布病脊柱炎的診斷及治療研究進(jìn)展

陳麗星,楊新明，張 瑛

(1.河北北方學(xué)院研究生院，河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科，河北 張家口 075000)

布魯桿菌(Brucellosis)病是由布魯桿菌引起的一種以動(dòng)物為傳染源的人畜共患病[1]。在中國(guó)，布病的疫情主要存在于內(nèi)蒙古自治區(qū)及河北省等9個(gè)省份，人罹患布病的主要原因是接觸患有布病的牛、羊等家畜及其乳、肉制品，布魯桿菌通過(guò)呼吸道、皮膚和消化道進(jìn)入人體內(nèi)，導(dǎo)致人體發(fā)熱以及多器官的損傷[2-5]。目前，布病的發(fā)病區(qū)域已由局限于某地變成發(fā)病區(qū)呈分散分布的狀態(tài)[6-9]。布病最常見(jiàn)的臨床癥狀為骨關(guān)節(jié)-肌肉系統(tǒng)病變，主要侵襲大關(guān)節(jié)，最常受累的部位是脊柱[10-13]。布魯桿菌病性脊柱炎又稱布病脊柱炎(brucellar spondylitis，BS)，是由布魯桿菌侵入椎間盤或椎體組織而導(dǎo)致的病理性改變的疾病，其中腰椎發(fā)病率最高[14]。布魯桿菌侵襲脊柱后，患者脊柱骨質(zhì)受到破壞、椎體不穩(wěn)，脊髓、神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)受到壓迫[15-17]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在布病患者中，布病脊柱炎患者約占2%～53%[18]。在醫(yī)療條件較落后地區(qū)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)布病認(rèn)知欠缺，不能及時(shí)準(zhǔn)確地診斷及對(duì)因治療，只能給予簡(jiǎn)單對(duì)癥治療，導(dǎo)致布病脊柱炎療效較差，復(fù)發(fā)率達(dá)6%～10%[18]。布病脊柱炎易與脊柱結(jié)核、化膿性脊柱炎等疾病混淆，所以易誤診誤治[19-20]。目前，對(duì)布病脊柱炎的診斷及治療尚未達(dá)成共識(shí)，但在布病脊柱炎預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)等方面的研究都取得了不錯(cuò)的進(jìn)展，尤其是在治療上，包括內(nèi)、外科方向均獲得了良好的臨床療效，現(xiàn)綜述如下。

1 布病脊柱炎的診斷

布病脊柱炎目前仍然是布病的主要并發(fā)癥，對(duì)于此病的患者，應(yīng)早診斷早治療，這對(duì)于患者的預(yù)后很有幫助[21]。

1.1 流行病學(xué)接觸史

在中國(guó)，布病脊柱炎多見(jiàn)于北方，尤其是內(nèi)蒙古自治區(qū)及河北省、山西省與內(nèi)蒙古自治區(qū)交界地帶。病畜及其乳、肉制品攜帶的病菌等通過(guò)多種傳播途徑進(jìn)入人體內(nèi)。

1.2 典型臨床表現(xiàn)

布病臨床常表現(xiàn)為反復(fù)高熱、多汗、食欲不振、疲倦。根據(jù)臨床表現(xiàn)的持續(xù)時(shí)間，布病可以分為急性型、亞急性型、慢性型。多數(shù)患者會(huì)有2～3周的潛伏期，少數(shù)患者的潛伏期可以達(dá)數(shù)周甚至數(shù)月[22]。當(dāng)布病侵犯脊柱引起布病脊柱炎后，受累脊柱局部會(huì)有疼痛，影響患者日?；顒?dòng)。若早期沒(méi)有得到有效治療，神經(jīng)癥狀常會(huì)在數(shù)周后出現(xiàn)，布病脊柱炎患者發(fā)生神經(jīng)功能損傷的概率約為12%[23]?；颊叩纳窠?jīng)癥狀與布病侵犯位置有關(guān)，主要表現(xiàn)為神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)異常、肌力改變、放射性疼痛及反射改變等。

1.3 影像學(xué)檢查

布病脊柱炎的影像學(xué)檢查包括X線、CT和MRI。其中以MRI最具有診斷意義，是診斷布病脊柱炎的有效手段[24]。布病脊柱炎早期X線改變不具特異性，一般3個(gè)月后出現(xiàn)明顯X線改變,表現(xiàn)為受累脊柱椎體骨質(zhì)破壞，椎體中心有可能被侵入并出現(xiàn)硬化，防止深部骨質(zhì)進(jìn)一步破壞，受累相應(yīng)節(jié)段上下關(guān)節(jié)面不規(guī)則，椎間隙變窄，增生性改變主要發(fā)生于椎體前緣，椎體壓縮性骨折少見(jiàn)，有些僅表現(xiàn)為椎體楔形變[25-26]。CT主要表現(xiàn)為病變椎體邊緣多發(fā)性骨破壞，破壞灶周圍可見(jiàn)骨質(zhì)增生硬化。有報(bào)道[27]有些布病脊柱炎患者椎體CT表現(xiàn)有不同尋常的“花椰菜”征象，可能是該病特有的。MRI可以較早顯示布病脊柱炎病變，多數(shù)布病脊柱炎患者M(jìn)RI表現(xiàn)為T1W1低信號(hào)，T2W1像高信號(hào)[28]。布病脊柱炎常以單間隙間盤(L4-5)受累為主，因上終板血供豐富，一般先累及計(jì)上終板。布病脊柱炎與脊柱結(jié)核等病在X線和CT上表現(xiàn)相似，易誤診，需鑒別，脊柱受結(jié)核桿菌感染后常導(dǎo)致椎體破壞且病變常累及椎間盤，膿腫常在椎旁形成；而脊柱受布魯桿菌感染后，膿腫很少出現(xiàn)于椎旁，有也較為局限，大多患者表現(xiàn)為椎體炎癥。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

布病脊柱炎患者C反應(yīng)蛋白和血沉升高，但缺少特異性。目前用來(lái)診斷人布魯桿菌病的血清學(xué)試驗(yàn)包括虎紅平板凝集試驗(yàn)(RBPT)、試管凝集實(shí)驗(yàn)(SAT)、抗人免疫球蛋白試驗(yàn)(Coombs)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)和間接熒光抗體試驗(yàn)(IFA)?；⒓t平板凝集實(shí)驗(yàn)靈敏度高、價(jià)格便宜、操作簡(jiǎn)單，常用來(lái)布病篩查，但有報(bào)道慢性型布病患者出現(xiàn)假陰性的情況[29]。試管凝集試驗(yàn)一般認(rèn)為凝集滴度≥1∶160有診斷意義，但在布病流行地區(qū)凝集滴度≥1∶320更為準(zhǔn)確[30]，診斷敏感度在慢性期低于急性期。抗人免疫球蛋白試驗(yàn)因檢驗(yàn)程序復(fù)雜且耗時(shí)較長(zhǎng)，所以在臨床中一般不作為布病常規(guī)檢查，此檢驗(yàn)適用于復(fù)雜的慢性布病患者。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)具有較高的特異性及靈敏性，其他檢驗(yàn)結(jié)果為陰性時(shí)，應(yīng)考慮使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，此項(xiàng)檢查出結(jié)果速度快，也適用于大規(guī)模布病篩查。間接熒光抗體試驗(yàn)檢驗(yàn)效果與酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)相差不多，間接熒光抗體試驗(yàn)的診斷時(shí)間更短，但因試驗(yàn)結(jié)果需檢測(cè)者通過(guò)熒光顯微鏡觀察并作主觀判斷，所以檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確率與檢測(cè)者業(yè)務(wù)能力相關(guān)。目前比較公認(rèn)的診斷布魯桿菌病的金標(biāo)準(zhǔn)為血培養(yǎng)，菌血癥是間歇性發(fā)作的，血培養(yǎng)在菌血癥發(fā)生的急性期陽(yáng)性檢出率高[31]。聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)技術(shù)(PCR)是從外周血液和其它組織中測(cè)定布魯桿菌，具有高度靈敏性和特異性，Wang等[32]認(rèn)為聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)與其他檢驗(yàn)技術(shù)相比，可更快速更準(zhǔn)確地鑒別布魯桿菌的種屬。但PCR假陽(yáng)性結(jié)果和假陰性結(jié)果均有報(bào)道，診斷缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，且PCR診斷技術(shù)條件和診斷費(fèi)用均較高，限制了PCR成為一種臨床普及的診斷方法。

2 布病脊柱炎的治療

脊柱，特別是腰骶部是布魯桿菌病的高發(fā)部位[33]，是導(dǎo)致感染布魯桿菌患者發(fā)生致殘并發(fā)癥的首要原因?？垢腥局委熉?lián)合手術(shù)治療仍然是治療布病脊柱炎的主要方法。藥物治療無(wú)法解除脊髓、馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根受壓迫所產(chǎn)生的癥狀，這時(shí)須手術(shù)治療[16]。脊柱感染布魯桿菌后，椎管內(nèi)出現(xiàn)壞死組織或椎間盤破壞，這些病變都會(huì)對(duì)神經(jīng)造成間接或者直接壓迫，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，若不進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，則壓迫時(shí)間越長(zhǎng)，癱瘓風(fēng)險(xiǎn)越高。多數(shù)布病脊柱炎患者可通過(guò)藥物治療治愈，但藥物治療不能取得滿意效果仍需手術(shù)治療的患者約占布病脊柱炎患者的3%～29%[34]。

2.1 藥物治療

治療布病脊柱炎推薦聯(lián)合使用抗生素。有研究認(rèn)為，早期布病脊柱炎病灶僅局限于椎體上下緣，無(wú)椎間盤受累，無(wú)神經(jīng)癥狀，無(wú)椎旁軟組織的膿腫，抗生素治療預(yù)后較好。對(duì)于藥物治療治愈后復(fù)發(fā)的病例，調(diào)整抗菌藥物，也可達(dá)到良好療效[35]。有學(xué)者認(rèn)為，單一抗菌藥物難以達(dá)到預(yù)期療效,推薦多種抗布魯桿菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，世界衛(wèi)生組織制定的四環(huán)素+鏈霉素抗布魯桿菌病治療方案，隨訪發(fā)現(xiàn)療效不佳，治愈后易復(fù)發(fā)。中國(guó)衛(wèi)生部于2012年發(fā)布了《布魯氏菌病診療指南(試行)》，《指南》中給出了抗布魯桿菌的一、二線用藥及合并其他器官疾病或復(fù)雜病例的用藥原則。目前，我國(guó)臨床采用的是持續(xù)、足量、聯(lián)合、規(guī)律、多種途徑給藥應(yīng)用一線抗布魯桿菌藥物，其中以多西環(huán)素+磺胺甲基異噁唑+利福平方案為首選[36]。有學(xué)者報(bào)導(dǎo)三聯(lián)用藥方案：多西環(huán)素100 mg/次，2次/d，首次劑量加倍，連續(xù)服用56 d;磺胺甲基異惡唑1 000 mg/次，2次/d，連續(xù)服用56 d;利福平6 00 mg/次，1次/d，連續(xù)服用56 d，療效滿意，復(fù)發(fā)率低[37]。多西環(huán)素是抗布魯桿菌主要藥物，大部分聯(lián)合給藥方案都包含多西環(huán)素。鏈霉素在布魯桿菌病治療中也有顯著作用，但鏈霉素因其副作用多且較嚴(yán)重，最常見(jiàn)是腎毒性和耳毒性，臨床應(yīng)用受到限制，但是也有研究認(rèn)為，短期內(nèi)使用鏈霉素一般不會(huì)出現(xiàn)副作用，且停藥后鏈霉素并發(fā)癥可逆；治療年老體弱的布魯桿菌病患者時(shí)，鏈霉素的副作用更易顯現(xiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，治療布病脊柱炎時(shí)，二聯(lián)藥物效果要明顯低于三聯(lián)藥物?？共剪敆U菌藥物的用藥周期隨患者對(duì)藥物是否敏感和患者是否有硬膜外膿腫或椎旁膿腫而不同。布病脊柱炎患者確診后應(yīng)給予積極抗感染治療，對(duì)于感染較重的患者，囑咐患者絕對(duì)臥床休息、制動(dòng)，注意飲食合理搭配，避免營(yíng)養(yǎng)不良。腰痛劇烈影響休息的患者，視情況給予消炎止痛等對(duì)癥治療。

2.2 手術(shù)治療

藥物治療無(wú)效或出現(xiàn)神經(jīng)癥狀、椎間盤嚴(yán)重受累、椎管內(nèi)出現(xiàn)膿腫等情況，需手術(shù)治療[38]。目前治療布病脊柱炎的手術(shù)入路主要有：經(jīng)前方入路手術(shù)、經(jīng)后方入路手術(shù)、經(jīng)前后路聯(lián)合手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等；手術(shù)方式主要有：病灶清除植骨融合術(shù)和病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)入路及手術(shù)方式的選擇在一定程度上決定了治療效果，需要結(jié)合患者自身情況選擇。

經(jīng)前方入路手術(shù)術(shù)式在術(shù)中術(shù)者視野更廣，可清楚看到病變組織，最大程度清除壞死病變組織及膿液，但該術(shù)式也有其缺點(diǎn)，一方面因在椎弓根釘置釘時(shí)會(huì)與病灶直接接觸，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)，影響抗布病藥物發(fā)揮作用；另一方面經(jīng)可能會(huì)加速相鄰正常椎體的退變[39],因經(jīng)前方入路手術(shù)的術(shù)式固定的脊柱節(jié)段常比其他術(shù)式多，導(dǎo)致術(shù)后功能鍛煉受限。經(jīng)前后路聯(lián)合手術(shù)可將病灶從前方清除，然后從后方行植骨融合內(nèi)固定術(shù)，為恢復(fù)創(chuàng)造有利條件，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且相對(duì)其他術(shù)式該術(shù)式創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜。經(jīng)后方入路的術(shù)式是治療布病脊柱炎的經(jīng)典入路，該術(shù)式可有效清除病變組織,清除完病變組織后行植骨融合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，因椎弓根釘不和病灶直接接觸，所以該術(shù)式可降低術(shù)后患者再次感染的風(fēng)險(xiǎn)[40]，但該術(shù)式無(wú)法對(duì)椎體前方的感染病灶徹底清除，如果前方感染病灶較局限,可以暫時(shí)不做清除。田野等[41]對(duì)62例腰椎布病脊柱炎需手術(shù)治療的患者采取一期后路病灶清除植骨融合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù),患者術(shù)后均取得了滿意的療效。只行病灶清除并植骨的患者，因術(shù)后無(wú)法實(shí)現(xiàn)脊柱即刻穩(wěn)定，所以術(shù)后臥床時(shí)間明顯加長(zhǎng)，易導(dǎo)致墜積性肺炎和下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，而且未行內(nèi)固定術(shù)，沒(méi)有給植骨區(qū)提供較好的愈合環(huán)境，所以植入骨不愈合概率較大；而行病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)的患者，內(nèi)固定術(shù)可給予脊柱即刻穩(wěn)定性，植骨融合可給予脊柱長(zhǎng)期穩(wěn)定性，從而達(dá)到治愈的效果[42]。Katonis等[43]在治療布病脊柱炎時(shí)使用了微創(chuàng)手術(shù)治療，對(duì)伴有椎旁或硬膜外膿腫的布病脊柱炎患者行經(jīng)皮穿刺引流術(shù)，術(shù)后效果滿意。楊新明等[44]在國(guó)內(nèi)較早開(kāi)展對(duì)布病脊柱炎患者行經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合局部抗菌藥物灌洗，并且在術(shù)后為術(shù)中取得的病變組織做病理檢查及細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)后患者均治愈。

所有術(shù)式不都是完美的，一種術(shù)式有其優(yōu)點(diǎn)必有其缺陷，微創(chuàng)手術(shù)能減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，使患者在術(shù)后恢復(fù)更快，且該術(shù)式可對(duì)病變部位行持續(xù)沖洗引流，可很大程度提高局部藥物濃度，縮短用藥周期。但該術(shù)式更精細(xì)，對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的業(yè)務(wù)能力要求更高，且該術(shù)式術(shù)中視野不如開(kāi)放手術(shù)廣，所以該術(shù)式對(duì)于布病脊柱炎感染較重的患者是否適用需進(jìn)一步研究。目前認(rèn)為，對(duì)于有明顯神經(jīng)癥狀的患者依然首選開(kāi)放手術(shù)治療。微創(chuàng)手術(shù)是否應(yīng)用于非復(fù)雜的布病脊柱炎患者早期外科干預(yù)，從而減輕患者疼痛、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

3 小 結(jié)

布魯桿菌常侵犯人體大關(guān)節(jié)，以脊柱常見(jiàn)，診斷布病脊柱炎時(shí)，不僅要詢問(wèn)患者流行病學(xué)接觸史，而且要結(jié)合患者典型臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，特別是MRI。在治療上，藥物治療是基礎(chǔ)、是保障，一旦確診，應(yīng)給予三聯(lián)抗布魯桿菌藥物治療，根據(jù)藥物治療效果或患者感染情況決定是否行手術(shù)治療及使用何種術(shù)式治療。