高海拔地區(qū)急診搶救應(yīng)答時(shí)間對(duì)患者住院天數(shù)影響

李文俊　任強(qiáng)彥

【摘 要】目的：研究高海拔地區(qū)在創(chuàng)傷CRAMS記分無(wú)顯著差異的情況下，搶救應(yīng)答時(shí)間對(duì)創(chuàng)傷患者住院天數(shù)的影響。方法：收集白玉縣人民醫(yī)院2017年6月到2018年10月63例創(chuàng)傷患者，通過(guò)急診搶救應(yīng)答時(shí)間1小時(shí)限度進(jìn)行分組，比較兩組的CRAMS記分和住院天數(shù)的差異性。結(jié)果：兩組的CRAMS記分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性（P>0.05）的情況下，兩組的住院天數(shù)具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）。結(jié)論：創(chuàng)傷患者病情輕重?zé)o明顯差異的情況下，急診搶救應(yīng)答時(shí)間小于1小時(shí)的住院天數(shù)要短于應(yīng)答時(shí)間大于1小時(shí)的患者。

【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷;急診搶救;應(yīng)答時(shí)間;CRAMS記分

【中圖分類號(hào)】R472.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2020）01-03--01

急救專業(yè)技能的內(nèi)容涵蓋通曉急救專業(yè)理論知識(shí)、熟練掌握和獨(dú)立開展創(chuàng)傷后院前一院內(nèi)急救技術(shù)與救治流程、身心素質(zhì)好、具有敏銳的觀察能力、果斷的判斷能力以及較強(qiáng)的綜合分析能力，能夠綜合運(yùn)用任何專科都無(wú)法比擬的整體、連續(xù)的救治理論[1]。是急診科醫(yī)護(hù)必備的專業(yè)技能之一。創(chuàng)傷伴隨社會(huì)發(fā)展和社會(huì)活動(dòng)的多樣性發(fā)生率今年呈遞增趨勢(shì)[2]，在急診救治過(guò)程中，實(shí)施救治的及時(shí)性和有效性顯得尤為重要。在高海拔地區(qū)（海拔3000m）創(chuàng)傷發(fā)生后，急診應(yīng)當(dāng)以CRAMS記分法對(duì)患者進(jìn)行傷情評(píng)估[3]，并以此為參考指導(dǎo)急診救護(hù)，可以有效量化和權(quán)重處理患者的解剖和生理指標(biāo)，對(duì)提高患者救治質(zhì)量和預(yù)期存活可能提供了一個(gè)科學(xué)依據(jù)。我院急診科對(duì)創(chuàng)傷患者救治過(guò)程中，在盡可能縮短傷后救治的同時(shí)對(duì)患者以CRAMS記分法進(jìn)行傷情評(píng)估，提高急診救治的時(shí)效性，取得了較為滿意的效果。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年6月到2018年10月我院急診科接診并后續(xù)入院治療的創(chuàng)傷急救患者63例。其中男性41例，女性22例。年齡最小5歲，最大77歲，平均年齡歲。受傷的類型包括：腦外傷11例，胸外傷15例，腹外傷11例，四肢外傷13例，其他損傷13例。致傷原因：車禍傷35例，銳器傷17例，墜跌傷11例。

1.2 研究方法

1.2.1 計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)

記錄急診接回或傷者自行送達(dá)后，通過(guò)傷者或陪同人員主訴獲取傷者受傷時(shí)間，立即展開救治，進(jìn)行血壓測(cè)量、脈搏和心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)情況迅速建立一條外周靜脈通路或者雙通路，記錄此時(shí)的時(shí)間，完善各項(xiàng)常規(guī)化驗(yàn)、生化檢查、DR、CT檢查，并進(jìn)行相應(yīng)處理。將患者創(chuàng)傷發(fā)生到展開救治的時(shí)間作為急診搶救應(yīng)答時(shí)間，以1小時(shí)為限，大于1h計(jì)入觀察組，小于1h計(jì)入對(duì)照組，分別統(tǒng)計(jì)兩組傷者住院日，計(jì)算平均住院日。同時(shí)兩組分別進(jìn)行CRAMS記分，對(duì)比兩組記分的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2.2 CRAMS記分

采用Clemmer等人在1985年做了修正的在循環(huán)、呼吸、胸腹、運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言5個(gè)方面參數(shù)的創(chuàng)傷評(píng)分，見表1。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均用IBM SPSS Statistics 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用T檢驗(yàn)，取a=0.05。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組住院天數(shù)的對(duì)比

急救應(yīng)答時(shí)間>1h組（觀察組）共計(jì)31例，急救應(yīng)答時(shí)間<1h組（對(duì)照組）共計(jì)32例。兩組住院日急救應(yīng)答時(shí)間>1h組（觀察組）總計(jì)938日，平均住院日為30.28日，急救應(yīng)答時(shí)間<1h組（對(duì)照組）總計(jì)723日，平均住院日為22.59日。對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行T檢驗(yàn)分析，結(jié)果見表2。假設(shè)H0：μ=μ0=22.59d，H1：μ≠μ0，T檢驗(yàn)結(jié)果統(tǒng)計(jì)值t=0.0028，P<0.01，具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故拒絕H0，接受H1。觀察組和對(duì)照組住院天數(shù)存在顯著差異，急救時(shí)間小于1小時(shí)的住院天數(shù)要明顯短于急救時(shí)間超過(guò)1小時(shí)的住院天數(shù)。

2.2 觀察組和對(duì)照組CRAMS記分的對(duì)比

觀察組CRAMS記分總分為206，平均CRAMS記分為6.67;對(duì)照組CRAMS記分215，平均記分是6.78，兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行T檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見表3：統(tǒng)計(jì)值t=0.5064，P>0.05，檢驗(yàn)結(jié)果兩組間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性，說(shuō)明選取的統(tǒng)計(jì)樣本兩組間CRAMS評(píng)分相仿，兩組患者創(chuàng)傷輕重程度整體上無(wú)差異，不會(huì)對(duì)兩組間的住院天數(shù)造成抽樣誤差。

3 討論

根據(jù)最新的創(chuàng)傷理論研究，創(chuàng)傷患者有三個(gè)死亡高峰：一是創(chuàng)傷發(fā)生的數(shù)分鐘內(nèi)，搶救成功率較低;二是創(chuàng)傷發(fā)生后的數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，被稱為搶救危重創(chuàng)傷患者的“黃金1小時(shí)”;三是創(chuàng)傷發(fā)生后數(shù)日或數(shù)周內(nèi)死于創(chuàng)傷并發(fā)癥如休克、呼吸功能衰竭、多器官功能不全綜合征、腎功能衰竭[4]。對(duì)于絕大多數(shù)創(chuàng)傷性致死患者，大都發(fā)生在創(chuàng)傷發(fā)生的現(xiàn)場(chǎng)和早期，所以對(duì)于創(chuàng)傷患者而言，早期準(zhǔn)確及時(shí)的采取搶救護(hù)理措施是搶救成功的最重要因素之一[5]。特別是創(chuàng)傷發(fā)生后的“黃金1小時(shí)，白金10分鐘”的急診搶救工作，對(duì)提高搶救成功率、降低死亡率有非常重要的影響，這可以表現(xiàn)為患者后續(xù)治療的住院天數(shù)的長(zhǎng)短。

3.1 CRAMS記分評(píng)估對(duì)急診護(hù)理工作的指導(dǎo)意義

CRAMS記分評(píng)估可提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)創(chuàng)傷的主動(dòng)關(guān)注度，便于急診護(hù)理人員快速做出創(chuàng)傷分類，及時(shí)反應(yīng)出救治條件的要求，有利于對(duì)患者做傷情評(píng)估，以判斷急救效果及預(yù)后，便于下一步采取措施。CRAMS記分評(píng)估分值，利于醫(yī)護(hù)人員根據(jù)此分值針對(duì)不同患者采取相應(yīng)的適宜的救治和處理方式。

CRAMS記分分值，≥7分者屬于輕傷，≤6分者屬于重傷。對(duì)于輕傷者，要做好對(duì)癥處理，如清創(chuàng)、止血、骨折固定等，隨時(shí)關(guān)切病情發(fā)展，如病情有發(fā)展應(yīng)重新評(píng)估，針對(duì)評(píng)估結(jié)果做下一步處理。對(duì)于重傷者，按照先重后輕、先急后緩、先救命再診斷的原則進(jìn)行，在創(chuàng)傷急診搶救中必須重視各種有效的搶救措施。

3.2 搶救的及時(shí)性

搶救的及時(shí)性對(duì)創(chuàng)傷患者搶救成功率、預(yù)后，具有相當(dāng)重要的意義。無(wú)論CRAMS記分評(píng)估分值≥7分或≤6分，即輕傷還是重傷的患者，都需要重視急救時(shí)間的及時(shí)性，若搶救越及時(shí)，治療得當(dāng)，搶救成功率高，患者后期住院天數(shù)也會(huì)縮短，從統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果可以看出搶救應(yīng)答時(shí)間小于1小時(shí)，患者住院天數(shù)明顯要短于搶救應(yīng)答時(shí)間超過(guò)1小時(shí)的。

患者住院天數(shù)的縮短，一方面可某種程度地降低患者的治療費(fèi)用;一方面可使得醫(yī)療資源循環(huán)得更暢通，床位周轉(zhuǎn)率也可得到較大的改善。因此，提高創(chuàng)傷急診護(hù)理專業(yè)技能，熟悉CRAMS記分評(píng)估技巧，縮短急診搶救應(yīng)答時(shí)間，是急診科專業(yè)護(hù)士的必備的專業(yè)技能。

3.3 創(chuàng)傷急診技能

疑有頭、頸部外傷者，常規(guī)頸托固定，頭部制動(dòng)，避免和減少抬頭、轉(zhuǎn)頸動(dòng)作。脊柱損傷者應(yīng)硬板搬運(yùn)，并由3～4人水平搬動(dòng)[6]。

呼吸異常者，首先開放氣道，清除異物后安置口咽通氣管，保持呼吸道通常。早期院外行氣管插管、人工呼吸及高流量氧氣吸入[7]。有明顯傷口出血者清創(chuàng)縫合后加壓包扎但應(yīng)注意局部血循環(huán)。連枷胸者應(yīng)控制反常呼吸[8]。在創(chuàng)傷急救中，應(yīng)非常強(qiáng)調(diào)脊柱損傷的觀察和預(yù)防。

當(dāng)有循環(huán)障礙、收縮壓下降者，立即取平臥位。頭及胸部抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°以增加回心血量，有利于呼吸;開放靜脈通路，因平衡液接近細(xì)胞外液，大量輸入可維持機(jī)體的有效循環(huán)功能而作為抗休克的理想液體[9]。

同時(shí)在臨床實(shí)際搶救過(guò)程中對(duì)神志清醒的患者，應(yīng)見縫插針地進(jìn)行針對(duì)性的心理護(hù)理，[10]實(shí)踐證明，這一時(shí)期的心理護(hù)理，有助于患者迅速消除創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)整情緒，平靜地配合進(jìn)一步的診斷和治療。

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