診率、急診率、住院率、糖尿病相關(guān)知識掌握情況、正確的用藥方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析研究并進(jìn)行比較。

1.4 臨床藥師對糖尿病患者的干預(yù)模式和方法

1.4.1 個體化用藥指導(dǎo)

在藥物治療管理門診，藥師根據(jù)每位患者就診時的相關(guān)檢查指標(biāo)和現(xiàn)行用藥方案，對患者正在使用的藥物進(jìn)行整合，給出用藥建議，包括用藥時機(jī)、用藥方法、注意事項(xiàng)、可能的不良反應(yīng)及其防治措施。

1.4.2 開展講座宣講糖尿病知識

每月舉辦糖尿病知識集中宣傳活動，患者入組時發(fā)給活動日程表，臨近日期時，電話通知其參加，活動當(dāng)日組織簽到。講座內(nèi)容以糖尿病患者生活及藥物防治知識為主，列舉用藥過程中常見的認(rèn)識誤區(qū)和錯誤的用藥方法，另設(shè)有基本知識有獎問答、患者經(jīng)驗(yàn)交流及咨詢等多種活動，目的是普及和強(qiáng)化糖尿病防治知識，使患者了解糖尿病基本癥狀、常見發(fā)病原因以及如何進(jìn)行自我管理，了解糖尿病治療的誤區(qū)，了解適合糖尿病患者的體育運(yùn)動；掌握治療目標(biāo)，使患者明白控制血糖，防止并發(fā)癥是一個需要長期堅(jiān)持的過程。

1.4.3 微信、電話定期隨訪及宣教

每3個月通過微信進(jìn)行糖尿病相關(guān)用藥知識宣教，并確認(rèn)其血糖控制水平。通知患者到醫(yī)院復(fù)查，以便及時調(diào)整治療方案并給予進(jìn)一步指導(dǎo)，同時發(fā)放各種糖尿病宣教資料。對于微信隨訪不到的患者進(jìn)行電話隨訪，強(qiáng)化相關(guān)知識，并在日常診治中給予相應(yīng)的指導(dǎo)，使患者接受進(jìn)一步的教育和管理。

1.4.4 糖尿病治療管理宣教內(nèi)容

①指導(dǎo)患者正確認(rèn)識和使用各種糖尿病藥物。口服糖尿病藥物種類及劑型較多，服用的時間要求不一樣，如使用不當(dāng)，不僅達(dá)不到療效，而且還會發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)，危及患者生命。臨床藥師對患者進(jìn)行個體化用藥指導(dǎo)分析，以保證正確用藥。同時，許多糖尿病患者病史較長，合并多種疾病，用藥種類繁多，臨床藥師告知患者在就診時需說明正在服用的藥物，以免引起藥物相互作用。②指導(dǎo)患者全面認(rèn)識胰島素治療方案。與口服藥相比，胰島素治療涉及更多用藥知識，如藥物選擇、治療方案、注射技術(shù)、血糖監(jiān)測、根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果自我調(diào)整胰島素劑量等。由于胰島素需要注射給藥，有些患者認(rèn)為使用胰島素會上癮，存在恐懼心理，以致不肯長期使用[7]。臨床藥師通過對患者的教育和指導(dǎo)，鼓勵患者進(jìn)行血糖監(jiān)測并掌握根據(jù)血糖水平適當(dāng)調(diào)節(jié)胰島素劑量的技能，以控制高血糖并預(yù)防低血糖的發(fā)生。同時告知患者低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因素、癥狀以及掌握自救措施，使患者掌握胰島素治療相關(guān)的自我管理技能。③提高患者的用藥依從性?；颊邔λ技膊〖八幬锊涣挤磻?yīng)的認(rèn)識程度直接影響到用藥的依從性。臨床藥師耐心解釋用藥方案，指導(dǎo)患者正確認(rèn)識藥物不良反應(yīng)，消除患者因藥物不良反應(yīng)而不愿用藥的心理，最終達(dá)到控制血糖預(yù)防并發(fā)癥的目的。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包選用SPSS16.0，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

完成調(diào)查的患者共有406名，全部為2型糖尿病，口服降糖治療的287人，胰島素聯(lián)合口服降糖的66人，胰島素治療的53人。其中，男性186例，女性220例，年齡36～78歲，平均年齡（64.4±7.2）歲，病程3.2～31.5年，平均病程（18.2±8.5）年，文化程度：大專及以上87例，中專及高中176例，初中及以下143例，文盲0例；所有患者均在知情情況下參加本調(diào)查研究。

2.2 入組前患者病情控制情況

完成調(diào)查的406名患者入組前糖化血紅蛋白和血糖的達(dá)標(biāo)情況及檢測平均值見表1，表中可見糖化血紅蛋白和血糖達(dá)標(biāo)率僅30%左右，大部分患者糖尿病未得到有效控制。

表1 糖尿病患者入組前病情控制情況[例(%)]

2.3 干預(yù)前后患者對糖尿病的認(rèn)知情況對比

干預(yù)前后患者對糖尿病的認(rèn)知變化情況見表2。由表2可見，在多次集中開展糖尿病知識講座和個體化的用藥干預(yù)后，患者對有關(guān)糖尿病知識的認(rèn)知情況有明顯提高（P＜0.01）。

表2 干預(yù)前后患者對糖尿病的認(rèn)知變化情況對比[例(%)]

2.4 干預(yù)前后患者對口服降糖藥的認(rèn)知情況對比

本次調(diào)查中，服用口服降糖藥的患者共計(jì)353例。臨床藥師對每位糖尿病患者正在服用的降糖藥的品種、服用方法與時間以及注意事項(xiàng)等進(jìn)行了調(diào)查，并進(jìn)行相應(yīng)的用藥指導(dǎo)和干預(yù)。將干預(yù)前后患者對相關(guān)藥物正確使用認(rèn)知情況歸納為表3。

2.5 干預(yù)前后患者對胰島素使用的認(rèn)知情況對比

本次調(diào)查中，使用胰島素的患者共計(jì)119例。經(jīng)干預(yù)后，患者對胰島素治療方案的知曉度及其不良反應(yīng)以及規(guī)范注射、儲存與保管等均比干預(yù)前有所提高，患者使用胰島素治療的依從性有明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)果見表4。

表3 干預(yù)前后患者對口服降糖藥的認(rèn)知情況比較[例(%)]

表4 干預(yù)前后患者對胰島素使用的認(rèn)知情況及依從性比較[例(%)]

2.6 干預(yù)前后患者對胰島素注射注意事項(xiàng)的認(rèn)知度比較

胰島素注射時需要輪換注射部位，不能重復(fù)使用注射筆針頭，注射前洗手并對注射部位消毒，注射前混勻懸浮藥液并檢查針頭排氣，藥液推注完畢后停幾秒鐘再拔出。經(jīng)干預(yù)后，患者對胰島素注射相關(guān)知識認(rèn)識程度對比見表5。

2.7 干預(yù)前后糖尿病患者行為水平的比較

經(jīng)規(guī)范化干預(yù)后，參加糖尿病防治知識活動、日常監(jiān)測并記錄血糖、擁有血糖儀、定期檢測糖化血紅蛋白、堅(jiān)持長期規(guī)律用藥和定時定量進(jìn)食的患者顯著增多（P＜0.01），同時進(jìn)行規(guī)律適量運(yùn)動的患者比例也明顯升高（P＜0.01）。干預(yù)前后的比較見表6。

表5 干預(yù)前后對胰島素注射注意事項(xiàng)認(rèn)知度的比較[例(%)]

表6 干預(yù)前后對糖尿病患者行為水平的比較[例(%)]

2.8 干預(yù)前后患者血糖控制達(dá)標(biāo)情況及治療依從性比較

經(jīng)過多次干預(yù)后，患者血糖和糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)的比例與干預(yù)前對比有明顯升高；治療的依從性明顯優(yōu)于干預(yù)前，見表7。

2.9 干預(yù)前后非預(yù)約門診、急診和住院情況比較

將患者的非預(yù)約門診率、急診率、住院率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和比較，具體結(jié)果見表8。由表8可見，經(jīng)干預(yù)后入組患者的非預(yù)約門診、急診、住院發(fā)生率及次數(shù)均低于入組前（P＜0.01）。

表7 干預(yù)前后患者空腹血糖和糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)情況及治療依從性比較[例(%)]

表8 干預(yù)前后患者非預(yù)約門診、急診和住院情況比較[例(%)]

2.10 干預(yù)前后患者對低血糖相關(guān)知識的認(rèn)知對比

糖尿病患者接受干預(yù)前后，對低血糖相關(guān)知識的認(rèn)知情況對比見表9。經(jīng)干預(yù)后，患者對低血糖及其危害的認(rèn)識明顯提高。

表9 干預(yù)前后患者對低血糖相關(guān)知識認(rèn)知情況對比[例(%)]

3 討論

糖尿病患病率隨著人口老齡化與生活方式的變化而加速上升，且該病存在無法根治、需終身規(guī)律用藥、藥物種類多、需監(jiān)測血糖調(diào)整用藥等特點(diǎn)。對糖尿病患者進(jìn)行慢病管理，控制其血糖水平，減少糖尿病并發(fā)癥的危害，從而降低糖尿病引起的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是當(dāng)務(wù)之急[3]。

盡管我國正在大力提倡家庭醫(yī)師簽約服務(wù)，但由于醫(yī)師數(shù)量少，多數(shù)患者到醫(yī)院診療后回家進(jìn)行治療，期間非常需要有類似住院患者享受的方便、及時、專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)。目前，患者的用藥疑問大部分由醫(yī)生和護(hù)士解釋，但他們的職責(zé)任務(wù)明顯與藥師有異，其知識層次和回答問題的角度也不同，并不能滿足患者的合理用藥要求，全程化藥學(xué)服務(wù)的鏈條也產(chǎn)生斷裂。這就更迫切的需要在探討慢病管理模式時，有來自臨床藥師的共同參與。

我們通過臨床藥師主導(dǎo)的藥學(xué)服務(wù)與藥學(xué)干預(yù)，調(diào)查糖尿患者對疾病及藥物相關(guān)知識的掌握情況，發(fā)現(xiàn)影響患者血糖的因素，并對患者進(jìn)行個體化及開展講座等的用藥教育和干預(yù)，促使患者規(guī)范用藥，提高患者用藥的依從性，取得了一定的成效?；颊咴诮?jīng)過用藥管理后,對糖尿病用藥的認(rèn)知情況較干預(yù)前有明顯的提高，其中絕大部分患者能夠堅(jiān)持長期治療，并掌握藥物正確的使用時機(jī)、方法、注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)。經(jīng)干預(yù)后，70%以上的患者購買血糖儀進(jìn)行日常監(jiān)測血糖，并通過適量規(guī)律的運(yùn)動和定時定量的進(jìn)食控制血糖。患者的用藥依從性達(dá)到90%左右，血糖和糖化血紅蛋白的達(dá)標(biāo)率也在70%以上，且患者的非預(yù)約門診、急診及住院的比例也大幅下降。另外，還有少部分患者經(jīng)干預(yù)后依然對糖尿病及其用藥知識不能完全掌握，分析發(fā)現(xiàn)這部分患者年齡較大，對醫(yī)院集中宣教活動參與度不高，入組的406名患者中，352名至少參與過1次集中活動，未參與的患者多集中在70歲以上，而且經(jīng)常會忘記用藥或監(jiān)測血糖，影響治療的依從性。還有一些患者在注射胰島素時操作不到位，影響治療效果。經(jīng)干預(yù)后仍有近50%的患者在注射胰島素時重復(fù)使用注射針頭，經(jīng)進(jìn)一步調(diào)查，這部分患者年齡相對較高，文化程度和收入相對較低，由于長期的節(jié)儉觀念和收入水平的影響，在注射胰島素時會重復(fù)使用注射針頭。對于這部分患者，需要家屬或陪護(hù)人員的幫助，才能進(jìn)一步提高依從性和治療效果。

本次慢病管理調(diào)查，臨床藥師考慮到盡可能為更多的患者提供用藥管理服務(wù)，未進(jìn)行平行對照，采用了患者自身對照研究，沒有完全排除除了臨床藥師的干預(yù)以外其他因素是否會影響最終調(diào)查結(jié)果。在今后的慢病管理工作中，設(shè)計(jì)既有自身對照，又有平行對照的實(shí)驗(yàn)調(diào)查，將更能準(zhǔn)確客觀地體現(xiàn)臨床藥師的價值。另外，考慮到處于特殊生理狀態(tài)或患有特殊疾病的患者用藥相關(guān)影響因素較多，臨床藥師下一步準(zhǔn)備對這種特殊情況進(jìn)行單獨(dú)的干預(yù)調(diào)查分析，故本次調(diào)查排除妊娠期患者、腫瘤患者及嚴(yán)重肝腎功能疾病者，這可能也會在一定程度上影響結(jié)果。

國外的文獻(xiàn)[8-9]也表明，臨床藥師主導(dǎo)的慢病管理能夠顯著提高患者的用藥依從性，從而控制疾病的進(jìn)展。通過本次對糖尿病患者調(diào)查并針對性地進(jìn)行用藥指導(dǎo)和管理，讓患者掌握相關(guān)的知識，安全平穩(wěn)地控制血糖，達(dá)到減少非預(yù)約就診、減少并發(fā)癥、提高患者治療依從性、提高患者生活質(zhì)量的目的，證明臨床藥師在糖尿病慢病的管理中可以起到重要作用。通過本次調(diào)查研究，旨在以糖尿病慢病管理為契機(jī)，構(gòu)建臨床藥師主導(dǎo)的社區(qū)慢病管理模式，為其他慢病管理提供參考，促進(jìn)合理化用藥。