腓動脈穿支螺旋槳皮瓣在足踝部軟組織缺損中的臨床應用研究

韓 健 黃育胡 扈克治 夏華榮 李松濤 任 磊 謝小軍 甘干達

（解放軍第一八一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣西 桂林 541002）

車禍交通意外，輪輻傷導致足踝部骨折術(shù)后傷口感染、軟組織壞死，慢性潰瘍等的患者數(shù)量越來越多[1]。足跟、踝部周圍的皮膚極為松弛、菲薄，遭遇外傷后，皮膚常常發(fā)生壞死。足踝部皮膚壞死以后，常常繼發(fā)骨質(zhì)、肌腱組織外露，感染并壞死。即使經(jīng)過長期換藥，也難以有較好的肉芽生長，更是難以用游離植皮修復創(chuàng)面，即使能植皮成功，植皮后關(guān)節(jié)瘢痕攣縮，功能障礙。筋膜蒂皮瓣有蒂部臃腫和術(shù)后易出現(xiàn)靜脈危象的缺點[2]，部分患者難以接受。游離皮瓣移植來修復足踝部中小面積軟組織缺損必需吻合血管，風險較高，而且需損傷遠處供區(qū)，并非最佳選擇。腓動脈穿支螺旋槳皮瓣目前已廣泛應用于臨床，其供區(qū)修復較好，受區(qū)損傷較小，是目前顯微外科一種創(chuàng)新術(shù)式。為更好應用腓動脈穿支螺旋槳皮瓣，對2013年5月至2017年 12月在我院治療的65例足踝部軟組織缺損患者應用腓動脈穿支螺旋槳皮瓣和腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣治療，觀察療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象：本研究共65例患者，急性外傷患者41例（車禍傷17例，碾壓傷13例，重物砸傷11例），外傷后感染壞死創(chuàng)面11例，骨折術(shù)后皮膚軟組織感染導致缺損8例，慢性潰瘍5例。其中34例為觀察組采用穿支螺旋槳進行手術(shù)治療，其中男性患者21例，女性13例，年齡19～63歲，平均（32.7±5.2）歲；31例為對照組采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣進行手術(shù)，其中男性患者19例，女性12例，年齡18～62歲，平均（29.8±6.1）歲；

1.2 研究方法

1.2.1 腓動脈穿支螺旋槳皮瓣手術(shù)：術(shù)前使用超聲多普勒血流探測儀探查動脈主干血管發(fā)出穿支血管的位置，標記，以此為旋轉(zhuǎn)點，根據(jù) 皮瓣“點-線-面-弧”的設計原則，旋轉(zhuǎn)點以近設計螺旋槳皮瓣的大槳，旋轉(zhuǎn)后覆蓋受區(qū)軟組織缺損，旋轉(zhuǎn)點以遠至受區(qū)創(chuàng)面的皮膚設計為螺旋槳皮瓣的小槳，旋轉(zhuǎn)后覆蓋部分供區(qū)創(chuàng)面。若經(jīng)濟條件可，則使用皮膚牽張器拉攏3～5 d后進行全層縫合。

1.2.2 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣手術(shù)：根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面具體部位、大小和缺損情況，按“點-線-面-弧”原則設計皮瓣。①點：一般選在外踝后上方5cm腓動脈最遠端的一個肌間隔穿支，術(shù)前可用超聲多普勒幫助確定；②線：于ā窩中點到外踝和跟腱的連線中點上；③面：包含兩個描述，一是以缺損區(qū)域面積再加上2 cm確定切取皮瓣的大小；二是切取平面是深筋膜下層，此為皮瓣的“外科平面”。④弧：按照旋轉(zhuǎn)軸點到創(chuàng)面最遠端的長度再加上2 cm于軸心線上向相反的方向畫出，這是皮瓣的旋轉(zhuǎn)弧，包括瓣長加蒂長之和，將皮瓣轉(zhuǎn)移修復至創(chuàng)面，供區(qū)縫合，如不能縫合則游離植皮修復。

1.3 皮瓣療效評估：觀察創(chuàng)面愈合、皮瓣形態(tài)、皮瓣感覺、皮瓣溫度、供區(qū)瘢痕[3]5個方面。其中優(yōu)為2分，良為1分，可為0分，差為-1分；累加計算總分值，總分為5～10分，表示滿意；0～4分，表示一般；-1～5分，表示不滿意。

2 結(jié) 果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為3～37個月，平均6.7個月，所有結(jié)果均以末次隨訪結(jié)果為準。其中腓動脈穿支螺旋槳皮瓣治療后，末次隨訪結(jié)束后34例患者創(chuàng)面均痊愈，31例患者皮瓣接近正常，3例臃腫，25例皮瓣感覺存在正常，9例患者部分存在，30例皮瓣溫度正常，3例患者皮瓣溫度稍低，1例患者降低，26例患者供區(qū)瘢痕輕，6例瘢痕明顯，2例患者瘢痕嚴重但未影響功能；腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣治療后，末次隨訪結(jié)束后25例患者創(chuàng)面均痊愈，3例患者少量滲出，3例患者滲出明顯，未出現(xiàn)骨質(zhì)及鋼板外露，22例患者皮瓣接近正常，5例臃腫，3例外觀畸形，1例患者出現(xiàn)明顯瘢痕，19例皮瓣感覺存在正常，2例患者部分存在，3例皮瓣無感覺，5例患者出現(xiàn)皮瓣區(qū)麻木，2例患者出現(xiàn)皮瓣區(qū)疼痛不適，21例皮瓣溫度正常，6例患者皮瓣溫度稍低，2例患者降低，2例出現(xiàn)溫度較周圍軟組織溫度低，19例患者供區(qū)瘢痕輕，7例瘢痕明顯，3例患者瘢痕嚴重但未影響功能，2例患者瘢痕嚴重導致踝關(guān)節(jié)功能活動受限。觀察組創(chuàng)面愈合、皮瓣形態(tài)、皮瓣感覺、皮瓣溫度、供區(qū)瘢痕的優(yōu)良率均高于對照組，二者之間各觀察指標統(tǒng)計學具有明顯差異，P＜0.05，總體治療療效滿意度高于對照組。

3 討 論

針對足踝部軟組織缺損的患者，足底皮膚往往對感覺及耐磨性要求較高，因此，皮瓣最好用帶感覺神經(jīng)的皮瓣修復，而足背部則側(cè)重于皮瓣外形，皮瓣往往越薄越好[4]。筆者認為皮瓣選擇應該遵循“先簡后繁，就近不就遠”的臨床應用原則[5]。顧玉東等[6]研究表明在小腿后外側(cè)的腓骨下方9 cm的第2支皮動脈，15 cm的第3支皮動脈，20 cm處的第4支皮動脈，均從肌間隔發(fā)出，位于各自體表投影位置，第2支皮動脈是其外徑最為粗大的動脈，外徑約為1.8 mm。各皮動脈由肌間隔穿出進入皮下組織，分為前、后、升、降3支，各皮動脈之間形成成網(wǎng)狀吻合，這是皮瓣血供的解剖基礎。

通過本次研究筆者認為腓動脈穿支螺旋槳皮瓣存在以下優(yōu)缺點。優(yōu)點：①對皮瓣供區(qū)運動、感覺功能影響??；②皮瓣供區(qū)大多能直接縫合，對供區(qū)外觀影響較??；③皮瓣外觀與受區(qū)外觀相近，受區(qū)外觀、功能恢復較好，患者滿意度較高；④皮瓣穿支血管較多，可根據(jù)受區(qū)情況靈活選擇最佳穿支皮瓣供區(qū)，且能在術(shù)中酌情調(diào)節(jié)穿支位置及手術(shù)方案；⑤與游離皮瓣相比，需要切取的范圍較小，在同一肢體完成手術(shù)，避免其他肢體及部位損傷；⑥一般不需二期行修薄整形手術(shù)，減輕患者痛苦及降低醫(yī)療費用；⑦供區(qū)損傷小，受區(qū)恢復好，術(shù)后恢復快，符合組織移植“受區(qū)修復重建好，供區(qū)破壞損失小”的原則；缺點：①解剖穿支血管蒂費力，耗時較長；②對術(shù)者的顯微外科技術(shù)要求相對帶蒂皮瓣更高；③穿支血管的部位和口徑存在變異，術(shù)前即使用超聲多譜血流探測儀難以定位穿支粗細；④細小的穿支血管更容易被牽拉或扭曲，也更容易發(fā)生血管痙攣，特別是靜脈痙攣導致血管危象，有皮瓣壞死的風險；⑤皮瓣靜脈瘀血是較為常見并發(fā)癥。

筆者認為在腓動脈穿支螺旋槳皮瓣的應用過程中應注意以下幾點：①術(shù)前盡量使用多普勒定位穿支血管位置；②術(shù)中根據(jù)術(shù)前穿支血管定位位置設計皮瓣，穿支血管口徑、位置關(guān)系及旋轉(zhuǎn)弧對皮瓣成活均較為重要，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)變異，需及時更換手術(shù)方案；③解剖血管蒂注意避免刺激，防止穿支血管發(fā)生痙攣，對術(shù)者技術(shù)要求高；④旋轉(zhuǎn)皮瓣時盡量保持無張力狀態(tài)；⑤盡量解剖穿支血管蒂的長度對減少血管并發(fā)癥的風險至關(guān)重要。穿支血管直徑超過1 mm、長度超過3 cm時，血管風險大為減少；⑥密切觀察皮瓣血運情況，如有靜脈回流受阻情況發(fā)生，及時處理，可用水蛭放血或吻合額外的靜脈實現(xiàn)超回流技術(shù)，皮瓣逆旋可以有效防止皮瓣壞死。

本研究表明腓動脈穿支螺旋槳皮瓣修復足踝部軟組織缺損不僅能較好的修復缺損部位外觀，同時還能重建傷肢的感覺和功能，與腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣比較，能明顯減少蒂部臃腫，減輕供區(qū)損傷；與游離皮瓣比較，明顯降低顯微血管吻合手術(shù)技術(shù)要求，手術(shù)相對簡便，手術(shù)成功率更高，適合應用于對外觀要求較高或?qū)ψ沲撞炕顒庸δ芤蟾叩幕颊?，值得臨床應用推廣。