北京市城區(qū)家庭保健員培訓(xùn)需求的質(zhì)性研究

陳照娟，路孝琴，張向東，王東瑞，宋霞，魏云，趙亞利*

家庭保健員（家保員）是指掌握了較多慢性病防治知識和技能，能夠承擔(dān)起家庭健康教育、健康生活指導(dǎo)，以及醫(yī)患互動聯(lián)絡(luò)作用的家庭成員［1］。以家庭為單位防治慢性病不僅可使家人養(yǎng)成健康的生活方式，降低家庭成員慢性病等疾病的發(fā)病危險，而且家庭成員掌握必要的防治知識和技能，還可以幫助患者避免再發(fā)和應(yīng)對突發(fā)事件。北京市衛(wèi)生與健康委員會2007年至今，每年組織為期3個月的家保員培訓(xùn)工作，到目前為止已舉辦10余期。培訓(xùn)內(nèi)容以慢性病防治知識、技能為主。經(jīng)過短期培訓(xùn)后，家保員防治疾病的知識和技能有了一定提高，健康行為在家庭成員中得到了建立與鞏固，慢性病患者的病情也有了一定程度的改善和控制［2］。但也存在家保員培訓(xùn)對象以老年人為主，培訓(xùn)內(nèi)容多為四大慢性病，重復(fù)培訓(xùn)人員比例較高，家保員大多為患者等問題。近年來，隨著居民健康觀念的日益提高，獲取有關(guān)健康信息的渠道越來越豐富，適時更新了解培訓(xùn)對象的實際需求是增強培訓(xùn)效果的重要手段。但至今調(diào)查家保員培訓(xùn)需求的研究尚不多見。本研究通過對家保員及其培訓(xùn)者實施個人深入訪談，了解培訓(xùn)需求，以期為衛(wèi)生行政機構(gòu)下一步完善家保員培訓(xùn)內(nèi)容及提高培訓(xùn)質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 在前期實施問卷調(diào)查的北京市15區(qū)30家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，根據(jù)隨機數(shù)字表隨機抽取5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，入選的每家中心隨機選取2名培訓(xùn)者及4名家保員，共10名培訓(xùn)者和20名家保員參加訪談。訪談前被訪者均簽署了知情同意書。

家保員納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）完整接受家保員培訓(xùn)1期及以上，獲得培訓(xùn)合格證書；（2）培訓(xùn)期間出勤率達(dá)到80%以上，依從性良好的家保員；（3）愿意參加訪談且簽署知情同意書者；（4）表達(dá)清楚者。

培訓(xùn)者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)家保員培訓(xùn)工作的全科醫(yī)生或健康教育人員；（2）愿意參加訪談且簽署知情同意書者。

1.2 研究方法 于2018年10—11月采用半結(jié)構(gòu)式、面對面的個人深入訪談方法收集信息。訪談前，所有訪談對象均被告知本次訪談的目的和意義，并且被訪者可以隨時終止訪談。分別在北京市5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的會議室實施，每個人訪談時間大約30 min。訪談由1名主持人主持，1名記錄員進(jìn)行記錄，同時經(jīng)被訪者同意后錄音。

1.3 訪談內(nèi)容 查閱相關(guān)文獻(xiàn)［1，3-5］并咨詢專家后制定訪談提綱，內(nèi)容包括：了解家保員對培訓(xùn)內(nèi)容、方式、培訓(xùn)時間安排等方面需求等；了解培訓(xùn)者對培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、健康教育技能、經(jīng)費支持、組織管理等方面的看法和需求等。

1.4 資料分析 使用內(nèi)容分析法［6］，課題組2名成員于2018年12月—2019年2月分別對所有訪談資料進(jìn)行閱讀，了解資料大概內(nèi)容；借助計算機進(jìn)行轉(zhuǎn)錄、編碼、歸類、精簡，提取出訪談主題；之后6名課題組主要成員開會討論，對上述2名成員各自總結(jié)的訪談結(jié)果進(jìn)行合并，解決分歧，達(dá)成一致，以確保訪談內(nèi)容的一致性及準(zhǔn)確性。

1.5 質(zhì)量控制 主持人經(jīng)過培訓(xùn)，有豐富主持經(jīng)驗，利用主持人身份控制訪談主題；經(jīng)訪談對象同意后采用錄音筆錄音加筆錄的方式，保證原始記錄的完整性和準(zhǔn)確性；資料分析采用多人分別分析、之后討論統(tǒng)一分析結(jié)果的方法。

2 結(jié)果

2.1 家保員

2.1.1 基本情況 20名家保員年齡45～78歲，平均年齡（62±8）歲；女17人，男3人；文化程度初中及以下7人，高中7人，大專及以上6人；離退休人員18人，在職人員2人。

2.1.2 訪談主題 20名家保員訪談提取的主題包括豐富培訓(xùn)內(nèi)容、多樣化培訓(xùn)方式及合理安排培訓(xùn)時間，下面C代表家保員。

2.1.2.1 豐富培訓(xùn)內(nèi)容 大部分家保員認(rèn)為需要學(xué)習(xí)與家庭成員罹患疾病有關(guān)的知識和技能。除了高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中是每年培訓(xùn)的主要內(nèi)容以外，家保員認(rèn)為應(yīng)當(dāng)增加其他老年病、婦幼疾病、近年多發(fā)?。ㄈ缒[瘤等）、家中突發(fā)事件的處理、家庭護(hù)理、中醫(yī)養(yǎng)生、飲食調(diào)理等內(nèi)容。（1）技能：家庭護(hù)理及急救、中醫(yī)穴位按摩、運動操等。C1：“對臥床病人的護(hù)理，需要注意什么，還想學(xué)腰腿疼護(hù)理方面的知識。急救的知識，比如說意外、突發(fā)骨折什么的。”C3：“家里人遇到腦梗心梗以后怎么辦？（想學(xué)習(xí)）緊急急救的次序?！?C4：“急救知識護(hù)理什么的可以普及一下，（如）那個突發(fā)性眩暈，存在挺高的風(fēng)險，主要側(cè)重老人，還有季節(jié)性頻發(fā)的?！盋5：“孩子如果嗆咳的話（如何護(hù)理）……”C6：“我對中醫(yī)挺感興趣的，尤其是這個穴位按摩。和我們這些老年人講講，簡單易學(xué)的，不要復(fù)雜?！梢栽俳桃恍┫衩聿佟硕五\等等。”（2）知識：增加癌癥預(yù)防、老年骨病、科學(xué)用藥、醫(yī)學(xué)前沿、養(yǎng)生、甲狀腺疾病、耳鳴、婦幼保健、老年人照護(hù)、心理健康等貼近生活的知識。C3：“講大伙關(guān)心的問題……比如肺癌受哪些因素影響，我們怎么來注意。（此外）骨質(zhì)疏松、骨性關(guān)節(jié)炎或者是腰椎頸椎（疾?。┑玫娜颂唷ㄒv）?！盋10：“像我們都是60左右的，有的就是婦科病、老年病，講講。現(xiàn)在都帶孫子、孫女的，（講講）小兒、婦幼的知識?！盋11：“主要是心理健康這方面的知識。老人用藥這方面應(yīng)該講講。”

2.1.2.2 多樣化培訓(xùn)方式 目前以集中講課+發(fā)資料為主要方式。偶爾互動，設(shè)置有獎提問、小測驗。大多數(shù)被訪者認(rèn)為培訓(xùn)方式應(yīng)當(dāng)多樣化。一對一培訓(xùn)最好，但難以實現(xiàn)；講課同時，結(jié)合答題、座談、小組討論、實操練習(xí)、家保員微信群互動、上傳視頻、設(shè)立專職咨詢師等。C12：“他講完了課，應(yīng)該定期讓我們答題，講了課再答題他都有一個印象……小組座談也行，這個發(fā)言一下，那個發(fā)言一下，更加深印象了。而且應(yīng)該給予手把手實際操作機會，幫助理解和掌握?！盋7：“家保員建一個（微信）群，在群里是不是（培訓(xùn)者）適當(dāng)?shù)劁浺恍┬∫曨l，更直觀一點，能夠反復(fù)瞧，印象深刻。”C14：“講完以后給我們時間互動，提問題，然后（醫(yī)生）解答。還可以小組討論，每次可以有那么幾個不同主題，然后集中再講大課更好?！盋4：“應(yīng)該對老年病設(shè)置一個專職咨詢的平臺。有條件的話設(shè)立一個咨詢師?！?/p>

2.1.2.3 合理安排培訓(xùn)時間 目前已開展的課程均在1～2.5 h/次，大部分家保員基本可以接受。2.5 h的課程，期間穿插課堂討論、適當(dāng)安排課間休息等可被大部分家保員接受。家保員大部分為離退休中老年人，考慮到身體原因及需要照顧家庭，課程的培訓(xùn)次數(shù)建議調(diào)整在2次/月，每次時間不要超過2 h。每次集中一個內(nèi)容講解。C7：“如果休息十分鐘可以上廁所什么的，可以兩個小時。等于說是兩節(jié)課，就中間休息一會兒就可以。你要真想系統(tǒng)點地講東西，你怎么也得一堂大課。”C4：“每次側(cè)重一個方面，比較能夠吸收?！?/p>

2.2 培訓(xùn)者

2.2.1 基本情況 10名培訓(xùn)者中，女性8人，男性2人；年齡24～63歲，平均（39±12）歲；文化程度本科及以上9人，大專1人；所學(xué)專業(yè)中臨床醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)各3人，預(yù)防醫(yī)學(xué)1人；副高級及以上職稱3人，中級4人，初級3人；10人均為兼職培訓(xùn)。

2.2.2 訪談主題 10名培訓(xùn)者提取的主題包括培訓(xùn)授課技能、培訓(xùn)中青年家保員、調(diào)查家保員培訓(xùn)需求、多樣化培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式靈活化、強化經(jīng)費支持、增加人力分工合作。下面T代表培訓(xùn)者。

2.2.2.1 培訓(xùn)授課技能 通過專業(yè)培訓(xùn)提高醫(yī)生宣教方法，加深知識及提高授課技巧，加強溝通能力。T1：“先從我們自身來說，就是要加強知識的掌握程度，提高我們的技能，加強我們的溝通，還有交流方式的改進(jìn)，（需要培訓(xùn)）?！?/p>

2.2.2.2 培訓(xùn)中青年家保員 在鞏固目前老年家保員的基礎(chǔ)上，發(fā)展中青年家保員。T1：“我覺得在人群上來講，可能要傾向于一些中青年的患者。因為這些人可能發(fā)病比較早，這些人也是我們的重點?！?/p>

2.2.2.3 調(diào)查家保員培訓(xùn)需求 通過調(diào)查了解家保員培訓(xùn)需求；老年人在意慢性病和急診急救知識；中年人或青年人側(cè)重疾病預(yù)防知識。T1：“從患者角度講，我們要知道患者需要什么。只有你知道他所需要，你提供的東西，他才能接受得更好?！麄儯ɡ夏昊颊撸┫胫赖闹R，我認(rèn)為還是一些慢性病和急診急救方面的東西……但是對于中年人或者是青年人，因為他們家里面有病人，他們可能更想知道的是，怎樣去預(yù)防這些慢性病，他們可能更側(cè)重預(yù)防相關(guān)的東西?！?/p>

2.2.2.4 多樣化培訓(xùn)內(nèi)容 除了慢性病知識外，疾病防治、中醫(yī)、養(yǎng)生保健、急救、頸肩腰腿痛治療、用藥、眼科、心理安慰等方面也是家保員希望培訓(xùn)到的內(nèi)容。T2：“慢性病知識，他們都想了解（外），什么防治知識啊，中醫(yī)知識養(yǎng)生啊，急救知識啊這些他們也都想了解?！盩9：“老年人心理安慰、心理需求（比較大）?！盩3：“（患者需求）就營養(yǎng)和用藥吧他會用得比較多一點……”

2.2.2.5 培訓(xùn)方式靈活化 門診及面對面講座為主的基礎(chǔ)上，通過結(jié)合信息平臺、小組討論、視頻播放及專家咨詢指導(dǎo)等多種方式增加互動，提高家保員培訓(xùn)興趣。（1）面對面。T1：“我覺得門診是一個主戰(zhàn)場?！T診里邊面對面（講授），我們對于每一個人要有一個個性化的指導(dǎo)，個體化的治療，個體化的健康教育?！保?）結(jié)合各信息平臺。T9：“我覺得還是應(yīng)有統(tǒng)一平臺，比如我們有一個家醫(yī)東城，家醫(yī)東城（這個平臺）可以傳達(dá)一些知識。再有一個，網(wǎng)絡(luò)、電視媒體、微信公眾號等……”（3）小組互動。T8：“小組互動吧，比如說我們會做高血壓、糖尿病小組，它就是會全都是這一類的人群，然后我就針對這類的人群，我只授這部分的課程，他要參加，他就是感興趣的。他對這個也都能堅持下來?！?/p>

2.2.2.6 強化經(jīng)費支持 給予更多經(jīng)費支持，吸引更多人參加培訓(xùn)。T3：“居民的話如果你能給他發(fā)一些禮品啊，就資金上面能夠多給一些支持，給一些禮品啊或者物資什么的，那居民可能更愿意來。”

2.2.2.7 增加人力，分工合作 由政府主導(dǎo)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)專業(yè)技術(shù)；居委會組織招募家保員；其他組織參與培訓(xùn)；其他機構(gòu)提供培訓(xùn)場地。T2：“我覺得招募居民這項工作不應(yīng)該是我們來做，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)該提供技術(shù)支持，比如出課程和出講師；（招募）這項工作，我覺得可以放到居委會或者街道，或者是企事業(yè)單位去做。”

3 討論

“家保員培養(yǎng)”已被北京市政府列為重要民生實事項目，其有效開展對整個家庭、社區(qū)乃至全社會都有重要意義，對“健康中國2030”目標(biāo)的最終實現(xiàn)也起到了積極推動作用。只有從家保員和培訓(xùn)者的角度了解到家保員的需求，才能更加精準(zhǔn)地繼續(xù)開展家庭保健培訓(xùn)工作。

3.1 家保員角度

3.1.1 以需求為導(dǎo)向，根據(jù)不同人群，分類、分層開展培訓(xùn) 目前多以四類常見慢性病為主要內(nèi)容，將家保員統(tǒng)一集中培訓(xùn)。由于不同人群需求不同，這種集中培訓(xùn)難以達(dá)到預(yù)期效果。家庭涉及從嬰兒到老年人生階段的不同人群［7］，應(yīng)將家保員分類培訓(xùn)，以提高針對性、實效性。此外，老年人、婦女和兒童由于其生理特點，應(yīng)該成為家庭保健服務(wù)的重點對象［4］。因此，應(yīng)加大針對老人、婦幼的保健培訓(xùn)內(nèi)容。訪談中，家保員也對家中突發(fā)事件的處理、中醫(yī)養(yǎng)生、飲食調(diào)理等表現(xiàn)出濃厚興趣。上述內(nèi)容多是中國公民健康素養(yǎng)66條［8］的重要組成部分，將其在培訓(xùn)中的比例增加，不僅可以滿足家保員的培訓(xùn)需求，也符合“健康中國2030”規(guī)劃綱要中“提高公民健康素養(yǎng)”的要求［9］。

3.1.2 實施多樣化培訓(xùn)方式，解決單一方式培訓(xùn)導(dǎo)致的效果低下問題 目前培訓(xùn)方式以大課堂及發(fā)放資料為主，這種模式形式單一，缺乏系統(tǒng)性、連貫性、趣味性，健康教育效果事倍功半［3］。通過充分利用互聯(lián)網(wǎng)、新技術(shù)等，豐富傳播工具和手段，可以使信息發(fā)布、獲取更便捷、快速，而且可以讓培訓(xùn)者與家保員之間的互動得到增強。這樣既能提高患者參與的積極性，也能彌補單一培訓(xùn)方式導(dǎo)致的低成效，可以起到更好的培訓(xùn)效果［4］。

3.2 培訓(xùn)者角度

3.2.1 加強培訓(xùn)者授課溝通水平，提高其健康教育能力 社區(qū)群體性健康教育工作的開展需要社區(qū)醫(yī)務(wù)人員和居民的相互配合，影響環(huán)節(jié)眾多［10］。其中，健康教育能力高低是影響健康教育效果的重要因素之一［11］。目前我國在職社區(qū)醫(yī)務(wù)人員大都未系統(tǒng)學(xué)習(xí)過健康教育學(xué)課程，缺乏健康教育的基本理論與技能［5］。健康教育者除了需要具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和技能外，還要具備心理學(xué)、教育學(xué)、社會學(xué)等多方面的知識，具有良好的溝通能力［11］。因此，亟須建立起立體、跨界的健康教育培訓(xùn)體系，提高家保員培訓(xùn)者授課水平，使其更好地承擔(dān)起健康教育工作。

3.2.2 進(jìn)一步加強與政府、社區(qū)居委會、相關(guān)協(xié)會及其他醫(yī)療單位等機構(gòu)和組織的溝通和聯(lián)系 家保員培訓(xùn)項目中存在培訓(xùn)師資少、工作繁重、場地不足等問題，其有效開展需要整合來自社會有關(guān)機構(gòu)的資源及支持。建議社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)加強與政府機構(gòu)的聯(lián)系，獲得上級機構(gòu)政策支持；加強與社區(qū)居委會的溝通協(xié)調(diào)，整合社區(qū)的衛(wèi)生、文化、體育互動、場地等社會資源，形成動態(tài)協(xié)調(diào)的運作機制；加強與三級醫(yī)院專家的緊密聯(lián)系與交流，定期邀請專家參與家保員培訓(xùn)及針對師資的業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)。

3.3 加強培訓(xùn)經(jīng)費支持 經(jīng)費是健康教育工作順利開展的根本保障因素。雖然近年來政府及衛(wèi)生行政機構(gòu)對公共衛(wèi)生服務(wù)加大了政策支持和財政投入，但效果有待進(jìn)一步提高［12］。資金的短缺和不足，一定程度上影響了家保員項目的發(fā)展。因此，拓寬籌資渠道、健全補償機制尤為重要。首先，可以將家保員培訓(xùn)經(jīng)費納入政府財政管理，不斷強化政府責(zé)任，做到?？顚Ｓ谩Ｆ浯?，做好恰當(dāng)?shù)男麄鞴ぷ?，在政府主?dǎo)下，充分發(fā)動社會力量，通過引入商業(yè)贊助等形式，多渠道籌集資金。

本次訪談對象來自前期問卷調(diào)查的30家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中隨機抽取的5家，而30家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是在北京市15個區(qū)的所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，采用按比例分層隨機抽樣的方法抽取獲得的，因此訪談結(jié)果在北京市具備較好的外推性；但由于存在一定的地域、人員局限性，如外推至全國其他省、市、自治區(qū)，建議結(jié)合當(dāng)?shù)鼐唧w情況補充調(diào)查。

作者貢獻(xiàn):陳照娟進(jìn)行研究的實施、資料的收集分析及論文撰寫；路孝琴進(jìn)行研究設(shè)計及質(zhì)量控制；張向東和王東瑞進(jìn)行研究的組織管理及協(xié)調(diào)；宋霞和魏云進(jìn)行資料整理、分析及歸納，并向受訪者求證資料是否準(zhǔn)確；趙亞利進(jìn)行研究設(shè)計、實施及論文修改。

本文無利益沖突。