FOCUS-PDCA程序?qū)ζぐ暌浦不颊咝睦頎顟B(tài)和自我效能的影響

陳萍 王哲敏 沈柳

[關(guān)鍵詞]FOCUS-PDCA程序;皮瓣移植;焦慮;抑郁;自我效能

由于外傷皮膚缺損、切口感染、皮膚腫瘤、壓瘡、糖尿病足等原因，常導(dǎo)致傷口難以愈合。在國內(nèi)醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展的背景下，顯微外科也得到了極為迅猛地發(fā)展，對(duì)于軟組織缺損的修復(fù)技術(shù)也相對(duì)成熟[1]。皮瓣移植技術(shù)可最大可能地恢復(fù)患者外形，保留部位功能，血運(yùn)可靠，療效確切，在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛。皮瓣移植因原有疾病愈合障礙、住院時(shí)間長、擔(dān)心皮瓣成活等因素，致使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，影響皮瓣成活及療效，降低其生活質(zhì)量[2]。因此，尋求有效的管理工具干預(yù)患者的負(fù)性情緒是急需解決的問題。FOCUS-PDCA（Findorganize-clarity-understand-select-plan-do-checkact）[3]程序是美國醫(yī)院組織于20世紀(jì)90年代創(chuàng)造的一項(xiàng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式，為PDCA循環(huán)的進(jìn)一步延伸，由F（find，發(fā)現(xiàn)）、O（organize，組織）、C（clarity，澄清）、U（understand，理解）、S（select，選擇）、P（plan，計(jì)劃）、D（do，實(shí)施）、C（check，檢查）和A（act，執(zhí)行）9個(gè)步驟組成，更仔細(xì)地了解和分析程序中的各個(gè)環(huán)節(jié)，為臨床護(hù)理管理提供了科學(xué)依據(jù)，因此被廣泛運(yùn)用[4]。筆者科室將FOCUS-PDCA程序應(yīng)用于皮瓣移植患者的心理干預(yù)中，旨在最大程度改善患者不良情緒，提升自我效能，降低并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2017年1月-2019年6月在筆者醫(yī)院骨科收治的85例皮瓣移植患者為研究對(duì)象。將2017年1月-2018年6月收治的44例患者設(shè)為對(duì)照組，將2018年7月-2019年6月收治的41例設(shè)為觀察組。對(duì)照組男32例，女12例;年齡21～78歲，平均年齡（58±11.16）歲;文化程度：初中及以下29例，高中及以上15例;皮瓣移植原因：外傷29例，腫瘤3例，壓瘡5例，糖尿病足7例;皮瓣移植部位：四肢34例，軀干6例，頭部4例;付費(fèi)方式：他人支付23例，醫(yī)保18例，自費(fèi)3例。觀察組男30例，女11例;年齡29～76歲，平均年齡（54±17.31）歲;文化程度：初中及以下28例，高中及以上13例;皮瓣移植原因：外傷27例，腫瘤4例，壓瘡3例，糖尿病足7例;皮瓣移植部位：四肢31例，軀干7例，頭部3例;付費(fèi)方式：他人支付25例，醫(yī)保14例，自費(fèi)2例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次行皮瓣移植者;②無嚴(yán)重并發(fā)癥者;③年齡≥18周歲者;④自愿參加、簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18周歲或伴有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎等并發(fā)癥者;②燒傷整形或斷肢再植者;③認(rèn)知功能障礙、不能合作者或明顯記憶損害者;④符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但患者及家屬不同意參加。其間對(duì)照組1例出院后電話聯(lián)系不上，脫落1例，實(shí)際納入43例。

1.2 方法：兩組患者均采用責(zé)任制整體護(hù)理。入院進(jìn)行常規(guī)宣教和心理疏導(dǎo)，針對(duì)每個(gè)患者的具體情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全評(píng)估，并采取相應(yīng)的安全措施，落實(shí)患者的圍術(shù)期護(hù)理和心理護(hù)理，嚴(yán)密觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)患者不同個(gè)體差異指導(dǎo)早期適當(dāng)功能鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。出院前行口頭宣教并發(fā)放健康宣教處方，出院1周內(nèi)行電話訪視，了解居家情況和康復(fù)需求，答疑解惑，提醒來院復(fù)診時(shí)間。觀察組在此基礎(chǔ)上，采用FOCUS-PDCA程序干預(yù)，具體如下。

1.2.1 F（發(fā)現(xiàn)）：皮瓣移植患者心理狀態(tài)復(fù)雜，入院治療時(shí)會(huì)伴有緊張、恐懼以及焦慮情緒，加上患者對(duì)治療方法的認(rèn)知度較低，加重了患者緊張、焦慮感[5]。治療過程面臨較長時(shí)間臥床、疼痛、手術(shù)、家庭、經(jīng)濟(jì)等因素困擾，伴隨多種負(fù)性情緒的發(fā)生。因此，減少負(fù)性心理對(duì)疾病造成的不良影響，改善患者的心理狀態(tài)，促進(jìn)皮瓣移植患者個(gè)體對(duì)疾病的適應(yīng)能力， 成為關(guān)注的重點(diǎn)。

1.2.2 O（組織）：成立干預(yù)小組。由研究者、筆者醫(yī)院創(chuàng)面修復(fù)?？浦魅?名、醫(yī)師2名、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士4名、康復(fù)治療師1名、營養(yǎng)師1名、心理咨詢師1名組成。護(hù)士長任組長，負(fù)責(zé)整個(gè)干預(yù)活動(dòng)的計(jì)劃、實(shí)施、協(xié)調(diào)等工作，定期主持召開小組會(huì)議;創(chuàng)面修復(fù)?？浦魅危豪闷鋵?duì)患者及家屬的權(quán)威影響作用，接受來自小組成員對(duì)患者的反饋信息，進(jìn)行積極的方向性引導(dǎo);醫(yī)師：病情治療及跟蹤復(fù)查，針對(duì)性解答手術(shù)效果及預(yù)后判斷，穩(wěn)定患者情緒;康復(fù)治療師根據(jù)患者綜合情況制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃，并指導(dǎo)實(shí)施;營養(yǎng)師根據(jù)營養(yǎng)評(píng)估分值和病情制定飲食計(jì)劃;心理咨詢師評(píng)估患者心理狀態(tài)，制定干預(yù)措施，組員共享，實(shí)施干預(yù);責(zé)任護(hù)士為干預(yù)主體，融心理干預(yù)于治療護(hù)理過程中，收集資料;研究者進(jìn)行量表的選擇與數(shù)據(jù)的整理、分析。

1.2.3 C（澄清）：①設(shè)計(jì)檢查表，調(diào)查患者心理問題現(xiàn)狀和發(fā)生原因;②設(shè)定改善皮瓣移植患者焦慮、抑郁工作目標(biāo);③查閱文獻(xiàn)，掌握常用的心理干預(yù)方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的不足;④調(diào)研改進(jìn)心理護(hù)理的工具和流程。

1.2.4 U（理解）：小組成員用魚骨圖分析患者存在焦慮抑郁問題的原因。①患者原因：原有疾病、創(chuàng)傷和手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng);不能自理對(duì)家庭帶來的負(fù)擔(dān)，經(jīng)濟(jì)壓力;對(duì)疾病缺乏正確認(rèn)識(shí)，對(duì)預(yù)后的不確定性等;②家庭支持原因：家屬無法陪伴;老伴年齡大，基礎(chǔ)疾病多;照顧者知識(shí)缺乏;③疾病原因：疼痛;恢復(fù)慢;④醫(yī)護(hù)原因：醫(yī)護(hù)人員態(tài)度、指導(dǎo)方法欠規(guī)范;宣教不到位;⑤環(huán)境原因：陌生環(huán)境，空間相對(duì)狹小;公共場合，人員較雜;治療場所，儀器干擾;⑥輔助用具：選擇不當(dāng);不會(huì)使用。

1.2.5 S（選擇）：①認(rèn)知教育：由主任、醫(yī)師通過講解皮瓣移植知識(shí)和實(shí)例，使患者及家屬正確認(rèn)識(shí)疾病及預(yù)后;責(zé)任護(hù)士和心理咨詢師有針對(duì)性地教會(huì)患者及家屬不良情緒的應(yīng)對(duì)方法和技巧，正確認(rèn)識(shí)心理狀態(tài)并積極改善;②改進(jìn)家庭支持系統(tǒng)：與家庭權(quán)威者協(xié)商，針對(duì)患者康復(fù)計(jì)劃，合理安排照顧者，避免照顧者人力資源的浪費(fèi);收集患者日常生活中的興趣點(diǎn)，創(chuàng)造條件滿足患者需要，以分散注意力，放松心理壓力;教會(huì)家屬正確選擇和使用輔助用具;③關(guān)注皮瓣：安置合適體位，觀察皮瓣的血運(yùn)和色澤，警惕血管危象的發(fā)生;④關(guān)注疼痛：選擇合適評(píng)估工具準(zhǔn)確評(píng)估疼痛，開展創(chuàng)面無痛管理;⑤醫(yī)護(hù)人員：注意語言、態(tài)度及與患者的溝通方式，放慢語速，耐心傾聽，鼓勵(lì)傾訴，讓患者感受到被醫(yī)護(hù)人員重視;⑥環(huán)境管理：保持適當(dāng)?shù)臏貪穸群涂諝庀?加強(qiáng)對(duì)病房探視人員管理，減少人員流動(dòng)和吵雜;調(diào)低儀器報(bào)警音量，降低干擾。

1.2.6 P（計(jì)劃）：①用甘特圖繪制計(jì)劃表;②初步制定“認(rèn)知教育流程”和“改進(jìn)家庭支持系統(tǒng)流程”;③制定“皮瓣的觀察與護(hù)理流程”;④制定“血管危象預(yù)警與處理流程”;⑤制定“病房環(huán)境管理細(xì)則”。

1.2.7 D（實(shí)施）：①培訓(xùn)：對(duì)全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)流程、方案及管理要求的培訓(xùn);對(duì)小組成員再培訓(xùn);②執(zhí)行“認(rèn)知教育流程”、“改進(jìn)家庭支持系統(tǒng)流程”和“病房環(huán)境管理細(xì)則”;③開展對(duì)皮瓣的觀察與護(hù)理。

1.2.8 C（檢查）：每2周召開小組會(huì)議1次，檢查計(jì)劃實(shí)施情況，審查流程和方案的科學(xué)性和可操作性，不斷進(jìn)行糾正和完善。

1.2.9 A（處理）：①制定患者及家屬“認(rèn)知教育流程”和“改進(jìn)家庭支持系統(tǒng)流程”終稿;②制定皮瓣移植患者“皮瓣的觀察與護(hù)理流程”終稿;③制定“血管危象預(yù)警與處理流程”終稿;④形成“病房環(huán)境管理細(xì)則”。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：比較并評(píng)價(jià)兩組患者在入院24h內(nèi)（住院日）、術(shù)后2周、術(shù)后4周的焦慮、抑郁、自我效能情況以及皮瓣成活、血管危象的發(fā)生情況。①焦慮自評(píng)量表（Self-rating anxiety scale，SAS）[6]和抑郁自評(píng)量表（Self-rating depression scale，SDS）[6]能較好地反映受試者的焦慮、抑郁感受及其嚴(yán)重程度和變化。包括20個(gè)條目，50分為臨界分，標(biāo)準(zhǔn)分≥50分提示存在焦慮或抑郁問題。分值越高，表示心理狀況越差;②一般自我效能感量表（General self-efficacy scale，GSES）[7]：從總體上反映一個(gè)人面對(duì)困難或挫折時(shí)的自信水平，由德國臨床和健康心理學(xué)家Schwarzer等編制，中文版由王才康等翻譯修訂，對(duì)其信效度進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)GSES具有良好的信效度。量表共有10個(gè)條目，各條目均采用4級(jí)計(jì)分的方式，從“完全不正確”到“完全正確”分別得1分、2分、3分、4分，所有條目得分相加除以10即為患者自我效能感總分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)越高表明自我效能狀況越好;③觀察并記錄兩組患者術(shù)后皮瓣成活率和血管危象[8]發(fā)生率。

1.4 數(shù)據(jù)收集與質(zhì)量控制：在患者入院24h內(nèi)，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行基線資料的收集，由專人負(fù)責(zé)問卷調(diào)查的實(shí)施，包括住院日、術(shù)后2周、術(shù)后4周SAS、SDS、GSES評(píng)分。所有問卷采用統(tǒng)一中性語言指導(dǎo)，專人填寫，當(dāng)場收回。醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士收集患者皮瓣成活情況和血管危象發(fā)生情況。數(shù)據(jù)收集、錄入過程采用雙人核對(duì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組焦慮和抑郁量表評(píng)分比較：兩組患者在住院日的SAS和SDS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）;觀察組在術(shù)后2周、術(shù)后4周的SAS和SDS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組GSES評(píng)分比較：觀察組患者干預(yù)前的GSES評(píng)分與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）;在術(shù)后2周、術(shù)后4周，觀察組GSES評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組皮瓣成活率及血管危象發(fā)生率比較：觀察組患者皮瓣成活率高于對(duì)照組，血管危象發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

FOCUS-PDCA程序的運(yùn)用，使護(hù)理工作者在管理過程中，能夠不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，將護(hù)理管理的每一個(gè)環(huán)節(jié)貫穿起來，制定標(biāo)準(zhǔn)化流程[4]。本研究在以往責(zé)任制整體護(hù)理模式基礎(chǔ)上引入FOCUS-PDCA程序，更詳細(xì)地了解和分析影響皮瓣移植患者身體因素和心理因素的主要問題，針對(duì)問題找出影響要因，并制訂相應(yīng)的干預(yù)流程和方案。多學(xué)科分工協(xié)作，從不同角度提出改進(jìn)建議，使干預(yù)對(duì)策更加完善，也更具有針對(duì)性，進(jìn)而為患者提供科學(xué)化、程序化、個(gè)體化處理，關(guān)注生理健康的同時(shí)注重對(duì)患者心理的關(guān)懷[9]，滿足不同患者及家屬的需求。

進(jìn)行皮瓣移植手術(shù)要求高，風(fēng)險(xiǎn)大，一旦失敗將造成新的皮膚及軟組織（供區(qū)）的畸形和缺損[10]，患者會(huì)擔(dān)心手術(shù)失敗、皮瓣壞死，在舊的損傷上又增加新?lián)p傷，常有緊張、恐懼、焦慮等不良心理。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后患者的焦慮、抑郁情緒均明顯得到改善，自我效能水平明顯提高（P <0.05）。分析原因?yàn)閷?duì)照組實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，醫(yī)生更多只關(guān)注患者的軀體情況，對(duì)患者的心理狀態(tài)關(guān)注很少;責(zé)任護(hù)士因工作量和專業(yè)度的限制，對(duì)患者的心理疏導(dǎo)能力不足。應(yīng)用FOCUS-PDCA程序，引入皮瓣移植組織管理團(tuán)隊(duì)，有醫(yī)、護(hù)、心理咨詢師、康復(fù)師等多學(xué)科的參與，針對(duì)患者的病情和心理狀態(tài)，遵循FOCUS-PDCA程序的9個(gè)步驟，制訂專業(yè)化、個(gè)性化的最佳診治方案和不同的標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)流程，為患者及家屬提供專業(yè)的心理疏導(dǎo)方法。規(guī)范了不同醫(yī)務(wù)人員對(duì)皮瓣移植患者心理影響因素和治療進(jìn)程的干預(yù)方法，做到有章可循，又有分工和協(xié)作，使干預(yù)措施科學(xué)化、規(guī)范化。通過認(rèn)知教育幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，引導(dǎo)患者建立健康積極的人生觀和價(jià)值觀，鼓勵(lì)患者積極應(yīng)對(duì)，增強(qiáng)病友交流和家庭支持，積極參與治療和康復(fù)鍛煉。有研究還發(fā)現(xiàn)，自我效能與心理狀況呈正相關(guān)性，提高患者自我效能水平，利于焦慮、抑郁等負(fù)性情緒改善[11]，有利于提高患者生活質(zhì)量。

血管危象亦稱為血循環(huán)危象或血循環(huán)障礙，是指縫接吻合的血管發(fā)生血液通路受阻，從而危及移植組織及再植肢（指）體成活的一種病理現(xiàn)象[8]。林惠等[12]通過加強(qiáng)對(duì)皮瓣的觀察，嚴(yán)格病房管理等預(yù)見性護(hù)理，降低了皮瓣壞死率和血管危象發(fā)生率。譚靜等[13]運(yùn)用表格記錄的方式將各類指標(biāo)、患者的臨床表現(xiàn)等能夠一目了然的展現(xiàn)出來，便于對(duì)病情變化的觀察和對(duì)比，動(dòng)態(tài)掌握病情變化。本次觀察組皮瓣成活率（95.12%）顯著高于對(duì)照組（79.07%），觀察組血管危象發(fā)生率（4.88%）則顯著低于對(duì)照組（23.26%）。分析原因?yàn)閷?duì)照組當(dāng)病情變化時(shí)記錄在護(hù)理記錄單上，不能清晰體現(xiàn)皮瓣顏色、溫度、皮膚張力、毛細(xì)血管充盈時(shí)間變化等細(xì)節(jié)，不利于對(duì)比觀察。觀察組按照FOCUS-PDCA程序中A（處理）中制訂的“皮瓣的觀察與護(hù)理流程”進(jìn)行表格式的記錄，方便了觀察和對(duì)比;遵照“血管危象預(yù)警與處理流程”，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并采取積極的應(yīng)對(duì)措施，早期實(shí)施干預(yù);嚴(yán)格“病房環(huán)境管理細(xì)則”要求內(nèi)容，落實(shí)病房消毒、溫濕度、陪客探視人員的管理，營造良好的治療環(huán)境。加上對(duì)家庭支持系統(tǒng)的改進(jìn)和患者情緒的穩(wěn)定等措施，降低了血管危象的發(fā)生率，提高了皮瓣成活率，促進(jìn)患者的康復(fù)。

綜上所述，F(xiàn)OCUS-PDCA程序更詳細(xì)地分析影響皮瓣移植患者驅(qū)體因素和心理因素，為患者制訂專業(yè)化、個(gè)性化的最佳診治方案和標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)流程，規(guī)范不同醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的干預(yù)方法，改善了患者的心理狀態(tài)，提升自我效能水平。同時(shí)降低了血管危象的發(fā)生率，提高了皮瓣成活率，最終達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)、提高生活質(zhì)量的目的，值得推廣。