腹腔穿刺放氣結(jié)合胃腸減壓在內(nèi)鏡下胃全層切除術(shù)后的應(yīng)用

遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院 （遼寧 遼陽 111000）

內(nèi)容提要： 目的：分析腹腔穿刺放氣聯(lián)合胃腸減壓在內(nèi)鏡下胃全層切除術(shù)的臨床價(jià)值。方法：擇取于本院2017年9月～2018年9月行胃全層切除術(shù)治療的16例胃黏膜下腫瘤患者，治療后給予腹腔穿刺放氣結(jié)合胃腸減壓，觀察和分析患者的病灶情況、穿孔直徑、起源位置以及術(shù)后康復(fù)時(shí)間等。結(jié)果：在行胃全層切除術(shù)治療的16例胃黏膜下腫瘤患者中，2例直徑為2.5cm胃穿孔無法于內(nèi)鏡下縫合，改腹腔鏡腔外縫合，余下14例都已在內(nèi)鏡下實(shí)現(xiàn)縫合，腫瘤大小平均值為（1.84±0.47）cm，平均手術(shù)用時(shí)（83.62±8.49）分，平均穿孔直徑（0.73±0.39）cm。治療后平均飲食時(shí)長（3.96±1.48）d，平均住院時(shí)長（7.02±2.56）d，隨訪氣腹充分吸收時(shí)長為（11.94±6.75）d。結(jié)論：對于胃黏膜下腫瘤行胃全層切除術(shù)患者，應(yīng)用腹腔穿刺放氣結(jié)合胃腸減壓進(jìn)行伴發(fā)氣腹處理，具有良好的臨床效果。

胃黏膜下腫瘤出現(xiàn)于胃上皮層以下，間質(zhì)瘤、胃平滑肌瘤、神經(jīng)源性腫瘤、血管瘤以及脂肪瘤等均屬于胃黏膜下腫瘤。胃平滑肌瘤與間質(zhì)瘤是消化系統(tǒng)科較為常見的腫瘤，其有可能轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒阅[瘤，因此需要及時(shí)有效地進(jìn)行治療[1]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)是治療胃黏膜下腫瘤病變的重要手段，但其僅可切除發(fā)病于淺固有肌層的病變，而內(nèi)鏡全層切除術(shù)可以有效切除發(fā)病于深固有肌層以及漿膜層病變，其在術(shù)中要進(jìn)行胃壁穿孔，但由于在內(nèi)鏡下操作，需要于胃腔里注氣，為此患者在治療后通常會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的氣腹，對其呼吸和循環(huán)機(jī)能造成不良影響，同時(shí)氣腹處理與患者生命健康、臨床效果以及術(shù)后康復(fù)均有密切關(guān)聯(lián)[2]。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

擇取于本院2017年9月～2018年9月行胃全層切除術(shù)治療的16例胃黏膜下腫瘤患者，所有研究對象均由于非特異性消化道癥狀實(shí)施胃鏡檢查，從而檢測出病變情況，其中男10例，女6例；年齡33～67歲，平均（52.62±10.73）歲。

1.2 方法

在術(shù)前，檢測患者的血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)。手術(shù)當(dāng)天禁止患者進(jìn)食，適度予以營養(yǎng)支持手術(shù)，并告知患者及其家屬在手術(shù)前中后可能發(fā)生的情況，尤其需要告訴患者及家屬在手術(shù)中若出現(xiàn)無法在內(nèi)鏡下縫合的較大穿孔，則會(huì)采用腹腔鏡或開腹進(jìn)行腔外縫合[3]。

在手術(shù)過程中，對患者行全身麻醉、心電監(jiān)測以及氣管插管。術(shù)前內(nèi)鏡頭一側(cè)設(shè)置透明帽：①采用鉤刀、APC在病變部邊緣實(shí)施電凝標(biāo)記；②在標(biāo)記處區(qū)域內(nèi)，用生理鹽水加美蘭給予黏膜下注射，若病灶呈現(xiàn)明顯凸向腔內(nèi)可不進(jìn)行標(biāo)記；③應(yīng)用針狀刀切開病變周邊黏膜，結(jié)合IT刀順著黏膜下層或固有肌層執(zhí)行剝離工作，并通過APC及熱活檢鉗及時(shí)止血，對于發(fā)起于深固有肌層的病變，可借助針狀刀、IT刀順病變周邊剝離，同時(shí)在一定程度上確保漿膜層完整，之后可沿著病變周圍對漿膜層進(jìn)行切開，形成主動(dòng)穿孔，并運(yùn)用圈套器完全切割腫瘤；④快速吸取胃腔內(nèi)液體以及大多數(shù)氣體，于胃鏡直視下通過金屬夾自創(chuàng)面兩邊往中間完整縫合創(chuàng)面。

術(shù)后，患者行半臥位，禁止進(jìn)食，并行胃腸減壓，觀察和統(tǒng)計(jì)引流量，同時(shí)實(shí)施吸氧及心電監(jiān)測。放置3d胃腸減壓管，關(guān)注患者是否發(fā)生腹脹、腹痛、發(fā)燙等炎癥狀情況以及吐血、黑便等出血現(xiàn)象[4]。以穿刺針在患者腹部右上處進(jìn)行穿刺，對于腹脹及呼吸較為嚴(yán)重的患者，穿刺針留置到癥狀改善。此外，定時(shí)對腹部進(jìn)行立位片和彩超檢查，并檢測血常規(guī)水平，2～3d后實(shí)施泛影葡胺造影，留意患者造影劑胃腔內(nèi)外漏現(xiàn)象。若無該現(xiàn)象，則可在術(shù)后3d服用流質(zhì)食物。

2.結(jié)果

在行胃全層切除術(shù)治療的16例胃黏膜下腫瘤患者中，2例直徑為2.5cm胃穿孔無法于內(nèi)鏡下縫合，改腹腔鏡腔外縫合，余下14例都已在內(nèi)鏡下實(shí)現(xiàn)縫合，腫瘤大小平均值為（1.84±0.47）cm，平均手術(shù)用時(shí)（83.62±8.49）min，平均穿孔直徑（0.73±0.39）cm。

所有研究對象治療后均取得良好的恢復(fù)效果，未出現(xiàn)遲發(fā)性出血、腹腔感染、延緩愈合、皮下氣腫和氣胸等情況，治療后平均飲食時(shí)長（3.96±1.48）d，平均住院時(shí)長（7.02±2.56）d，隨訪氣腹充分吸收時(shí)長為（11.94±6.75）d。

3.討論

胃黏膜下腫瘤患者的大多種病變屬于良性病變，但仍然有著向惡性腫瘤轉(zhuǎn)變的潛在風(fēng)險(xiǎn)，為此可以考慮選用初期行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)切除病變的臨床治療手段。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷完善，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)可以完全切除上述病變，其術(shù)后創(chuàng)傷小，而且能夠完整保存胃部，防止切割大部分胃后引發(fā)殘胃炎等，避免進(jìn)一步發(fā)展為癌變[5]。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)屬于全層切除，在手術(shù)過程中會(huì)出現(xiàn)胃壁穿孔以致引發(fā)氣腹，甚至?xí)π姆喂δ茉斐刹涣加绊?，還可能引起消化道腹腔漏、繼發(fā)腹腔內(nèi)感染等并發(fā)癥，所以需要及時(shí)治療氣腹問題以保證患者的生命安全和恢復(fù)效果。

在臨床中通常采用腹腔穿刺放氣結(jié)合胃腸減壓來對內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后氣腹問題進(jìn)行處理，能夠取得理想的治療效果[6]。一是，胃腸減壓可以有效排出胃腔里酸性胃液及氣體，及時(shí)調(diào)控胃內(nèi)壓力，能夠促進(jìn)創(chuàng)口愈合，并且可以輔助觀察患者是否出現(xiàn)繼發(fā)性出血；二是，利用腹腔內(nèi)穿刺排氣降低腹腔內(nèi)部壓力，很多患者在實(shí)施腹腔穿刺排氣后，能夠快速改善腹脹及腹痛等臨床癥狀，此外還有助于降低術(shù)后腹腔內(nèi)繼發(fā)感染率。在本次研究中，16例胃黏膜下腫瘤患者未出現(xiàn)遲發(fā)性出血、腹腔感染、延緩愈合、皮下氣腫和氣胸等現(xiàn)象，治療后平均飲食時(shí)長（3.96±1.48）d，平均住院時(shí)長（7.02±2.56）d，可以降低患者住院費(fèi)用，緩解患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

在本次研究結(jié)果中，治療后患者的氣腹量與恢復(fù)時(shí)長有緊密聯(lián)系，因此有效調(diào)節(jié)患者氣腹量對患者的恢復(fù)效果至關(guān)重要，另外患者在穿孔后氣腹程度并不能與穿孔直徑相符合，這或許和治療過程中患者胃腔內(nèi)壓力、鈦夾夾閉方法、穿孔后操作用時(shí)等方面有關(guān)。

綜上所述，對胃深固有肌層及漿膜層腫瘤患者行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療，具有良好的應(yīng)用價(jià)值，在手術(shù)過程中全層切除胃壁，會(huì)出現(xiàn)胃壁穿孔同時(shí)引發(fā)術(shù)后氣腹，利用胃腸減壓結(jié)合腹腔穿刺放氣可以較好地緩解患者術(shù)后氣腹問題，縮短患者治療后并發(fā)癥和平均住院時(shí)長、費(fèi)用等，是治療胃黏膜下腫瘤的一項(xiàng)具有可靠性和有效性的內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)氣腹手段。