基于福利多元理論的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀

田雨同 張艷 王榮華 余自娟 李宏潔 杜燦燦 趙敬

(鄭州大學(xué)護理與健康學(xué)院，河南 鄭州 450001)

隨著社會人口結(jié)構(gòu)的改變，老齡化與空巢化、高齡化、慢病化、失能化五化并進趨勢明顯〔1〕。2018年國家統(tǒng)計局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示我國60歲及以上老年人口已達到2.41億，占總?cè)丝诒戎氐?7.3%〔2〕，預(yù)測到 2050 年，60 歲及以上人口占總?cè)丝诒戎貙⒊^25.0%，我國將邁入高齡老齡化國家行列〔3〕，并且截至2015年，我國失能、半失能老年人口數(shù)量約為4 063萬人，占老年人口的18.3%，預(yù)測到2020年將達到4 200萬〔4〕。隨著老年人對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及生活照料需求的不斷增加，養(yǎng)老和醫(yī)療問題已成為個人、家庭和社會面臨的重大難題，而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式可能成為緩解該難題的創(chuàng)新性模式。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合能夠有效解決養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)分離的現(xiàn)象，切實做到“有病治病、無病療養(yǎng)”，緩解老人就醫(yī)難、大醫(yī)院老人“押床”等現(xiàn)象，使醫(yī)療資源利用率最大化〔5〕。目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式仍處于試點運行狀態(tài)，還有許多問題亟待探討，而福利多元理論作為我國養(yǎng)老模式的理論基礎(chǔ)在其發(fā)展中起著指導(dǎo)作用。本文就從福利多元理論的國家(政府)、市場(經(jīng)濟)、家庭、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)四個福利主體出發(fā)，探討多元供給主體在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展中現(xiàn)存的問題，并提出針對性的措施。

1 福利多元理論的發(fā)展現(xiàn)狀

福利多元理論最早是由羅斯(Rose，1986)于20世紀70年代提出來的，于20世紀90年代末期被西方學(xué)者比較系統(tǒng)的傳入到中國學(xué)術(shù)界，作為中國福利制度建設(shè)的理論基礎(chǔ)，近年來被逐步應(yīng)用于養(yǎng)老服務(wù)、居家養(yǎng)老等諸多方面，作為養(yǎng)老模式建立的理論基礎(chǔ)不斷推動著我國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展〔6〕。有學(xué)者認為社會福利來源于三個部門：家庭、市場和國家，這三個部門在社會中提供的福利總和構(gòu)成了社會總福利，用公式表示為：TWS=H+W+S，TWS指代社會總福利，H指代家庭提供的福利，M指代市場提供的福利，S指代國家提供的福利〔7〕。之后伊瓦斯(Evers，1988)、偶爾森(Olsson，1993)、約翰遜(Johnson，1987，1999)和吉爾伯特(Gilbert，1998)、紐伯格(Neubourg，2000)等學(xué)者在羅斯研究的基礎(chǔ)上不斷地深化，逐步建立了福利三角分析范式、福利四邊形分析范式、福利五元概念等，并且福利主體不斷更換，在原有的家庭、市場和國家的基礎(chǔ)上增加了民間社會，更加注重志愿組織這一社會福利來源，對福利多元理論的認識和實踐上更加深化〔8〕。福利多元主義在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式中的體現(xiàn)是醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)相互合作，政府、社區(qū)、家庭相互協(xié)作配合，尊重老年人真正的需求，以老人為中心，實現(xiàn)全社會多部門參與的養(yǎng)老服務(wù)〔9〕。

2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展現(xiàn)狀

2.1醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展歷程 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老已成為當今世界諸多國家和地區(qū)廣泛采用的一種養(yǎng)老服務(wù)模式，最早出現(xiàn)于20 世紀70 年代的英國〔3〕?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”最早是2005年由郭東等〔10〕提出的，是為了滿足我國特殊的養(yǎng)老需求所提出的一種新的養(yǎng)老機制。2013 年，國務(wù)院針對我國人口老齡化問題頒布了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》中，首次對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的概念進行了界定〔11〕；2015年，國務(wù)院常務(wù)會議審議通過了《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》，明確支持養(yǎng)老機構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)，鼓勵執(zhí)業(yè)醫(yī)師到養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)置的醫(yī)療機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)，提出到2017年要初步建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策體系〔12〕；并且2018年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《完善促進消費體制機制實施方案(2018-2020年)》也明確指出要推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，研究出臺醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)和管理指南，深入開展長期護理保險試點。截止目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)歷了孕育、萌芽、推進、發(fā)展4個時期，通過“規(guī)劃-探索-制定目標和任務(wù)-試點-政策支持”等工作的落實，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的政策體系逐漸構(gòu)建起來，目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式已進入全國試運行階段，已選出兩批共90個國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點城市。

2.2醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的內(nèi)涵 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是指醫(yī)療資源與包括社會養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)老年照護中心、居家養(yǎng)老照護服務(wù)體系在內(nèi)的養(yǎng)老資源有機結(jié)合、相互促進的功能性、整合性服務(wù)體系，集生活照料、精神慰藉、文化娛樂等養(yǎng)老服務(wù)及具備一定專業(yè)水平的健康檢查、醫(yī)療保健、疾病診治、臨終關(guān)懷等醫(yī)療照護服務(wù)為一體的新型養(yǎng)老服務(wù)模式〔13〕。通過機構(gòu)內(nèi)設(shè)、簽約合作等方式實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)資源的結(jié)合，旨在使“醫(yī)”和“養(yǎng)”有機的結(jié)合在一起，緩解我國醫(yī)養(yǎng)分離嚴重的現(xiàn)象，提升養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療水平，增進老人的健康水準，提高養(yǎng)老機構(gòu)老人的健康、參與、保障水平〔14〕。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老有醫(yī)養(yǎng)互通、醫(yī)養(yǎng)共存、養(yǎng)中有醫(yī)、醫(yī)中有養(yǎng)、一醫(yī)多養(yǎng)及一養(yǎng)多醫(yī)等多種模式，而目前最常用的是醫(yī)中有養(yǎng)模式、養(yǎng)中有醫(yī)模式、醫(yī)養(yǎng)合作共建模式3種，并創(chuàng)新提出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合網(wǎng)絡(luò)模式及居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式〔15〕。此外，還有將中醫(yī)藥特色融入養(yǎng)老服務(wù)之中，建設(shè)中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式，如北京、河北、福建等試點城市。

2.3醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.3.1醫(yī)中有養(yǎng)模式 醫(yī)中有養(yǎng)模式是指在醫(yī)院內(nèi)建立養(yǎng)老中心、老人康復(fù)病房等，為老人提供醫(yī)、護、養(yǎng)一體化服務(wù)。但通常是二級公立醫(yī)院、受企業(yè)效益影響的職工醫(yī)院通過引入私人資本開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目，如通過引入公私部門合作伙伴關(guān)系開展二級公立醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合〔16〕，具有代表性是重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院青杠老年護養(yǎng)中心，是重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院投資興建，全國第一家大型公立醫(yī)院主辦的養(yǎng)老機構(gòu)，集養(yǎng)生文化、康復(fù)理療、醫(yī)療護理、休閑娛樂等功能為一體的〔17〕。此外云南省開遠市將國有企業(yè)改制后閑置的醫(yī)療資源轉(zhuǎn)型成養(yǎng)老機構(gòu)。這種模式不僅盤活了國有企業(yè)的廠礦醫(yī)院，又滿足了社會養(yǎng)老健康需求，使老年人得到生活照料、文化娛樂的同時，又獲得了醫(yī)療保健、康復(fù)鍛煉等服務(wù)。如國電小龍?zhí)峨姀S醫(yī)院“溫馨家苑養(yǎng)老服務(wù)中心”等〔18〕。還有河北省邯鄲市曲周縣中醫(yī)院作為河北省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的首次實踐，斥資建立了托老大樓，為老人提供專業(yè)化和全面性的包括康復(fù)護理和養(yǎng)老照護在內(nèi)的醫(yī)療救治，開展的五年多時間以來，讓老人享受到了穩(wěn)定期護理、健康期管理、疾病治療、臨終關(guān)懷等服務(wù)〔19〕。

2.3.2養(yǎng)中有醫(yī)模式 養(yǎng)中有醫(yī)模式就是養(yǎng)老機構(gòu)按國家醫(yī)療機構(gòu)的標準設(shè)立滿足該院養(yǎng)老需求的床位數(shù)量，配備專業(yè)醫(yī)護團隊，根據(jù)不同規(guī)模設(shè)置內(nèi)外科、康復(fù)科、放射科、化驗室、藥房等科室，從而形成兼具養(yǎng)老、醫(yī)療、康復(fù)、長期護理等多功能為一體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)〔20〕。如“北京一?！?、“北京雙井恭和苑”在原先的養(yǎng)老機構(gòu)的基礎(chǔ)上內(nèi)設(shè)二級甲等老年病醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以合理的價格、優(yōu)美的環(huán)境、規(guī)范的醫(yī)療制度取得了較好的反響〔21〕。而作為河北省第一家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老院，劉貴芳醫(yī)養(yǎng)結(jié)合愛心敬老院以公益性的性質(zhì)運行，為滿足要求的鄉(xiāng)村孤寡老人、特困老人、五保戶提供“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)〔19〕。此外，武漢市中心醫(yī)院與江岸區(qū)社會福利院整合現(xiàn)有資源，在福利院內(nèi)設(shè)立 50 張國家一級醫(yī)院標準床位，同時設(shè)有康復(fù)科、門診科、中醫(yī)科、化驗科等配套業(yè)務(wù)科室，并按照常見病、多發(fā)病、康復(fù)護理對病房進行詳細的劃分，形成了專業(yè)團隊進行專業(yè)治理的可行模式，如失智老年人管理者中心、臨終關(guān)懷病房等〔22〕。還有山西省養(yǎng)老公寓在公寓內(nèi)設(shè)置醫(yī)務(wù)科，為老人提供醫(yī)養(yǎng)一體化服務(wù)，入駐初期為老人建立一份完整的健康檔案，定期進行檢查和護理，還請專業(yè)人士定期在公寓內(nèi)進行講座，實時為老人答疑解惑，其次還為老人提供專業(yè)化、個性化的中醫(yī)治療及餐飲服務(wù)，在提高老人生活質(zhì)量方面取得較好的效果〔23〕。

2.3.3醫(yī)養(yǎng)合作共建模式 醫(yī)養(yǎng)合作共建模式是最常見的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，即醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)簽署合作協(xié)議，醫(yī)院通過綠色通道等形式為養(yǎng)老機構(gòu)提供疾病診治、知識培訓(xùn)等，滿足老人的就醫(yī)需求，而養(yǎng)老機構(gòu)作為醫(yī)院的院外病房，為出院老人提供了康復(fù)場所〔20〕。王仲教授也認為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合就應(yīng)該是專業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)跟專業(yè)的養(yǎng)老機構(gòu)合作，從功能上真正做到全面銜接，強強聯(lián)合實現(xiàn)雙贏〔24〕。如河北的燕達金色年華健康康復(fù)養(yǎng)護中心〔25〕、燕郊的健康城〔26〕等，并逐漸形成了京津冀公共服務(wù)協(xié)同發(fā)展的“燕達模式”，有效地分流了京津冀地區(qū)就醫(yī)、養(yǎng)老的壓力〔27〕。此外，南京國悅頤養(yǎng)服務(wù)中心、杭州西湖福利中心、南京向陽福利院等通過與附近的醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，醫(yī)院為養(yǎng)老院老人開通綠色通道，提供預(yù)約就診、健康體檢、保健咨詢、醫(yī)療巡診、急診急救等服務(wù)，同時每周醫(yī)院也派醫(yī)生前去查房，為老人建立健康檔案并進行醫(yī)囑管理，均已取得了較好的成效〔28〕。

3 對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)實踐的福利多元審視及完善

3.1優(yōu)化政府職能，完善體制機制及相關(guān)法律法規(guī) 我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的制度安排是一種行政分割的多頭管理體制，管理“部門化”和政策“碎片化”現(xiàn)象使得醫(yī)養(yǎng)無法有效的結(jié)合〔29〕。并且目前政府還未建立針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的法律法規(guī)，無法很好的界定老人的安全職責(zé)及醫(yī)護職業(yè)人員的責(zé)任，醫(yī)生護士多點執(zhí)業(yè)、養(yǎng)老機構(gòu)坐診等事宜尚缺乏法律制度的保護〔30,31〕。故政府應(yīng)加強頂層設(shè)計，深入推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，在法制保障方面，政府應(yīng)制定相關(guān)法律法規(guī)明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合各福利主體的職責(zé)及義務(wù)，促進醫(yī)生護士多點執(zhí)業(yè)、家庭醫(yī)生簽約、雙向轉(zhuǎn)診、綠色通道等服務(wù)向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)內(nèi)融合〔32〕。在管理機制方面，設(shè)置醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)統(tǒng)籌管理機構(gòu)，打破行政管理部門分割所致的行政事務(wù)分裂的局面，將各個醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源管理部門的信息有效的交叉和精準整合，推進相關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合部門的信息溝通與協(xié)作〔33〕。在服務(wù)供給方面，政府應(yīng)明確規(guī)定服務(wù)的等級、內(nèi)容及費用支付機制等，確保醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)開展的法制化，政府也應(yīng)定期對醫(yī)療部門或者養(yǎng)老機構(gòu)進行評價考核，增加考核制度，剔除不符合要求標準的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)〔34〕，切實保障老人的利益，提高老人對養(yǎng)老機構(gòu)的滿意度，增加其居住體驗，并不斷提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)水平，為切實推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式提供保障。

3.2建立完善的醫(yī)療保險制度 醫(yī)療保險政策是為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險，只能報銷醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的醫(yī)療部分，不能負擔(dān)生活護理和養(yǎng)老服務(wù)等項目〔35〕。并且我國健康保險也不提供養(yǎng)老服務(wù)，且多數(shù)商業(yè)保險公司不愿意為60歲及65歲以上的老人投保〔36〕。故政府應(yīng)整合醫(yī)療保險體系，讓醫(yī)療保險入駐醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，適當降低醫(yī)保申請門檻、擴大報銷范圍并提高報銷比例，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系提供支持〔37〕。同時可鼓勵商業(yè)保險涉足，開拓商業(yè)健康保險發(fā)展的空間，激發(fā)保險經(jīng)濟的活力〔38〕。也可以激發(fā)社會資源進入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的動力，促進社會力量積極參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，尋找第三方平臺注入資金，在競爭中降低醫(yī)療成本，減少家庭的養(yǎng)老花費。

其次，可深入開展長期護理保險，長期護理保險制度的制定使得老人在“老有所養(yǎng)”和“病有所醫(yī)”的基礎(chǔ)上實現(xiàn)“護有所?！?，全國目前已有15個運行試點，并且運行結(jié)果顯示其切實減輕了失能、半失能老人個人及家庭的經(jīng)濟和事務(wù)性負擔(dān)，使老人的長期護理需求得到了保障〔39〕，但在資格認定、確定支付待遇和覆蓋人群等方面有一定局限性，需進一步探討〔40〕。

3.3建立多元化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系 隨著互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云平臺等的出現(xiàn)，信息技術(shù)逐漸滲透并應(yīng)用于養(yǎng)老機構(gòu)，互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老、智慧養(yǎng)老、遠程照護等養(yǎng)老模式應(yīng)運而生，為我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展帶來了新的契機，但目前還處于試運行階段，仍有許多問題亟待解決改善。如可構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的健康養(yǎng)老云服務(wù)平臺，實現(xiàn)各養(yǎng)老服務(wù)單元間的信息融合及整合供給，提高養(yǎng)老服務(wù)資源的利用效率〔41〕。同時養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)可使用信息系統(tǒng)及可穿戴設(shè)備，實時監(jiān)測老人的生理指標及各化驗指標變化，護士根據(jù)數(shù)據(jù)變化情況實時調(diào)整護理措施，為老人提供個體化的人性護理服務(wù)〔42〕。同時可建設(shè)多元化的養(yǎng)老服務(wù)供給網(wǎng)絡(luò)，積極鼓勵社會力量創(chuàng)辦非營利性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，2018年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《完善促進消費體制機制實施方案(2018-2020年)》也指出要取消養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可，建立養(yǎng)老機構(gòu)分類管理制度，加快推進公辦養(yǎng)老機構(gòu)轉(zhuǎn)制為企業(yè)或開展公建民營，建立健全養(yǎng)老領(lǐng)域公建民營相關(guān)規(guī)范〔43〕。如可在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)內(nèi)引入物業(yè)服務(wù)企業(yè)，企業(yè)提供社工，社工負責(zé)接送老人看病、陪老人做相應(yīng)檢查等，解決老人看病難的問題〔44〕。

3.4提升養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)是一項專業(yè)化服務(wù)，需要不同專業(yè)層次、規(guī)范化培訓(xùn)的專業(yè)護理人員，而目前專業(yè)醫(yī)護人才匱乏、照護人員服務(wù)水平有限、專業(yè)照護人才培養(yǎng)體系缺乏等現(xiàn)象嚴重〔45〕。并且養(yǎng)老院老人多病共存現(xiàn)象突出，病種常常橫跨多個科室，需要醫(yī)生精通全科醫(yī)學(xué)，但是目前我國全科醫(yī)學(xué)還沒有發(fā)展起來，全科醫(yī)生缺乏〔46〕。故機構(gòu)可從內(nèi)部培訓(xùn)、加強教育、外部引進等多渠道來提升醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平。首先可建立起針對在職養(yǎng)老護理人員的繼續(xù)教育和培訓(xùn)體系，制定系統(tǒng)性、階段性的專業(yè)素養(yǎng)培訓(xùn)計劃，積極探索“醫(yī)、養(yǎng)、教”一體化的模式〔47〕，同時也要盡快完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)服務(wù)人員的薪酬和職稱制度改革，建立起有效的薪酬激勵機制和暢通職業(yè)發(fā)展及晉升渠道，為護理人員提供“五險一金”的繳納，提高護理人員的社會地位，留住護理人才，維持護理隊伍的穩(wěn)定〔48〕。其次，各高?？山⑨t(yī)養(yǎng)結(jié)合型人才培養(yǎng)體系，如簽署定向生就業(yè)協(xié)議等，鼓勵醫(yī)護畢業(yè)生去基層養(yǎng)老機構(gòu)工作。此外，可通過家庭醫(yī)生簽約、醫(yī)生護士多點執(zhí)業(yè)、共享護士等形式實現(xiàn)外部醫(yī)護專業(yè)人才的引進，同時也要加大對全科醫(yī)生的培訓(xùn)和引進力度，滿足老人患多病的就醫(yī)需求〔49〕。

4 小 結(jié)

綜上所述，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式在我國正處于試運行階段，國家也出臺了相應(yīng)政策、制度促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展，并已取得了相應(yīng)的成效。但是從“福利多元”的視角看，國家(政府)、市場(經(jīng)濟)、家庭、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)等福利主體在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展中仍存在許多問題，國家、政府及機構(gòu)應(yīng)提出針對性的措施，充分發(fā)揮各福利主體方多元化互補的優(yōu)勢，不斷推進我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。