基于“特色脈學(xué)師承班”探討“脈-證-方”臨床思維模式培訓(xùn)

滕 晶 李 鑫

山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014

自古以來(lái)中醫(yī)的傳承方式包含師承教育和院校教育兩種，中醫(yī)師承教育作為中醫(yī)藥傳承與發(fā)展的主體而占有重要的地位，為我國(guó)古代醫(yī)學(xué)的發(fā)展做出了極其重要的貢獻(xiàn)。如黃帝受業(yè)于岐伯，扁鵲師從長(zhǎng)桑君，仲景習(xí)業(yè)于張伯祖，李東垣拜師張?jiān)亍?016年12月25日，第十二屆全國(guó)人大常委會(huì)第十五次會(huì)議通過(guò)了《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》[1],并于2017年7月1日起實(shí)施，體現(xiàn)出現(xiàn)代中醫(yī)教育對(duì)師承教育模式的認(rèn)可，隨著國(guó)家中醫(yī)藥管理局對(duì)中醫(yī)師承教育模式的重視，全國(guó)各地開(kāi)展了對(duì)中醫(yī)師承班的探索，課題組嘗試基于PBL教學(xué)模式及前期所創(chuàng)立的“情境認(rèn)知教學(xué)法”、“實(shí)時(shí)案例教學(xué)法”為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)“導(dǎo)學(xué)互動(dòng)式”中醫(yī)內(nèi)科理論與實(shí)踐教學(xué)方案；基于“系統(tǒng)辨證脈學(xué)輔助教學(xué)”，提出“特色脈學(xué)師承班”，培養(yǎng)研究生“脈-證-方”中醫(yī)臨床思維模式。

1 脈診的教學(xué)現(xiàn)狀

脈診為中醫(yī)學(xué)四診之一，為中醫(yī)診治疾病不可或缺的手段，但在當(dāng)今的院校教育模式下，理論與臨床脫節(jié)的學(xué)習(xí)形式成為普遍現(xiàn)象，脈診作為中醫(yī)臨床技能中操作性、實(shí)踐性最強(qiáng)的內(nèi)容之一，是習(xí)醫(yī)者最難掌握的。脈診“心中了了，指下難明”的教學(xué)難點(diǎn)難以逾越，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)中醫(yī)脈診的教學(xué)模式開(kāi)展了不同程度的改革和探索。如：朱慶文等[2]運(yùn)用機(jī)械、人體和動(dòng)物等多種手段，從“位、數(shù)、形、勢(shì)”4個(gè)方面來(lái)建立脈診教學(xué)模型，為習(xí)脈者提供標(biāo)準(zhǔn)的、直觀的28脈模型；王靜等[3]在“情景記憶”教學(xué)理念基礎(chǔ)上，創(chuàng)制了“脈圖繪制訓(xùn)練法”，使抽象晦澀的脈象理論形象化，充分調(diào)動(dòng)習(xí)脈者的想象力，更方便了脈象的教學(xué)；林雪娟等[4]通過(guò)教師示范、分組互診、雙盲辨認(rèn)、教師點(diǎn)評(píng)的方法，在課堂上模擬中醫(yī)臨床診脈訓(xùn)練，以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，活躍課堂氛圍，提高教學(xué)效果；戴紅等[5]將脈診儀教學(xué)與脈診實(shí)訓(xùn)教學(xué)相結(jié)合，讓學(xué)生體會(huì)相對(duì)脈象的差別，加深學(xué)生對(duì)脈象的印象。雖然以上方式一定程度上將理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，取得了一定的成就，但仍存在不足之處：不能將“病-脈-證-治”清晰的串聯(lián)成系統(tǒng)，只注重了點(diǎn)與面，不成系統(tǒng)，無(wú)層次感，造成中醫(yī)內(nèi)科研究生臨床思維輕淺、混亂、模糊，在真正的臨床平脈辨證時(shí)將仍感茫然。

2 系統(tǒng)辨證脈學(xué)與“脈-證-方”的特色臨床思維模式概述

系統(tǒng)辨證脈學(xué)是齊向華教授在多年大量臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，融合古今各家脈學(xué)學(xué)說(shuō)，運(yùn)用認(rèn)知心理學(xué)、中醫(yī)學(xué)、現(xiàn)代信息學(xué)和物理學(xué)的理論，創(chuàng)立的系統(tǒng)的脈學(xué)體系。系統(tǒng)辨證脈學(xué)將復(fù)雜的脈象信息拆分為單一物理變量的脈象要素，包含脈管壁要素(剛?cè)帷⒑癖?、斂?3對(duì)；脈體要素(左右、寒熱、浮沉、內(nèi)外、清濁、曲直、上下、粗細(xì))8對(duì)；血流要素(疾緩、稀稠、進(jìn)退、枯榮、滑澀、凸凹、強(qiáng)弱)7對(duì)；脈博波要素(遲數(shù)、動(dòng)靜、長(zhǎng)短、高深、來(lái)去、怠駛、結(jié)代)7對(duì)，共25對(duì)[6]。系統(tǒng)辨證脈學(xué)涉及多層面、涵蓋多學(xué)科且有獨(dú)特的見(jiàn)解，旨在服務(wù)于臨床辨證，多年來(lái)無(wú)數(shù)學(xué)習(xí)者突破“指下難明”的難關(guān)，達(dá)到“脈方相應(yīng)”的臨床境界?！断到y(tǒng)辨證脈學(xué)培訓(xùn)教程》是齊向華教授為提高中醫(yī)內(nèi)科研究生脈診水平而主編，包含系統(tǒng)辨證脈學(xué)核心內(nèi)容的經(jīng)典教材，特色脈學(xué)師承班以此教材為藍(lán)本，使中醫(yī)內(nèi)科研究生早日進(jìn)入“一診傳心即了然”的脈學(xué)殿堂。

齊向華教授在《辨證脈學(xué)》一書(shū)中提到：“‘脈方相應(yīng)’是辨證脈學(xué)的最高境界[6]?！碧厣}學(xué)師承班的最終目標(biāo)，就是實(shí)習(xí)生養(yǎng)成“脈-證-方”的特色臨床思維模式，即“脈方相應(yīng)”。脈診之所以能服務(wù)于中醫(yī)臨床，是因?yàn)獒t(yī)生通過(guò)診察脈象，獲得患者的病因、病機(jī)等信息，從而針對(duì)病因病機(jī)制定治療方案，也就是說(shuō)脈診的主要價(jià)值在于臨床疾病的判斷分析和治療過(guò)程。方劑是中醫(yī)學(xué)中治病養(yǎng)生的最有力的工具之一，中醫(yī)方子的藥物組成是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，疾病病機(jī)、病勢(shì)為依據(jù)，遵循嚴(yán)格的組方原則配伍而成。方劑是否能取得良好的療效，主要取決于醫(yī)者對(duì)患者病勢(shì)、病機(jī)的準(zhǔn)確把握。醫(yī)者通過(guò)脈象準(zhǔn)確把握疾病的病機(jī)、病勢(shì)，從而確立正確的治法治則，根據(jù)相應(yīng)的組方規(guī)矩制定方劑，既構(gòu)成“證從脈出”和“方從證出”的臨床診治程序，由此可見(jiàn)“脈方相應(yīng)”的規(guī)律確是客觀存在。臨證中脈方向應(yīng)要遵循四個(gè)原則[6]：一是在整體脈象的大背景基礎(chǔ)上確定基本方。二是于脈象體現(xiàn)的病機(jī)層次基礎(chǔ)上，進(jìn)一步細(xì)化所選之方。三是于脈象所體現(xiàn)的病機(jī)層次關(guān)系基礎(chǔ)上，進(jìn)行藥物配伍的調(diào)整。四是根據(jù)脈象要素進(jìn)行個(gè)別藥物的加減。

3 基于特色脈學(xué)師承班設(shè)置系統(tǒng)辨證脈學(xué)臨床實(shí)訓(xùn)課程的構(gòu)思

3.1 理論教學(xué) 特色脈學(xué)師承班以《系統(tǒng)辨證脈學(xué)培訓(xùn)教程》為教材，在前期的教學(xué)中，帶教老師逐個(gè)講解每對(duì)脈象要素及臨床典型脈象，結(jié)合課題組創(chuàng)立的“情境認(rèn)知脈診教學(xué)法”建立系統(tǒng)的培訓(xùn)方案，對(duì)中醫(yī)內(nèi)科研究生進(jìn)行理論培訓(xùn)：帶教老師根據(jù)25對(duì)脈象要素的特征性質(zhì)和心理認(rèn)知過(guò)程，制備和選用一系列教學(xué)模具，如水囊、棉麻、音叉等質(zhì)地不同的材料。學(xué)生用手指觸摸不同溫度的水囊以開(kāi)發(fā)溫度覺(jué)，從而感知寒熱要素；觸摸不同質(zhì)地的棉麻開(kāi)發(fā)質(zhì)地識(shí)別覺(jué)，感受滑澀要素；觸摸不同頻率和振幅的音叉以開(kāi)發(fā)震動(dòng)覺(jué)，進(jìn)而體悟動(dòng)靜要素等，對(duì)逐個(gè)脈象要素感覺(jué)予以明晰。將情境認(rèn)知理論引入到特色脈學(xué)師承班教學(xué)中，把抽象的脈學(xué)理論形象化，有利于發(fā)掘習(xí)脈者的手指感覺(jué)，在習(xí)脈者大腦中逐漸構(gòu)建起對(duì)各個(gè)脈象要素特征感覺(jué)的“情境記憶”，符合脈診臨床實(shí)踐教學(xué)的要求。

3.2 實(shí)時(shí)案例教學(xué) 在習(xí)脈者扎實(shí)掌握25對(duì)脈象要素及臨床典型脈象的基礎(chǔ)上，通過(guò)“實(shí)時(shí)案例教學(xué)法”將研究生的理論知識(shí)向臨床過(guò)渡?！皩?shí)時(shí)案例教學(xué)法”是計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)(以下稱CAI教學(xué))與案例教學(xué)的有機(jī)結(jié)合，其方式為篩選學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)遇到的一些典型病案，將病人隱私及身份信息隱去，建立成與實(shí)習(xí)同步的電子案例庫(kù)。由帶教老師每天將每一個(gè)電子案例中病人的最新治療內(nèi)容同步整理為教學(xué)內(nèi)容，更新到電子案例庫(kù)中。通過(guò)多種形象的、先進(jìn)的CAI教學(xué)形式進(jìn)行全方位、多層次的示教，將真正的臨床診療過(guò)程模擬到學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程中，從而使學(xué)生養(yǎng)成臨床辨證思維，提升其臨床診療能力。在特色師承班的實(shí)際應(yīng)用中，將中醫(yī)內(nèi)科研究生分成8～10人一組，老師為研究生提供幾個(gè)實(shí)時(shí)CAI教學(xué)案例，學(xué)生在熟記《系統(tǒng)辨證脈學(xué)培訓(xùn)教程》中25對(duì)典型脈象要素的基礎(chǔ)上，圍繞這些實(shí)時(shí)案例進(jìn)行分析討論，給出完整的“脈-證-方”治療思路，最終由帶教老師進(jìn)行指導(dǎo)總結(jié)，學(xué)生自主歸納總結(jié)與反思其中的問(wèn)題與錯(cuò)誤，直至完全掌握。這種“寓教于導(dǎo)”、“以導(dǎo)促學(xué)”的教學(xué)模式，使中醫(yī)內(nèi)科研究生輕松主動(dòng)的逐步養(yǎng)成“脈-證-方”的臨床辨證思維。

3.3 臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué) 最后安排中醫(yī)內(nèi)科研究生定期跟門(mén)診及入醫(yī)院進(jìn)行教學(xué)查房，進(jìn)行臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)。帶教老師為具有較高“系統(tǒng)辨證脈學(xué)”脈診水平的專家。先由習(xí)脈者獨(dú)自感知病號(hào)的脈象要素，并分析患者的心理狀態(tài)、病因病機(jī)及治法方藥，由帶教老師予以指導(dǎo)點(diǎn)評(píng)，學(xué)生再重復(fù)感知脈象，進(jìn)行反思總結(jié)。使學(xué)生在“教學(xué)—實(shí)踐—發(fā)現(xiàn)問(wèn)題—教學(xué)”的臨床教學(xué)過(guò)程中，臨床診脈能力逐漸提升。

3.4 成果考核 終期考核包括理論知識(shí)考核和臨床實(shí)踐考核兩個(gè)方面：第一、以筆試形式進(jìn)行系統(tǒng)辨證脈學(xué)理論知識(shí)考核?？荚噧?nèi)容包含脈象要素、病因脈象系統(tǒng)、個(gè)性脈象系統(tǒng)、病機(jī)脈象系統(tǒng)、脈方相應(yīng)理論、病案分析等。第二、選取典型病人為臨床思維的標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行綜合能力的分析考核。先由研究生對(duì)病人進(jìn)行病例采集、平脈辨證、分析病情、開(kāi)立處方，再由帶教專家對(duì)研究生的“脈-證-治”臨床思維能力進(jìn)行打分點(diǎn)評(píng)。

4 小結(jié)

社會(huì)在發(fā)展，中醫(yī)需振興。早在1913年，毛主席就在《講堂錄》筆記中寫(xiě)到：“醫(yī)道中西，各有所長(zhǎng)。中言氣脈，西言實(shí)驗(yàn)。然言氣脈者，理太微妙，常人難識(shí)，故常失之虛?！敝嗅t(yī)辨證論治理論玄冥幽微，精奧難極。中醫(yī)人才的培養(yǎng)是一個(gè)艱辛而復(fù)雜的過(guò)程，研究生階段是中醫(yī)生學(xué)習(xí)生涯中最后的階段，也是提高臨床能力的重要階段。為了培養(yǎng)出高臨床水平的中醫(yī)人才，響應(yīng)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)模式的改革，特色脈學(xué)師承班以其導(dǎo)學(xué)互動(dòng)、理論系統(tǒng)、貼近臨床實(shí)踐等特點(diǎn)，將成為中醫(yī)人才教育改革的一次重大創(chuàng)新。通過(guò)系統(tǒng)的理論知識(shí)教學(xué)和臨床實(shí)踐積累，培養(yǎng)中醫(yī)內(nèi)科研究生“脈-證-方”臨床思維模式，對(duì)于提高中醫(yī)內(nèi)科研究生的臨床技能水平，培養(yǎng)出大量的中醫(yī)實(shí)踐型人才，改革發(fā)展我國(guó)的中醫(yī)教育，滿足社會(huì)對(duì)高臨床水平中醫(yī)人才的需求具有重要意義。