神經(jīng)阻滯復合體溫調節(jié)對高齡患者三叉神經(jīng)痛手術后蘇醒質量的影響

余奇勁 肖興鵬 楊云朝

武漢大學人民醫(yī)院麻醉科（武漢430060）

三叉神經(jīng)痛是常見的一種腦神經(jīng)疾病，其發(fā)病率可隨年齡而增長［1］。有些老年患者在歷經(jīng)多種內科或非手術治療措施后，為了更加有效地治療三叉神經(jīng)痛發(fā)作時的劇烈性疼痛，最終選擇三叉神經(jīng)微血管減壓術。對于高齡（≥70 歲）該類手術患者而言，由于其自身往往合并多種疾病，導致圍術期麻醉安全管理難度不言而喻，尤其是低體溫的發(fā)生和麻醉藥物的有效排出體外而蘇醒［2-4］，患者及其家屬往往顧忌能否安全耐受全身麻醉。頭面部神經(jīng)阻滯下可以有效施行一些神經(jīng)外科手術（比如：腦硬膜下血腫鉆孔引流術），然而三叉神經(jīng)微血管減壓術與鉆孔引流術比較，去除的骨瓣范圍相對增大，而且手術操作對腦組織的干擾相對增強，為了順利完成手術，常需借助全身麻醉。為了尋找高齡患者三叉神經(jīng)微血管減壓術安全和理想的麻醉方案，筆者觀察了羅哌卡因頭面部神經(jīng)阻滯復合體溫調節(jié)用于該類手術的全身麻醉效果，觀測患者圍術期生命體征穩(wěn)定情況、麻醉藥物用量以及蘇醒質量等指標，并與常規(guī)全身麻醉進行比較，報告如下。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選擇2017年6月至2019年5月，依據(jù)癥狀、體征和影像學檢查已經(jīng)確診的一側原發(fā)性三叉神經(jīng)痛而到武漢大學人民醫(yī)院神經(jīng)外科，選擇三叉神經(jīng)微血管減壓術的高齡患者56 例，患者納入標準：（1）年齡≥70 歲；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分≤Ⅲ級；（3）術前并發(fā)癥均控制良好。排除標準：（1）術前存在全身麻醉氣管插管禁忌證者；（2）局部麻醉藥物羅哌卡因過敏者；（3）術前和麻醉清醒后存在意識障礙或者與醫(yī)務人員不能很好配合者；（4）未完成數(shù)據(jù)收集者。本研究采用隨機雙盲對照試驗方法，患者按照手術日期隨機被分為常規(guī)全身麻醉組（A 組，28 例）和改良全身麻醉組（B 組，28 例）。兩組患者一般情況、術前并發(fā)癥以及術前輔助檢查結果的比較均差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表1）。本研究入選患者本人或其代理人均簽署麻醉知情同意書（對麻醉分組不知情，均同意選擇兩種具體麻醉方案中任何一種）。

1.2 麻醉方法與管理 術前患者均未使用麻醉前用藥。入室時常規(guī)面罩給氧和心電監(jiān)護。開放下肢靜脈通道，輸注室溫（手術室室溫均維持22 ～24 ℃）乳酸林格液（廠家：石家莊四藥有限公司，生產(chǎn)批號：1810261905）8 ～10 mL/（kg·h）。同一麻醉團隊（其對患者分組情況不知情）實施麻醉操作、管理及圍術期監(jiān)測數(shù)據(jù)的收集。局麻下行右頸內靜脈穿刺置管和足背動脈穿刺置管測壓。根據(jù)術中失血情況、中心靜脈壓值和血氣結果，選擇輸液種類及量或申請輸注血液制品。圍術期通過調控室溫和其他物理保暖措施維持患者體溫在36 ℃左右。

表1 兩組患者一般資料、術前并發(fā)癥、術前輔助檢查結果的比較Tab.1 Comparison of general data，preoperative complicationsand assisted preoperative examination between two groups 例

兩組（A 組、B 組）患者麻醉誘導和維持方案一致。麻醉誘導用藥為：依托咪酯（廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20181220）0.15 ～0.2 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨（廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：190203AK）0.2 ～0.3 mg/kg、舒芬太尼（廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，生產(chǎn)批號：81A11141）0.3 ～0.4 μg/kg。患者達到氣管插管指征，可視喉鏡指導下順利置入6.5 號或者7 號氣管導管。氣管插管后接麻醉機控制呼吸，潮氣量6 ～8 mL/kg，頻率12 ～14 次/min，吸呼比1∶2或1∶1.5，維持呼氣末二氧化碳分壓35 mmHg 左右。同時放置體腔體溫探頭（廠家：珠海愛晟醫(yī)療科技有限公司，產(chǎn)品批號：ES-DG-09R），監(jiān)測鼻咽體溫；安置導尿管，監(jiān)測尿量。麻醉維持用藥：瑞芬太尼（廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，生產(chǎn)批號：80A11021）0.05 ～0.1 μg/（kg·min）靜脈泵注，丙泊酚（廠家：西安力邦制藥有限公司，生產(chǎn)批號：21812281）0.05 ～0.1 mg/（kg·min）靜脈泵注，苯磺順阿曲庫銨（廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：190203AK）0.05 ～0.1 mg/（kg·h）靜脈泵注，隨手術時間和進度，調整用藥劑量。

所有患者硬腦膜縫合完畢，停止苯磺順阿曲庫銨泵注；顱骨安裝完畢，停止丙泊酚泵注；頭皮縫合完畢立即卸下頭釘固定器，靜脈推注氟比洛芬酯（廠家：武漢大安制藥有限公司，生產(chǎn)批號：51807143-1）0.6 mg/L，停止瑞芬太尼泵注。圍術期依據(jù)生命體征變化，適度選用血管活性藥物。

B 組患者麻醉管理改良措施：（1）開始縫硬腦膜時，手術室護士（由課題設計者通知實施操作，其本人對患者分組不知情）用暖風機（廠家：明尼蘇達礦業(yè)制造（上海）國際貿(mào)易有限公司）調節(jié)體溫，維持體溫37 ℃左右。（2）頭皮縫合完畢時，同一位麻醉醫(yī)生（由課題設計者通知實施操作，其本人對患者分組不知情）用15 mL 0.5%羅哌卡因（廠家：AstraZeneca AB，Sweden，生產(chǎn)批號：LBLW）實施手術側眶上神經(jīng)、枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和顳淺神經(jīng)阻滯（B 超輔助）。

患者達到氣管導管拔除標準時拔除氣管導管，觀察30 min，在這期間視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分高于6 分者，靜脈給予適度鎮(zhèn)痛藥物?；颊邿o異常情況均送入重癥醫(yī)學科繼續(xù)觀察與治療。氣管導管拔除標準：（1）自主呼吸，潮氣量＞300 mL 或＞10～15 mL/kg。（2）最大吸氣壓＞-20 ～25 cmH2O。（3）循環(huán)功能穩(wěn)定。（4）意識清楚，可以按照指令抬手，吞咽反射良好。

1.3 監(jiān)測指標 （1）多功能監(jiān)護儀（mindray，Bere-View T8）監(jiān)測圍術期患者循環(huán)、呼吸、體溫的變化，記錄患者下頭釘時（T1）、拔除氣管導管前（T2）、拔除氣管導管后5 min（T3）、拔除氣管導管后10 min（T4）、拔除氣管導管后30 min（T5）心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）、末梢動脈血氧飽和度（oxygen saturation，SPO2）和體溫（temperature，T）的變化。（2）記錄手術時間（開始麻醉誘導至頭皮縫完）、麻醉維持用藥量（維持用藥開始至停藥）、自主呼吸恢復時間（停止輸注苯磺順阿曲庫銨至自主呼吸恢復）、睜眼時間（頭皮縫完至呼喚眼睛睜開）、拔除氣管導管時間（頭皮縫完至拔除氣管導管）。（3）記錄患者拔除氣管導管時Ramsay 鎮(zhèn)靜評分［5］。（4）拔除氣管導管后30 min 實施VAS 評分［6］：術前訪視時，向患者作詳細解釋，讓其理解此法測痛與真正疼痛的關系，學會在直線上標出自己疼痛的相應位置。（5）監(jiān)測患者手術室期間的體液出入量：記錄患者在手術室期間液體輸入量、血液輸入量、尿量和失血量。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有計量資料均以均數(shù)±標準差表示，組間采用配對t檢驗，計數(shù)資料采取非參數(shù)檢驗。統(tǒng)計處理由SPSS 22.0 軟件包完成。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 整體情況 56 例患者均順利完成資料收集，且圍術期均未發(fā)生體溫低于35.5 ℃的情況。

2.2 兩組患者有關時間點生命體征的比較 與B組對應時間點比較，A 組患者HR 在T1 時顯著降低（P＜0.001），而在T2、T3 時均明顯升高（均P＜0.001）；A 組患者MAP 在T2、T3 時均明顯升高（均P＜0.001）；A 組患者體溫在T1、T2 時均顯著降低（均P＜0.001）。兩組間對應RR 和SPO2差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者麻醉維持用藥量、手術時間、自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔除氣管導管時間的比較 兩組患者麻醉維持用藥量和手術時間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。B 組患者自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔除氣管導管時間均顯著短于A組患者（均P＜0.001）。見表3、4。

2.4 兩組患者拔除氣管導管時Ramsay 鎮(zhèn)靜評分等級的比較 A 組1 級清醒5 例，2 級清醒16 例，3 級清醒7 例，4 級睡眠0 例，5 級睡眠0 例，6 級睡眠0 例；B 組1 級清醒1 例，2 級清醒23 例，3 級清醒4 例，4 級睡眠0 例，5 級睡眠0 例，6 級睡眠0 例。兩組患者拔除氣管導管時Ramsay 鎮(zhèn)靜評分等級的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

2.5 兩組患者拔除氣管導管后30 min VAS 評分的比較 B 組患者在拔除氣管導管后30 min VAS評分［2.00 ± 0.38］顯著低 于A 組［4.79 ± 0.88］（t=-16.829，P＜0.001）。

2.6 兩組患者手術期間體液出入量的比較 除外B 組患者尿量顯著多于A 組（P＜0.05），兩組間液體輸入量、血液輸入量和失血量均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

3 討論

目前，微血管減壓術是醫(yī)學界公認的根治三叉神經(jīng)痛的標準方法，該手術具有技術成熟、操作簡單、風險較小、效果很好且立竿見影和罕見復發(fā)等優(yōu)點［7-8］。然而，高齡患者接受此類手術面臨的風險不容小覷。納入本研究53 例老年患者術前均不同程度存在循環(huán)、呼吸、肝臟功能異常，而且合并心腦血管和肺部疾病。針對這類手術患者的全身麻醉，術后蘇醒質量的保障無疑是麻醉醫(yī)生關注的重點。為了獲得良好的蘇醒質量，通常采取的措施主要集中在預防性超前用藥（全身和區(qū)域阻滯）、氣管導管拔管期間藥物運用和手術結束時手術切口局部麻醉等方面［9-12］，然而在高齡手術患者（≥70 歲）身上過多的運用全身藥物或者局部麻醉藥物均存在一些顧忌，比如：全身麻醉藥物運用過多，患者生命體征不易維持穩(wěn)定；局部麻醉劑量過大，高齡患者易于發(fā)生心臟毒性。為了尋找更加安全和有效的麻醉方案，筆者采取手術接近結束時調節(jié)患者體溫至37 ℃左右和頭皮縫合完畢時實施小劑量0.5%羅哌卡因（總量不超過15 mL）阻滯手術側眶上神經(jīng)、枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和顳淺神經(jīng)，取得了理想的蘇醒質量，且具有以下顯著的優(yōu)點：（1）患者蘇醒期間心率和血壓穩(wěn)定，未增加心肌耗能耗氧，對合并心腦疾病高齡老年患者極為有力；（2）患者蘇醒迅速，縮短拔除氣管導管時間，消除氣管導管的存在對患者造成的不適而誘

發(fā)循環(huán)系統(tǒng)不良反應的概率；（3）患者蘇醒期間疼痛程度明顯減輕（心率和血壓平穩(wěn)），舒適度得到顯著改善（2 級清醒比例極大提高）；（4）筆者選擇在手術結束而患者未清醒前實施神經(jīng)阻滯，既很好銜接了患者鎮(zhèn)痛的需求，又避免了手術前實施神經(jīng)阻滯（局部頭皮腫脹）而影響手術切口精確性；（5）羅哌卡因是單一對映結構體（S 型）長效酰胺類局麻藥，局部麻醉作用時間長（4～6 h），有利于術后鎮(zhèn)痛的銜接，且常用劑量和濃度無相關毒性作用，具有很少引起高敏反應、特異質反應和變態(tài)反應等優(yōu)點［13］。

表2 兩組患者有關時間點生命體征的比較Tab.2 Comparison of perioperative vital signs between two groups ±s

表2 兩組患者有關時間點生命體征的比較Tab.2 Comparison of perioperative vital signs between two groups ±s

注：與B組對應時間點比較：#，t=-12.513，P＜0.001；△，t=7.959，P＜0.001；▲，t=8.475，P＜0.001；□，t=11.159，P＜0.001;▼，t=9.973，P＜0.001；◆，t=-15.783，P＜0.001；◇，t=-8.376，P＜0.001

組別A 組例數(shù)28 B 組28時間點T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 HR（次/min）57.86±3.01#75.07±3.09△73.14±2.99▲66.83±1.72 65.79±1.26 66.64±3.50 69.57±3.48 67.43±3.35 66.32±2.14 66.43±2.90 MAP（mmHg）68.83±2.99 83.56±2.97□80.68±2.98▼77.83±1.60 76.78±2.07 71.66±2.12 73.46±3.05 71.04±3.92 76.57±3.28 76.36±2.78 RR（次/min）12.83±0.98 15.00±0.89 14.21±0.92 14.02±1.02 14.15±0.96 13.03±1.56 14.26±1.22 14.10±1.32 14.40±1.44 14.64±1.02 SpO2（%）100.00±0.00 100.00±0.00 98.17±1.60 98.07±1.60 98.20±1.52 100.00±0.00 100.00±0.00 98.62±1.01 98.56±1.09 98.66±1.19 T（℃）35.79±0.26◆36.45±0.28◇36.90±0.21 37.06±0.20 37.01±0.12 36.99±0.24 37.08±0.20 37.14±0.12 37.06±0.12 37.14±0.17

表3 兩組患者麻醉維持用藥量的比較Tab.3 Comparison of drugs used during anesthesia between two groups of patients ±s

表3 兩組患者麻醉維持用藥量的比較Tab.3 Comparison of drugs used during anesthesia between two groups of patients ±s

組別例數(shù) 瑞芬太尼（μg）丙泊酚（mg）苯磺順阿曲庫銨（mg）A 組B 組t 值P 值28 28 1 383.57±154.25 1 340.00±183.12 0.939 0.356 1 426.07±133.12 1 372.86±151.12 1.284 0.211 24.46±2.47 25.11±2.79-1.020 0.317

表4 兩組患者手術時間、自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔除氣管導管時間的比較Tab.4 Comparison of the duration of surgery，the time-used of spontaneous breathing recovery，the time-used of eye opening，the time-used of tracheal catheter removal between two groups of patients ±s，min

表4 兩組患者手術時間、自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔除氣管導管時間的比較Tab.4 Comparison of the duration of surgery，the time-used of spontaneous breathing recovery，the time-used of eye opening，the time-used of tracheal catheter removal between two groups of patients ±s，min

組別例數(shù)手術時間睜眼時間A 組B 組t 值P 值28 28 161.93±12.69 166.50±11.86-1.289 0.208自主呼吸恢復時間28.43±3.17 15.46±3.39 18.867＜0.001 14.79±2.27 6.21±2.51 12.013＜0.001拔除氣管導管時間20.57±2.81 5.57±1.53 25.383＜0.001

表5 兩組患者手術期間體液出入量的比較Tab.5 Comparison of the volume and contribution between two groups of patients during operation ±s

表5 兩組患者手術期間體液出入量的比較Tab.5 Comparison of the volume and contribution between two groups of patients during operation ±s

組別 例數(shù) 膠體量（mL） 晶體量（mL） 紅細胞量（U） 血漿量（mL） 尿量（mL） 失血量（mL）A 組B 組t 值P 值28 28 627.50±56.94 617.14±50.17 0.691 0.495 1 751.07±174.98 1 755.36±177.09-0.103 0.919 2.41±1.01 2.34±1.20 0.242 0.811 350.00±57.74 325.00±61.61 1.732 0.095 1 601.79±198.36 1 708.93±188.59-2.102 0.045 350.35±88.04 368.93±64.20-0.993 0.329

高齡手術患者全身麻醉后蘇醒質量受體溫的影響較大，其在全身麻醉期間低體溫發(fā)生率頗高［14-15］。機體體溫降低，其核心危害在于不利于藥物代謝，同時靜脈麻醉藥物主要通過肝臟、腎臟和血液分解代謝。本研究納入觀察的老年患者合并肝、腎和血液功能異常者不在少數(shù)（表1），若這些患者再遭遇一定程度的低體溫，麻醉藥物的代謝必然受到影響，從而難以讓他（她）們獲得理想的蘇醒質量。筆者在手術接近結束時及時采取措施升高患者鼻咽部體溫至相對較高值（37 ℃左右），一方面加速了麻醉藥物在體內的代謝，快速降低了血藥濃度，促使患者及早蘇醒；另一方面，極大程度地改善了血液循環(huán)，促使患者尿量顯著增加，加快了藥物排泄，極大程度避免了藥物殘留效應。值得一提的是，筆者選擇在頭皮縫合完畢時迅速實施相關神經(jīng)阻滯，其與手術前實施神經(jīng)阻滯相比，既無局麻藥物超前鎮(zhèn)痛時效限制，又無全身麻醉用藥增加患者不良反應和掩蓋顱內病變并發(fā)癥（比如：清醒狀態(tài)可以感受顱內出血的漲痛）的顧忌［16-17］。

本研究中，雖然筆者采取的措施讓患者獲得了良好的蘇醒質量和有利于患者快速康復，但是對醫(yī)療服務機構和麻醉實施者卻提出了更高要求。手術間需要配備動態(tài)體溫監(jiān)測設備和體溫調節(jié)儀器，麻醉醫(yī)生務必掌握頭面部精準神經(jīng)阻滯技術，否則老年患者易于發(fā)生并發(fā)癥（血腫或者毒性反應）。

本研究不足之處在于筆者采取的麻醉改良管理措施對高齡三叉神經(jīng)痛患者更長時間蘇醒質量的影響（比如：術后認知功能）有待深入研究；同時，基于本研究收集的這類特殊手術患者的例數(shù)有限，為了科學推廣運用，筆者尚需收集更多的臨床資料（最好多中心）。