復合保溫對腰麻下老年患者關節(jié)置換術轉歸的影響

徐卉芳，包佳敏，趙利艷，朱小寧，?？巳兀?芝

老年人的體溫自身調(diào)節(jié)能力較差，代謝率較低，相同環(huán)境下，更易發(fā)生體溫下降，手術中若不采取保溫措施，50%以上的患者術中核心溫度低于36℃[1]。關節(jié)置換的患者絕大多數(shù)是老年人，基礎疾病多，自身基礎代謝率下降，同時由于術前禁食水和緊張焦慮，椎管內(nèi)麻醉后交感阻滯血管擴張，這些因素導致機體能量不足、儲熱降低從而發(fā)生體溫降低及術后寒顫[2]。有研究報道圍手術期患者預后與手術中低溫有很大的相關性，意外低體溫與住院時間延長和增加醫(yī)療費用也有關[3]。本研究對我院70例施行保溫措施的老年患者進行觀察研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2016年6月-2017年6月腰麻下行全膝關節(jié)置換術的老年患者70例作為研究對象，ASA Ⅱ～Ⅲ級，其中男性23例，女性47例，平均年齡70～86歲，體重54～76 kg。將患者隨機分為保溫組(體表加溫治療)和對照組(常規(guī)保溫對照)，每組各35例。術前合并高血壓30例、糖尿病12例、冠心病14例、慢支肺氣腫10例。對照組實施常規(guī)處理，保溫組實施綜合保溫措施。術前已告知患者，患者簽署知情同意書，表示自愿參與研究。

1.2 納入與排除標準：①納入標準。初次行單側全膝關節(jié)置換術的患者。②排除標準。翻修手術，凝血功能異常者，嚴重心肺疾患，長期大量飲酒及吸煙者(吸煙>10年，每天>10支)，腰椎穿刺部位感染的患者。

1.3 研究方法:①麻醉前準備。入手術室后開放靜脈通路，靜脈輸入復方氯化鈉注射液500 mL，連續(xù)監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)。②麻醉方法。準備工作完善后右側臥位實施細針等比重腰麻，選擇腰L3～4間隙，用20 G針頭定位、穿刺、固定，通過20 G針頭置入25 G鉛筆頭型腰麻針，針尖朝向患者頭側，待腦脊液流出后，給予布比卡因15 mg+芬太尼0.05 mg，推藥速度為0.2 mL/s，注藥完畢，固定麻醉平面5 min，同時記錄2組患者的體溫，體溫測量采用鼻咽溫法。③保溫方法。2組患者入室后均將室溫調(diào)至22 ℃～24 ℃，濕度為40%～60%，使用37℃恒溫箱液體。對照組：用放置于室溫下的沖洗鹽水和等滲鹽水，不使用體表加熱水毯或熱風機。觀察組：使用放置于37 ℃恒溫箱內(nèi)的沖洗鹽水，使用放置于加熱桶內(nèi)的等滲沖洗液，溫度調(diào)至37 ℃，患者體表使用加熱水毯或熱風機。

1.4 評價指標與方法

1.4.1 主要觀察指標： 入室后體溫(T0)、麻醉后體溫(T1)、手術開始后30 min體溫(T2)、手術開始后60 min體溫(T3)、手術開始后90 min體溫(T4)、手術開始后120 min體溫(T5)、手術結束時體溫(T6)。觀察年齡、體重、手術時間和術中輸液量、術中并發(fā)癥(深靜脈血栓、切口感染、POCD、肺部感染)情況、寒顫例數(shù)及分級情況。

1.4.2 寒顫的分級標準:0 級，無寒戰(zhàn)；1 級，豎毛或(和)外周血管收縮或(和)外周血管青紫，但無肌顫；2 級，僅一組肌群肌顫；3 級，超過一組肌群肌顫；4級，全身肌顫。當分級≥3 級時，定為發(fā)生肌顫[4]。

2 結果

2.1 2組患者一般情況的比較:年齡、體重、手術時間和術中輸液量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般情況的比較

2.2 2組患者各時間點體溫的比較：2組患者入室后、麻醉后及手術開始30、60 min各時間點差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，保溫組手術開始后60、90、120 min及出室各時間點體溫與入室后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者各時間點中心體溫比較

2.3 2組患者麻醉后寒顫發(fā)生率比較：保溫組和對照組患者術中都有寒顫發(fā)生，對照組患者出現(xiàn)寒顫例數(shù)明顯多于保溫組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.364，P<0.05)，見表3。

表3 2組患者術后寒戰(zhàn)分級及發(fā)生率的比較

2.4 2組患者術后并發(fā)癥情況比較:保溫組和對照組患者術中都有并發(fā)癥發(fā)生，對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于保溫組 (χ2= 4.766，P<0.05)，見表4。

表4 2組患者術后并發(fā)癥情況比較

3 討論

隨著圍術期快速康復(ERAS)理念的不斷深入，如何保證骨科老年關節(jié)置換患者術后快速康復是我們必須面對的問題，而術中體溫恒定又是維持生理功能的基本保證。手術患者住院天數(shù)受多種因素影響，其中術后的恢復情況是重要的影響因素之一，術后若發(fā)生各種并發(fā)癥，影響患者的術后恢復，則可導致患者住院時間延長[5]。因此，如何保證機體在術中維持代謝穩(wěn)定，減少切口感染、深靜脈血栓，降低入住ICU率，縮短住院時間，減少住院費用以達到快速康復是我們必須關注的熱點問題。

本組患者全都在腰麻下施行膝關節(jié)置換手術，腰麻又會使身體熱量由核心向身體外周分布，受到損害的末梢血管收縮機制會導致身體的血流增加，皮膚血管擴張，散熱增多，更容易發(fā)生手術中低溫。由于老年患者本身的原因，肌肉萎縮體表面積與體脂量之比增高，皮膚血管收縮反應減退，引起體溫調(diào)節(jié)受到障礙，而手術間環(huán)境影響是發(fā)生術后低體溫的又一個原因[6]。事實上在這種類型的手術中只有身體的上半部分可以保暖，而下半身是腰麻下交感神經(jīng)阻滯產(chǎn)生的后果。熱量從體溫低的部分丟失，而表面不能被溫暖，止血帶一旦打開也能降低機體的溫度[7]；另外關節(jié)置換手術創(chuàng)面大，進行皮膚消毒范圍廣，暴露的皮膚及消毒液的擴散會帶走切口周圍大量的熱量，手術時間長、創(chuàng)面大、出血多,輸入大量常溫液體以及低溫保存的血液制品會使體溫下降；層流手術間所要求的低溫環(huán)境。這些因素使得患者熱量大量散失，發(fā)生低體溫及寒顫，從而增加高齡患者心腦疾病的發(fā)生，影響患者預后。

我們對腰麻下老年患者在行關節(jié)置換手術中積極進行保溫管理。首先，對手術室的溫度及濕度進行調(diào)控，手術過程中保持室溫23 ℃，濕度48%。其次，用提前預熱的變溫毯或者熱風機體表加熱，沖洗液及輸入液體均使用紅外線液體加溫儀加熱過的37 ℃的溫熱液體，輸血前將血液制品置于水浴盆加熱后輸入。另外，上半身蓋小棉被，髖關節(jié)側臥位時用棉墊包住胳膊。這些保溫措施簡單易行經(jīng)濟，安全性能大，對患者無損害。

我們將2組患者在進行常規(guī)處理基礎上實施保溫措施和輸注溫熱液體，但對照組大多數(shù)患者仍然出現(xiàn)手術中低溫，手術中寒顫發(fā)生率明顯增高，說明常規(guī)的保溫措施并不能滿足臨床患者需求。給予保溫措施后，手術中體溫相對維持恒定，寒顫發(fā)生率明顯降低，同時圍手術期輸血量減少，住院時間縮短，醫(yī)療費用降低[8]。有文獻報道[9]，核心溫度每降低1.9 ℃，住院時間就會延長20%。本研究中，觀察組患者平均體溫降低了1 ℃左右， 住院時間也延長了20%左右，這和文獻報道相同。手術中低溫導致寒顫發(fā)生率增高，氧耗增加，圍術期并發(fā)癥增多，在本組患者中我們雖然沒有觀察到心腦血管并發(fā)癥情況，但發(fā)現(xiàn)圍術期輸血量明顯減少，低體溫會影響凝血系統(tǒng)活性，致凝血時間延長、圍術期出血量增加[10]，在后期的實驗中我們會進一步檢查凝血相關因子以明確。

綜上所述，老年關節(jié)置換術患者在進行常規(guī)護理基礎上實施保溫措施能夠保持術中體溫恒定，對身體各項生理機能的恢復、正常的新陳代謝、及早轉歸具有重要的意義。