宮腔粘連電切術(shù)后放置兩種類型宮腔球囊預防再粘連的臨床研究對比分析

馬 釗，馬鴻云，楊威龍

子宮內(nèi)膜因受各型宮腔操作引起的創(chuàng)傷或感染逐漸形成宮腔粘連(IUA)，臨床表現(xiàn)有月經(jīng)改變、不孕、疼痛、反復流產(chǎn)及妊娠結(jié)局異常[1]。宮腔粘連分離術(shù)(TCRA)為IUA的標準治療方法，但TCRA患者術(shù)后粘連復發(fā)率高達62.5%[2]，這使得IUA的治療依舊面臨巨大的困難及挑戰(zhàn)。宮腔支撐球囊是國內(nèi)外指南[3-4]推薦的預防再粘連的方法，它通過物理屏障效應阻隔創(chuàng)面之間的相互貼合，同時可以引流宮腔內(nèi)出血、炎性滲出液，減少感染機會，進而降低再粘形成率，常用的球囊有Foley球囊和Cook球囊。目前有眾多機械屏障治療方法，但宮腔支撐球囊能夠提供更大的面積使子宮內(nèi)膜沿球囊表面修復、增殖，其屏障作用更顯著，另球囊嵌頓風險低且取出方便。但Foley球囊不同于Cook球囊的“三角形”設計貼合宮腔，可能因過度壓迫及擴張影響宮腔粘連術(shù)后子宮內(nèi)膜的修復，且使用Foley球囊這種管腔較粗的支架是否存在感染的風險尚未進行大量的數(shù)據(jù)統(tǒng)計研究。所以本研究觀察和評估放置宮腔支撐球囊的兩種不同方案對預防TCRA術(shù)后短期復粘的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究將2018年1月-2019年1月收治的40例因中重度宮腔粘連行TCRA的患者隨機分為A、B組，患者年齡 22～45歲，平均(32.4±4.6)歲。A組20例術(shù)后留置Foley球囊7 d，B組20例術(shù)后留置Cook球囊7 d。

1.2 研究方法：采用美國生育學會宮腔粘連評分(AFS)標準及歐洲婦科內(nèi)鏡學會宮腔粘連分級(ESGE)標準。AFS評分標準[5]中，1～4分為輕度粘連，5～8分為中度粘連，9～12分為重度粘連；ESGE分級中，Ⅰ級病變?yōu)檩p度粘連，Ⅱ、Ⅲ級病變?yōu)橹卸日尺B，Ⅳ、Ⅴ級病變?yōu)橹囟日尺B。納入標準:①臨床檢查均無白帶、內(nèi)分泌功能以及乳腺等異常癥狀； ②通過宮腔鏡檢查并結(jié)合臨床診斷標準綜合確診； ③依據(jù)AFS及ESGE標準對患者粘連程度進行分度。排除標準:①嚴重肝腎功能異?；颊?； ②嚴重高血壓或心臟病等手術(shù)禁忌癥患者； ③不明原因的陰道不規(guī)則出血患者； ④子宮肌瘤直徑3 cm及以上患者；⑤卵巢性、垂體性、下丘腦性閉經(jīng)患者； ⑥子宮內(nèi)膜結(jié)核或子宮動脈栓塞所致閉經(jīng)患者； ⑦子宮內(nèi)膜癌及宮頸癌患者； ⑧孕產(chǎn)期患者； ⑨不能接受本研究或失訪患者。

1.3 治療方法

1.3.1 設備耗材：使用德國KARL STORZ公司生產(chǎn)的超高清宮腔鏡，以宮腔鏡電切液作為膨?qū)m液，球囊子宮支架為美國COOKOB /GYN 公司生產(chǎn)的 COOK.J.BUS-253000 型號硅膠支架，F(xiàn)oley球囊為16號橡膠球囊導尿管。

1.3.2 術(shù)前準備：內(nèi)膜準備，戊酸雌二醇2 mg po bid×21 d，地屈孕酮 10 mg po bid(后10 d)；維生素C 100 mg po qd+維生素E 100 mg po qd。宮頸準備：術(shù)前2～4 h 陰道后穹隆放置400 μg米索前列醇。

1.3.3 麻醉及手術(shù)：患者均于月經(jīng)干凈2～5 d后入院選擇在卵泡早中期行宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)治療，其中對閉經(jīng)患者行性激素檢查，提示在早卵泡期水平入院。所有患者術(shù)前進行白帶涂片檢查及宮頸管細菌培養(yǎng)，均實施手術(shù)。術(shù)前12 h均使用碘伏消毒陰道及宮頸，手術(shù)操作按照夏恩蘭教授編著的《宮腔鏡學及圖譜》(第2版)描述的步驟實施[6]。A組術(shù)畢留置Foley球囊，注4.5 mL生理鹽水充盈球囊，7 d 后取出并行細菌培養(yǎng)；B組術(shù)畢留置Cook球囊，注4.5 mL生理鹽水充盈球囊，24 h 后排空球囊，并于宮頸外口上0.5 cm處的宮頸管內(nèi)剪除球囊尾端，術(shù)后7 d 取出Cook球囊柄并進行細菌培養(yǎng)；所有患者均于球囊取出后1個月行宮腔鏡二探。

1.3.4 術(shù)后處理：①戊酸雌二醇2 mg po bid×21 d，地屈孕酮 10 mg po bid(后10 d)；②阿司匹林 100 mg po qd+維生素C 100 mg po qd+維生素E 100 mg po qd。

1.3.5 月經(jīng)量改善評價：以患者既往正常月經(jīng)期使用衛(wèi)生巾片數(shù)視為正常月經(jīng)模式并計為10分；小于10分者視為月經(jīng)減少并計為基礎值。患者于術(shù)后3個月依據(jù)月經(jīng)情況取平均值自行填寫評分表，達到10分視為顯著改善 (正常)；大于基礎值但小于10分視為改善；未超過基礎值視為未改善。臨床改善率= (顯著改善+改善)/總例數(shù)×100%[7]。

1.3.6 術(shù)后隨訪：電話及門診隨訪患者月經(jīng)情況及有無異常子宮出血、術(shù)中及術(shù)后大出血率 (陰道出血量>500 mL)、有無感染 (急性腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多)等。取出球囊1個月后進行宮腔鏡二探及經(jīng)陰道彩超。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療后月經(jīng)改善情況比較：A、B組治療后月經(jīng)量均有所改善，2組對比差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.418，P>0.05)，見表1。

表1 2組患者治療后月經(jīng)改善情況比較[n(%)]

2.2 2組患者治療前后宮腔粘連情況比較：A組術(shù)后無粘連率25.0%(5/20)，輕度粘連率40.0%(8/20)，中重度粘連率35.0%(7/20)；B組術(shù)后無粘連率30.0%(6/20)，輕度粘連率35.0%(7/20)，中重度粘連率35.0%(7/20)，見表2。

2.3 2組患者術(shù)前術(shù)后AFS評分比較:2組患者治療后AFS評分均不同程度下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 治療前后2組宮腔粘連程度比較[n(%)]

表3 治療前后2組AFS評分變化情況(分，

2.4 2組患者術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度、最大流速及血流阻力指數(shù)比較:2組術(shù)后B超復查子宮內(nèi)膜厚度與子宮動脈血流最大流速(Vmax)及分流血流阻力指數(shù)(RI)，比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度、最大流速及血流阻力指數(shù)比較

2.5 2組患者術(shù)后延長放置子宮球囊支架感染性指標監(jiān)測情況：隨訪A、B組中重度宮腔粘連患者，經(jīng)過充分告知及護理指導后，患者均很好地耐受子宮球囊，未出現(xiàn)球囊脫落、陰道異常出血、腹痛、發(fā)熱情況，所有患者術(shù)后取出子宮球囊行細菌+藥敏培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。

3 討論

隨著二胎政策的開放，有生育需求的患者逐漸增加，但宮腔粘連嚴重影響患者的生育能力。對于輕中度宮腔粘連患者，一次TCRA手術(shù)通?？梢垣@得理想的宮腔容量及形態(tài)，超過90%的患者月經(jīng)恢復正常，但嚴重粘連的患者復粘率高達50%。本研究對40例宮腔粘連患者行TCRA術(shù)后，A組放置Foley球囊導尿管，B組放置Cook球囊支架，術(shù)后復查顯示再粘連率接近，2組間比較差異無統(tǒng)計學意義，但Cook球囊因其特殊形狀，在宮腔鏡二探時肉眼可見其對宮角及兩側(cè)輸卵管開口的塑形較為明顯，且較Foley球囊更易被患者接受，因為它只留囊體在宮腔，患者無任何牽絆，對生活的影響較小，故TCRA術(shù)后采用Cook球囊屏障預防宮腔再粘連，有一定應用價值，但患者術(shù)后再粘連發(fā)生率仍較高。究其原因可能與本研究納入對象有關，本研究中重度粘連患者占比大，大部分患者可能僅殘存極少量正常內(nèi)膜或內(nèi)膜基底層已嚴重破壞[8]，這些受到嚴重破壞的內(nèi)膜可能需要比輕度粘連患者更加長的時間等待內(nèi)膜修復，且雌激素對其作用效果較差。有研究表明，嚴重受創(chuàng)內(nèi)膜難以在術(shù)后1周內(nèi)得到有效恢復[9]，這可能是再粘連率較高的原因之一。因此，本研究A、B組子宮球囊放置1周、再次行宮腔鏡檢查術(shù)的所有患者宮腔粘連程度均不同程度減輕，但B組再粘連率稍高于A組：A組術(shù)后再粘連率25.0%(5/20)，輕度粘連率40.0%(8/20)，中重度粘連率35.0%(7/20)；B組術(shù)后再粘連率30.0%(6/20)，輕度粘連率35.0%(7/20)，中重度粘連率35.0%(7/20)，無一例發(fā)生感染。Lin等[10]發(fā)現(xiàn)，由于球囊是經(jīng)一根管道與外界環(huán)境相通，而將球囊在宮腔內(nèi)留置1周以上可能會顯著增加感染概率，而本研究中，雖TCRA術(shù)后放置兩種球囊均未造成患者感染，但Cook球囊因可剪除多余管壁，長時間留置球囊可能感染率較Foley球囊低。對TCRA術(shù)后宮腔內(nèi)留置子宮球囊支架后1個月與不放置球囊支架進行對比，無論手術(shù)前還是手術(shù)后宮腔內(nèi)定植菌均未見明顯變化。有研究表明[11]，中重度TCRA患者宮腔放置子宮球囊支架術(shù)后于宮頸外口剪短球囊導管端，在延長留置球囊支架后不顯著增高患者臨床感染率。由此分析本研究患者在留置子宮球囊支架1周后均未出現(xiàn)感染等相關癥狀，考慮可能與剪斷球囊尾端有關，我們在宮頸外口上0.5 cm處剪斷，避免了球囊尾端裸露于陰道，且剩余的球囊端都隱藏在宮腔及宮頸管中，不影響宮頸黏液栓的形成及其自凈保護作用，且術(shù)前12 h 均進行陰道及宮頸再消毒預防感染，但本研究樣本量較少，還需要大量實驗來驗證此想法。另有國外研究提示，大約67%TCRA術(shù)后患者子宮內(nèi)膜恢復期在1個月，另有29%患者內(nèi)膜恢復期在2個月內(nèi)，還有約4%患者在術(shù)后3個月內(nèi)才能恢復[12-15]，且相關文獻表明子宮內(nèi)膜恢復的時間與粘連范圍及程度相關，粘連范圍小于1 cm2，內(nèi)膜完全恢復需要1個月，而廣泛的纖維性或肌性粘連，內(nèi)膜恢復開始于2個月內(nèi)[16]。由此文獻引發(fā)猜想，在較短的時間內(nèi)，宮腔放置兩種不同的球囊對預防再粘連雖都有效果，但效果均不滿意，故猜想預防粘連可能與采用何種球囊無關，而與放置球囊的時間有一定關系。

因行TCRA術(shù)后數(shù)小時內(nèi)子宮內(nèi)膜呈損傷后的炎癥改變，而成纖維細胞需要2～3 d 增殖期以及5～6 d 來產(chǎn)生膠原纖維。1周后新產(chǎn)生的膠原纖維由活躍逐漸減緩，約1個月后才會形成致密粘連，故再粘連形成可能與術(shù)后屏障支撐時間過短或不完整有關。但是Cook的子宮球囊使用說明表明，該球囊只能放置在宮腔內(nèi)24 h，其短的支撐時間并不能阻止新粘連的形成。是否可長期放置子宮球囊的研究還需進一步研究及大量實驗支持，查閱文獻已發(fā)現(xiàn)前瞻性隨機對照研究60名行宮腔手術(shù)患者，其中30例術(shù)后放置子宮球囊時間為30 d，其宮腔內(nèi)細菌感染率與不放球囊組相比無顯著性差異[17]。本研究中的40例患者中無患者發(fā)生細菌感染，無感染臨床表現(xiàn)及實驗室指標，提示在宮頸管內(nèi)剪斷球囊尾端后，長期留置子宮球囊支架不增加感染風險。

總之,宮腔粘連嚴重影響患者生殖健康，TCRA術(shù)后再粘連率高，TCRA術(shù)后放置子宮球囊7 d 的模式對預防宮腔再粘、塑形宮角及雙側(cè)輸卵管開口及月經(jīng)均有一定作用，放置Cook球囊對術(shù)后再粘連的改善情況及塑形宮角及雙側(cè)輸卵管開口優(yōu)于Foley球囊，而且通過簡單的操作可避免長期留置帶來的感染風險。