“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”
——論中醫(yī)臨床的思維特色※

米慶海

(河北省臨城縣人民醫(yī)院，河北 邢臺054300)

“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”出自《傷寒論》第16條：“太陽病三日，已發(fā)汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！睏l文中的“壞病”，壞者，自敗之義，言歷經(jīng)誤治而本證自壞?？马嵅疲骸皦牟≌撸醋冏C也?！痹谶@一條文中，指出患太陽病已有數(shù)日，已用過發(fā)汗之法，再或曾用涌吐、攻下、溫針治療，不僅病證不愈，且病情復(fù)雜化。由于變證已不屬太陽表證，故桂枝湯一類的辛溫解表方劑已不能再用。由于壞病變化多端，故診治壞病應(yīng)該仔細觀察，分析現(xiàn)有的脈證，全面了解診治經(jīng)過，辨明因何種原因引起，現(xiàn)在又屬于什么病證，之后按證立法選方。

六經(jīng)病證失治或誤治后，臨床證候發(fā)生變化，而變化后的證候不屬于六經(jīng)病本證范圍，不能用六經(jīng)正名命名，后世醫(yī)家一般將其稱作“變證”。若由太陽病失治或誤治而來，即稱“太陽變證”；若由少陽病失治、誤治而來，即稱“少陽變證”，其他依次類推。使用多種或一種錯誤的治療方法導(dǎo)致的變證，張仲景稱之為“壞病”，總之就是典型的六經(jīng)病證，被醫(yī)者運用不當?shù)闹委煼椒ǘ螇牧说囊馑?。變證或壞病變化多端，證候復(fù)雜，張仲景提出“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的基本治則，這也是中醫(yī)辨證論治精神的具體體現(xiàn)。張仲景用舉例示范的方式，記述了多種變證的治療方法，以展示“隨證治之”的臨床應(yīng)用要領(lǐng)[1]。

《傷寒論》中論述誤治而致壞病的條文有許多，其中大部分在太陽病篇。張仲景對因醫(yī)術(shù)低劣、辨證不明、違背治療原則造成誤治的變證進行了非常詳盡的論述，以此反復(fù)告誡醫(yī)務(wù)工作者，醫(yī)術(shù)不精，醫(yī)理不明，誤治而成壞病會貽禍無窮?！秱摗返?6條中虛煩證“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊，梔子豉湯主之。若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之”。第80條“傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之”等。以上均是針對誤治、失治的情況，分別采取不同的治療方法，得以恢復(fù)陰陽平衡，達到治愈疾病、恢復(fù)健康的目的。除太陽病篇中的變證，還有陽明病變證、少陽病兼證等不勝枚舉。

“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”語出宋版《傷寒論》16條，與本條十分相近的條文是267條：“知犯何逆，以法治之?！薄坝^其脈證，知犯何逆，隨證治之”是在治療太陽病出現(xiàn)“壞病”語境下做出的陳述，但其臨床指導(dǎo)意義遠不限于此?？梢詫⑵淅斫鉃榕R床診療總則，六經(jīng)辨證無一不是在其指導(dǎo)下進行，如陽明病中的大承氣湯、麻子仁湯，少陽病中的小柴胡湯，太陰病中的四逆輩，厥陰病中的烏梅丸，少陰病中的四逆湯等都是“觀其脈證，隨證治之”。雖不一定是在錯治或誤治即“逆”的基礎(chǔ)上，但總有一個疾病狀態(tài)下的“證”存在，什么樣的證給予什么樣的方藥。

《傷寒論》創(chuàng)立了個體化的治療方法和治療原則，所謂個體化的治療原則即辨證論治的治療原則?！秱摗分袥]有關(guān)于辨證論治的文字表述，最能夠體現(xiàn)辨證論治精神的就是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”[1]。

自《傷寒論》問世至今，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”診治疾病的思維方法一直指導(dǎo)著歷代醫(yī)家的臨床實踐，不斷促進和豐富了中醫(yī)理論與臨床的發(fā)展。在中醫(yī)發(fā)展的歷史長河中，不同的流派、不同的醫(yī)家都受到了辨證論治思想的影響，只是側(cè)重點不同，如易水學(xué)派、河間學(xué)派、傷寒學(xué)派、溫病學(xué)派等均遵守“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的診治方法。因此，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”是對中醫(yī)診治疾病十分形象的概括。

中醫(yī)認為疾病的發(fā)生是人體陰陽失衡的結(jié)果，陰陽協(xié)調(diào)即身體健康，陰陽失衡則發(fā)生疾病?！瓣幤疥柮兀衲酥?，陰陽離決，精氣乃絕。”中醫(yī)臨床思維方法也是圍繞陰陽展開，人體是一個陰陽的結(jié)合體，陰陽之中再分陰陽，人體無處不陰陽。中醫(yī)思維特色主要包括取類比相、思外揣內(nèi)、整體觀念、四診合參、辨證論治等，這些概念都是在古代哲學(xué)思想如陰陽五行學(xué)說等影響下發(fā)展起來的，基本概念如陰陽、表里、寒熱、虛實、五行等都與古代哲學(xué)緊密聯(lián)系。中醫(yī)認為人體與自然界是一個整體，人體的健康與發(fā)病與所處的自然環(huán)境關(guān)系緊密；同時人體也是一個有機的整體，人體的上下、內(nèi)外、表里、五臟之間、五臟與六腑之間等各個方面都密切相關(guān)，共同協(xié)作，維持人體健康；上述關(guān)系失調(diào)，陰陽失衡則會引起疾病的發(fā)生。由于人體五臟六腑、四肢百骸等都是通過經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系，密不可分，當人體內(nèi)部發(fā)生疾病時，會通過肢體、五官、舌象、脈象等反映出來。故發(fā)生疾病時，通過望、聞、問、切等手段，搜集患者五臟、六腑、表里、上下等各部位的異常信息，尋找疾病發(fā)生的原因，如影響疾病發(fā)生的環(huán)境、飲食、藥物等，是自病還是他處所傳等，再分析疾病的病理變化，即陰陽失衡的具體情況，然后針對病機選擇合適的方藥或其他有效的治療方法，如針灸、推拿、手術(shù)等，使人體重新達到陰陽平衡，恢復(fù)健康。

中醫(yī)形成的時間較早，受歷史條件的限制，無法做到精細解剖，更多的是受中國古代哲學(xué)思維的影響。中醫(yī)多重功能、輕結(jié)構(gòu)，重整體、輕部分，如心、肺、脾、肝、腎等五臟六腑都是功能性的概念，是功能的集合體。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臟器的概念有著天壤之別。其臨床思維方法，如通過司外揣內(nèi)，尋找人體與外界環(huán)境之間、人體內(nèi)部各臟腑之間的內(nèi)在聯(lián)系和病理變化，更多的是采用抽象思維的方法，沒有特別明確的、嚴格界限的標準，講究的是悟性和實踐，是實踐中的經(jīng)驗。某些疾病信息只能意會，不可言傳，如各種脈象，確實是心中易了，指下難明；如心主神志；肺主治節(jié)，主宣發(fā)肅降；肝主疏泄等都是十分抽象的概念。若想深刻理解其中的含義，只有不斷揣摩，在臨床中慢慢體會。

“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”一直是中醫(yī)診治疾病的總原則。中醫(yī)診治疾病依靠望聞問切，四診合參，準確辨析疾病發(fā)生的原因、部位、病機，再給予適當?shù)闹委?，達到治愈疾病的目的。隨著時代的發(fā)展，望聞問切被現(xiàn)代中醫(yī)賦予更多的內(nèi)容，尤其是望診，如望診中除肉眼觀察，還可以將X線片、CT、B超、電子內(nèi)鏡及各種病理檢查結(jié)果等作為望診的延伸，為臨床提供豐富的診斷資料，以便更準確地得出證的結(jié)論，指導(dǎo)臨床實踐，同時又可以驗證治療的效果。如各種不同的胃炎，臨床表現(xiàn)相差無幾，但鏡下表現(xiàn)不一，可見出血點、水腫、糜爛、息肉、腫瘤等；病理表現(xiàn)不一，可見不典型性增生、腸上皮化生、慢性炎癥等。這些鏡下表現(xiàn)都不可能通過傳統(tǒng)的望診發(fā)現(xiàn)，但其異常表現(xiàn)可作為臨床辨證的重要參考，幫助判斷病機，指導(dǎo)治療，并通過復(fù)查胃鏡判斷療效。