陳 穎,王 惠,任華麗
隨著輸血醫(yī)學(xué)和輸血技術(shù)的可持續(xù)發(fā)展,臨床輸血已成為一門獨(dú)立的學(xué)科。安全輸血是護(hù)理安全管理的核心質(zhì)量控制指標(biāo),護(hù)理安全管理是護(hù)理管理中的一個(gè)永恒的主題。護(hù)理安全成為衡量護(hù)理服務(wù)的重要指標(biāo),也是患者就醫(yī)選擇最直接、最重要的指標(biāo)之一[1]。英國等國家在輸血質(zhì)量管理方面相對(duì)領(lǐng)先,他們?cè)谳斞芾磉^程中實(shí)施審核或評(píng)審制度,對(duì)患者身份、輸血過程記錄,包括輸血前、中、后各過程文件和工作記錄定期評(píng)審,以及輸血前評(píng)估,對(duì)開展輸血業(yè)務(wù)的醫(yī)務(wù)人員的輸血技能進(jìn)行培訓(xùn)、考核,評(píng)估是否勝任等[2]。然而,我國的報(bào)道相對(duì)較少。循證護(hù)理即以實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理,是指護(hù)理工作者在護(hù)理活動(dòng)中,審慎、明確、明智地將科研結(jié)論、臨床經(jīng)驗(yàn)及患者需求相結(jié)合,獲取實(shí)證,進(jìn)行護(hù)理決策[3-4]。本研究的目的在于將現(xiàn)有的輸血護(hù)理評(píng)估記錄和護(hù)理的最佳證據(jù)應(yīng)用到護(hù)理實(shí)踐中,改善現(xiàn)有的護(hù)理實(shí)踐,以規(guī)范輸血評(píng)估及記錄,有證據(jù)地進(jìn)行輸血全過程的質(zhì)量控制,減少輸血不良事件,提高患者安全輸血質(zhì)量。
本研究于2018年7月-9月,按照3個(gè)階段來完成。項(xiàng)目遵循循證護(hù)理的基本步驟,通過質(zhì)量審查、反饋和再審查的循環(huán)來建立和改進(jìn)臨床實(shí)踐的策略。
1.1 第一階段內(nèi)容與方法:確認(rèn)審查問題、成立審查小組、構(gòu)建審查標(biāo)準(zhǔn)、選定審查場(chǎng)所和樣本量,進(jìn)行基線調(diào)查。確認(rèn)審查問題: 常規(guī)的輸血護(hù)理記錄與輸血護(hù)理記錄單相比,基于循證的護(hù)理記錄單是否保證輸血安全、護(hù)士方便記錄、護(hù)士按時(shí)間評(píng)估及巡視;專項(xiàng)輸血護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是否能保證輸血全過程的質(zhì)量控制。成立審查小組:本研究質(zhì)量審查小組共由10人組成,包括護(hù)理部主任、質(zhì)量控制小組成員、病房護(hù)士長(zhǎng)、輸血科醫(yī)生及血液科醫(yī)生。構(gòu)建審查標(biāo)準(zhǔn):系統(tǒng)檢索與安全輸血的評(píng)估及護(hù)理相關(guān)的最佳證據(jù)。根據(jù)澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(JBI)的屬性分析及證據(jù),共納入8條證據(jù):①輸血前評(píng)估。②輸入途徑。③輸血前治療室核對(duì)。④床旁核對(duì)。⑤血液輸注,輸入后核對(duì)。⑥輸血巡視記錄。⑦輸血后核對(duì)。⑧輸血后評(píng)估。根據(jù)該項(xiàng)目研究將執(zhí)行的審查機(jī)構(gòu)的具體情況,證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性進(jìn)行分析,項(xiàng)目組制定了4條質(zhì)量審核標(biāo)準(zhǔn):①可行性,項(xiàng)目組一致認(rèn)為安全輸血是護(hù)理安全管理的核心質(zhì)量控制指標(biāo),通過對(duì)各層級(jí)護(hù)士的培訓(xùn),可提高護(hù)士對(duì)輸血相關(guān)知識(shí)的掌握率,可勝任輸血護(hù)理評(píng)估、輸血輸注及護(hù)理記錄。②適宜性,醫(yī)院存在輸血評(píng)估、記錄及質(zhì)量控制的缺陷。③臨床意義,護(hù)士希望提高輸血相關(guān)知識(shí)掌握率及完善評(píng)估和記錄內(nèi)容,提供簡(jiǎn)單、方便和全面的輸血護(hù)理記錄單及輸血護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。④有效性,該證據(jù)安全有效。由此得出審核標(biāo)準(zhǔn):①護(hù)士知曉輸血相關(guān)制度、流程及應(yīng)急預(yù)案(B級(jí)推薦)。②護(hù)士掌握輸血的評(píng)估及記錄(B級(jí)推薦)。③護(hù)士掌握血標(biāo)本的采集及送檢(B級(jí)推薦)。④醫(yī)護(hù)人員掌握取血的流程及規(guī)定(B級(jí)推薦)。⑤護(hù)士掌握血液輸注的流程(B級(jí)推薦)。⑥護(hù)士知曉發(fā)生輸血反應(yīng)后,上報(bào)不良事件的流程(B級(jí)推薦)。⑦護(hù)士掌握輸血相關(guān)知識(shí)(B級(jí)推薦)。
確定收集資料方法:按照7項(xiàng)審查標(biāo)準(zhǔn)通過2次質(zhì)量審查收集資料。針對(duì)第1條審查標(biāo)準(zhǔn),通過提問護(hù)士及追蹤護(hù)士操作流程,了解護(hù)士的知曉度。針對(duì)第2條審查標(biāo)準(zhǔn),檢查輸血護(hù)理記錄及現(xiàn)場(chǎng)考核評(píng)估情況。針對(duì)第3條審查標(biāo)準(zhǔn),現(xiàn)場(chǎng)檢查血標(biāo)本采集流程及送檢流程,提問護(hù)士血標(biāo)本的采集及送檢流程。針對(duì)第4條審查標(biāo)準(zhǔn),提問護(hù)士取血的注意事項(xiàng),追蹤取血流程。針對(duì)第5條審查標(biāo)準(zhǔn),現(xiàn)場(chǎng)考核護(hù)士操作是否規(guī)范,并進(jìn)行提問考試。針對(duì)第6條審查標(biāo)準(zhǔn),查看護(hù)理記錄,考核護(hù)士如何上報(bào)不良事件。針對(duì)第7條審查標(biāo)準(zhǔn),現(xiàn)場(chǎng)考核護(hù)士掌握輸血相關(guān)知識(shí)的情況,查看護(hù)士長(zhǎng)的培訓(xùn)計(jì)劃落實(shí)情況。
1.2 第二階段(最佳實(shí)踐)內(nèi)容與方法:基線審查結(jié)束后,項(xiàng)目組明確了當(dāng)前輸血護(hù)理評(píng)估記錄和護(hù)理與審查指標(biāo)之間的問題、將審查指標(biāo)落實(shí)到實(shí)踐中可能遇到的問題,根據(jù)具體情況及可利用的資源實(shí)施相應(yīng)的行動(dòng)策略。整個(gè)過程從7月20日至9月20日持續(xù)2個(gè)月。①查找問題:在護(hù)理質(zhì)量控制檢查工作中發(fā)現(xiàn)輸血護(hù)理記錄不規(guī)范、輸血各階段的評(píng)估不完善等,項(xiàng)目組通過查找文獻(xiàn)、訪談護(hù)士(醫(yī)生)、查閱輸血護(hù)理記錄,尋找需要補(bǔ)充完善的項(xiàng)目。②制定專項(xiàng)輸血護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。③普及護(hù)士輸血相關(guān)知識(shí)。在基線調(diào)查中,對(duì)護(hù)士進(jìn)行輸血相關(guān)知識(shí)的問卷考核,制定行動(dòng)策略,制訂培訓(xùn)計(jì)劃,培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)知識(shí)、輸血基本知識(shí)、輸血核對(duì)知識(shí)、輸血操作知識(shí)、血液保存知識(shí)。培訓(xùn)后項(xiàng)目組進(jìn)行臨床追蹤檢查,并進(jìn)行培訓(xùn)后問卷考核。
1.3 第三階段(第2輪審查)內(nèi)容與方法:將修改后的最佳證據(jù)整合到護(hù)理實(shí)踐中,在2018年10月22日,對(duì)92例輸血患者采用與基線調(diào)查相同的方法,進(jìn)行第2輪質(zhì)量審查,收集數(shù)據(jù),計(jì)算每條審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料采用百分率表示,比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 審查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況:在2輪審查中,7條審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行率均有所提高,總體提高19.18%,見表1。
表1 審查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況[n(%)]
2.2 培訓(xùn)前后護(hù)士對(duì)輸血相關(guān)知識(shí)的掌握情況比較:培訓(xùn)后輸血相關(guān)知識(shí)掌握率均有所提高,總體提高21.96%,見表2。
2.3 結(jié)局的改變:對(duì)52個(gè)科室的輸血患者(92例)及護(hù)士進(jìn)行質(zhì)量控制,執(zhí)行率為90.77%,審查前為71.59%,提高19.18%。
表2 培訓(xùn)前后輸血相關(guān)知識(shí)掌握情況(n=378,[n(%)])
3.1 基于循證的實(shí)踐方案有利于護(hù)士掌握輸血相關(guān)知識(shí):在基線調(diào)查中,護(hù)士對(duì)輸血相關(guān)知識(shí)掌握率較低,培訓(xùn)后法律法規(guī)知識(shí)掌握率由62.17%提高到78.84%。因此,醫(yī)護(hù)人員要重視相關(guān)法律法規(guī),合理用血及安全輸血,并熟知輸血的相關(guān)法律法規(guī)知識(shí),才能依法科學(xué)合理用血和安全輸血。培訓(xùn)后輸血基本知識(shí)掌握率由51.32%提高到83.86%。對(duì)成分血優(yōu)點(diǎn)的完全掌握率由56.87%提高到88.13%;輸血最常見的不良反應(yīng)的正確率由65.65%提高到92.12%。成分輸血的原則是給患者輸注病情需要的血液成分,也就是患者缺什么補(bǔ)什么,充分利用血液資源,一血多用,減少輸血不良反應(yīng)以提高臨床輸血的安全性。因此,大力推進(jìn)成分輸血重要理由之一是減少患者所承擔(dān)的輸血風(fēng)險(xiǎn),提高輸血的安全性和有效性[5]。
護(hù)士掌握好輸血基本知識(shí)可大大減少輸血過程中護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。培訓(xùn)后輸血核對(duì)知識(shí)掌握率由78.31%提高到94.18%。床旁核對(duì)是血液輸注到患者體內(nèi)的最后一個(gè)環(huán)節(jié)。護(hù)士不能嚴(yán)格執(zhí)行輸血核對(duì)制度及執(zhí)行輸血核對(duì)流程,是發(fā)生輸血不良事件的重要隱患。培訓(xùn)后輸血操作知識(shí)掌握率由65.08%提高到91.27%。護(hù)士是輸血治療實(shí)施過程中最后環(huán)節(jié)的具體執(zhí)行者,對(duì)安全輸血起著重要的把關(guān)作用[6],輸血又是臨床護(hù)理工作中較常用的一項(xiàng)技術(shù)操作[7]。在原來的輸血過程中,只關(guān)注輸血前核對(duì)和常見輸血反應(yīng)及處理。在《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[8]中也未明確指出如何規(guī)范輸血。所以在審查中,重點(diǎn)審查臨床輸血流程的培訓(xùn)、考核,并運(yùn)用PDCA循環(huán)理論[9-11]進(jìn)行流程再造,使輸血流程更加規(guī)范化,更加方便護(hù)士執(zhí)行。輸血冷鏈的質(zhì)量和安全已經(jīng)成為許多國家和地區(qū)的重要課題[12]。審查中重視護(hù)士取血后的運(yùn)輸,取血用規(guī)范的容器;取血后在30 min 內(nèi)輸注;2 U的血液在4 h內(nèi)輸完,從而保證血液質(zhì)量。
3.2 改變護(hù)士對(duì)輸血相關(guān)知識(shí)掌握的培訓(xùn)方式:基線調(diào)查中,護(hù)士參加輸血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的次數(shù)參差不齊。參加培訓(xùn)5次以上15人,參加培訓(xùn)3~4次101人,參加培訓(xùn)1~2次190人,沒有參加過培訓(xùn)的72人。審查后,修改制訂培訓(xùn)方案,針對(duì)不同層級(jí)的護(hù)士分層培訓(xùn),并運(yùn)用情景模擬演練,將理論與實(shí)踐相結(jié)合。
3.3 制定輸血護(hù)理評(píng)估記錄單:基線調(diào)查中,輸血護(hù)理記錄不規(guī)范,缺乏對(duì)輸血各階段的評(píng)估,輸血巡視記錄不詳細(xì)、不規(guī)范,護(hù)士記錄繁瑣。因此,項(xiàng)目組制定了輸血護(hù)理評(píng)估記錄單,經(jīng)過審核再審核后,輸血護(hù)理評(píng)估記錄單全面地評(píng)估和記錄了輸血全過程,包括輸血三個(gè)階段的評(píng)估、取接血、核對(duì)、巡視記錄等。
3.4 制定輸血護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):審查中發(fā)現(xiàn),醫(yī)院沒有具體的專項(xiàng)輸血護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),通過護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì),制定輸血護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),并對(duì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審查,在輸血過程中進(jìn)行追蹤及修改,經(jīng)過多次修改后,應(yīng)用于臨床。
輸血管理與持續(xù)改進(jìn)是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上,注重過程管理和環(huán)節(jié)控制[13-15]。本項(xiàng)目可顯著提高護(hù)士的輸血護(hù)理評(píng)估記錄能力和循環(huán)護(hù)理實(shí)踐能力,提高護(hù)士對(duì)輸血相關(guān)知識(shí)的掌握率,護(hù)士工作中認(rèn)真填寫輸血護(hù)理評(píng)估記錄單,質(zhì)量控制小組按照輸血護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),督導(dǎo)及審查工作,發(fā)現(xiàn)輸血過程中的薄弱環(huán)節(jié),有針對(duì)性地分析及制定整改措施,從而保證輸血安全。下一步計(jì)劃:進(jìn)一步完善培訓(xùn)計(jì)劃,組織輸血相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。將輸血護(hù)理評(píng)估記錄單、輸血護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)推廣到二級(jí)醫(yī)院,并組織輸血相關(guān)制度、流程的培訓(xùn),提高二級(jí)醫(yī)院護(hù)士對(duì)輸血相關(guān)知識(shí)的掌握率,以保證輸血安全。