我國全科診所發(fā)展影響因素的魚骨圖分析

李 婉，韓彩欣

(華北理工大學(xué)，河北 唐山 063000)

全科診所是符合條件的全科醫(yī)師(含中醫(yī)全科醫(yī)生)開辦，主要為一定區(qū)域內(nèi)的社區(qū)、家庭和居民提供一般常見病、多發(fā)病診療服務(wù)的診所[1]?？v觀發(fā)達(dá)國家衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展經(jīng)驗，完善的全科診所體系在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮著重要的作用，是提高整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系效率的關(guān)鍵，也是實現(xiàn)分級診療的重要支撐。2011年，在國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》中首次提出允許全科醫(yī)生開辦全科診所。隨后的醫(yī)改政策中也多次提及全科診所建設(shè)，并逐步加大政策傾斜。2018年1月14日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機(jī)制的意見》(以下簡稱《意見》)，鼓勵社會力量舉辦全科診所，并給予一系列優(yōu)惠政策。但到目前為止，全科診所依舊發(fā)展緩慢。本文擬在分析文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，采用魚骨圖法對影響我國全科診所發(fā)展的因素進(jìn)行分析，為促進(jìn)全科診所的發(fā)展提供參考。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)研究法

基于全科診所的概念，以知網(wǎng)、萬方、Pubmed等中外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫為平臺，搜索2011年1月-2019年7月國內(nèi)外關(guān)于有關(guān)全科診所的文獻(xiàn)資料，以“全科診所”為關(guān)鍵詞，檢索并下載到文獻(xiàn)13篇。以“全科醫(yī)生”、“全科醫(yī)學(xué)”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，篩選到與全科診所相關(guān)內(nèi)容的文獻(xiàn)35篇。訪問我國國務(wù)院、國家衛(wèi)健委等相關(guān)部委和機(jī)構(gòu)網(wǎng)站，以及各省市衛(wèi)健委等相關(guān)部門網(wǎng)站，選取中央政府層面發(fā)布的涉及全科診所的政策文件6篇，以及省市級層面政策文件32篇。

1.2 分析方法

本研究選擇魚骨圖法對影響我國全科診所發(fā)展的因素進(jìn)行分析。魚骨圖又名石川圖，由日本管理大師石川馨先生發(fā)明，是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，它從結(jié)果出發(fā)，以頭腦風(fēng)暴法等形式，對問題進(jìn)行深入、逐一的分析，最終形成層次分明、條理清晰的圖形，是一種透過現(xiàn)象看本質(zhì)的方法。這種解決問題的方法便于決策者清晰地看出問題所在，從而有側(cè)重點的進(jìn)行改進(jìn)。

2 影響全科診所發(fā)展的因素

基于相關(guān)學(xué)者的既往研究以及醫(yī)改政策文件，結(jié)合國際全科診所發(fā)展的經(jīng)驗，通過魚骨圖分析法，深入挖掘影響我國全科診所發(fā)展的原因，將影響全科診所發(fā)展的因素歸納為四大方面，即政策因素、組織因素、供方因素和需方因素，見圖1。

圖1 我國全科診所影響因素分析魚骨圖

2.1 政策因素

2.1.1 政策法規(guī)不明確

國際上全科醫(yī)學(xué)發(fā)展較早，全科診所的建設(shè)日趨完善，能夠解決居民80%的常見疾病和健康問題。全科診所的發(fā)展大多依托于國家立法或國家衛(wèi)生服務(wù)制度的整體設(shè)計，如英國的國家衛(wèi)生服務(wù)制度(National Health Service，NHS)將醫(yī)療服務(wù)體系分為醫(yī)院和診所兩大部分，并通過立法確立了全科醫(yī)生的首診權(quán)[2]。我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生院承擔(dān)，并且，在全科醫(yī)生首診制等涉及全科診所發(fā)展的關(guān)鍵節(jié)點上尚無法律或政策支撐。整理近年來的醫(yī)改政策發(fā)現(xiàn)，有關(guān)全科診所的政策系統(tǒng)性和連續(xù)性不夠。衛(wèi)生行政部門在全科診所的建設(shè)上尚處于摸索階段，政策不明確，使得全科診所的建設(shè)缺乏抓手。全科診所相關(guān)政策出臺情況見表1。

2.1.2 缺乏準(zhǔn)入機(jī)制

全科診所準(zhǔn)入機(jī)制包括確定申請人的資質(zhì)、規(guī)模、程序等，是全科診所建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。英國由皇家醫(yī)療學(xué)會管理全科診所的準(zhǔn)入，達(dá)不到認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的不能加入(NHS)享受政府福利；德國通過法律手段建立了關(guān)于全科診所人員和機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入框架?！兑庖姟分刑岢觥皩嵭惺袌稣{(diào)節(jié)，支持符合條件的全科醫(yī)生個體或合伙在城鄉(xiāng)開辦全科診所”，但針對申辦全科診所的準(zhǔn)入機(jī)制尚未出臺?？v觀我國各省市全科診所推進(jìn)的現(xiàn)狀，僅上海市于2018年12月出臺了《關(guān)于本市全科診所審批實行備案管理的通知》，實行全科診所備案制。其它省市均在政策探索階段，如吉林省在本省的《意見》中提出“優(yōu)化審批條件、程序和時限，精簡、整合審批環(huán)節(jié)，取消無法定依據(jù)的前置條件或證明材料”，但尚未出臺明確的標(biāo)準(zhǔn)。準(zhǔn)入機(jī)制的缺失導(dǎo)致全科診所的申辦缺乏依據(jù)，讓想獨立執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生躊躇不前。

2.1.3 籌資補(bǔ)償機(jī)制尚不明確

國際上全科診所發(fā)展較好的國家，全科醫(yī)生收入普遍偏高，與專科醫(yī)生差距不大，甚至高于專科醫(yī)生[3，4]。全科醫(yī)生的高收入，一方面來自于患者對全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)可，就診人數(shù)多；另一方面得益于良好的資機(jī)制。這充分調(diào)動了全科醫(yī)生自主執(zhí)業(yè)全科診所的積極性，形成良性循環(huán)。國際上已形成了以稅收、社會資本、社區(qū)籌資、個人自付、慈善捐助等形式為主的多元籌資體系，如英國全科診所的收入主要來自于政府的撥款，按人頭付費方式支付[5]；澳大利亞采取政府購買服務(wù)的形式，資金來源于國家醫(yī)保和患者；美國、日本等國的全科診所可享受保險公司或國家健康保險的補(bǔ)償[6]?！兑庖姟分刑峒肮膭钫再徺I服務(wù)的形式引導(dǎo)全科診所參與服務(wù)提供以及在基建設(shè)備上給予支持，但籌資補(bǔ)償機(jī)制尚不明確，缺乏付費方式、績效考核和付費標(biāo)準(zhǔn)等的規(guī)定[7]。開辦全科診所所需的人員、設(shè)備、場地等經(jīng)費是很多全科醫(yī)生難以負(fù)擔(dān)的，缺少風(fēng)險分擔(dān)，因而當(dāng)前政策對全科診所的初期發(fā)展階段幫助性不高，阻礙了全科診所的開辦。

表1 全科診所相關(guān)政策文件匯總

2.1.4 醫(yī)保政策不完善

醫(yī)療保障制度對全科診所的發(fā)展發(fā)揮著重要的“經(jīng)濟(jì)杠桿”作用?！兑庖姟分刑岢觥皩Ψ蠗l件的，按規(guī)定納入醫(yī)保定點范圍”，而關(guān)于納入條件尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這給全科診所加入醫(yī)保帶來嚴(yán)重阻礙。國內(nèi)外研究表明，醫(yī)保差異化報銷政策對引導(dǎo)患者流向有一定的效果[8，9]，可以改變居民的就醫(yī)行為，引導(dǎo)居民合理就醫(yī)。國務(wù)院辦公廳頒布的《有關(guān)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》指出，要“完善不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保差異化支付政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例”等政策如何實施亟需進(jìn)行制度規(guī)范。目前開設(shè)的全科診所大多加入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點報銷，但鮮有新農(nóng)合定點單位，并且，全科診所作為非公立的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，沒有醫(yī)保制度的傾斜，很難與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗衡。

2.2 組織因素

2.2.1 未納入家庭醫(yī)生簽約機(jī)制

我國家庭醫(yī)生簽約制度是借鑒西方發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗發(fā)展而來。發(fā)達(dá)國家的全科醫(yī)生主要通過自主或聯(lián)合開辦全科診所形式執(zhí)業(yè)，因而簽約制度在實施之初就將全科診所內(nèi)的全科醫(yī)生包含在內(nèi)，同公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生平等享受簽約服務(wù)的優(yōu)惠政策。我國的全科醫(yī)生目前主要在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，家庭醫(yī)生簽約機(jī)制也主要是面向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生。目前，只有部分省市政府通過購買服務(wù)的形式將全科診所納入到家庭醫(yī)生簽約制度中來，但也僅限于小部分集團(tuán)性質(zhì)的連鎖診所。全科診所尚未被納入到家庭醫(yī)生簽約機(jī)制中，因而也就缺少了簽約服務(wù)費補(bǔ)償以及固定的患者來源。

2.2.2 未納入雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制

國外的全科診所經(jīng)過多年的發(fā)展，已經(jīng)日趨精細(xì)和完善，與公立醫(yī)院建立起完善的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，患者在全科診所就診后，經(jīng)全科醫(yī)生同意方可轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。在雙向轉(zhuǎn)診的管理上，英國主要從供方進(jìn)行，規(guī)定大醫(yī)院醫(yī)生不能給居民提供普通門診。如果有患者越級，不追究患者的責(zé)任，而是追究提供服務(wù)醫(yī)生的責(zé)任，發(fā)出警告甚至吊銷行醫(yī)執(zhí)照[5]。 美國還針對全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診問題制定了塔克法案(Stark Law)，若全科醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)診至與自己或家庭成員有經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系的機(jī)構(gòu)，將不會得到相應(yīng)的費用補(bǔ)償。我國目前開設(shè)的全科診所，僅小部分集團(tuán)性質(zhì)、綜合實力較強(qiáng)的全科診所建立了雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。一方面是因為我國全科診所發(fā)展處于初期階段，綜合實力較弱，受到醫(yī)生水平和設(shè)備等條件限制；另一方面是目前的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制主要面向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，較少對社會辦診所開放。

2.2.3 缺乏監(jiān)管機(jī)制

對全科診所的監(jiān)管，一方面能促進(jìn)全科診所提高服務(wù)質(zhì)量；另一方面也能維護(hù)全科診所的權(quán)益，促進(jìn)良性發(fā)展。英國全科診所受到衛(wèi)生監(jiān)督部門、第三方監(jiān)督機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)學(xué)學(xué)會的監(jiān)督[10]，通過法律賦予醫(yī)療質(zhì)量委員會(Care Quality Commission，CQC)強(qiáng)制執(zhí)行權(quán)，對全科診所出現(xiàn)的問題根據(jù)情節(jié)的輕重采取相應(yīng)措施，通過實行“質(zhì)量-效果-框架”方案(QOF)對全科診所進(jìn)行考核評估，符合標(biāo)準(zhǔn)診所將承擔(dān)較少的醫(yī)療訴訟費用[11]。澳大利亞由第三方評審機(jī)構(gòu)(論證機(jī)構(gòu)是一個非營利性的社會中介組織，其資金主要來源于聯(lián)邦政府資助和參與論證的全科診所交納的論證費)每3年對全科診所進(jìn)行1次評審，通過評審的機(jī)構(gòu)被授予牌匾和標(biāo)志，獲得更多的資金支持以及民眾的信任[12]。我國對全科診所的管理不規(guī)范，尚未建立或明確監(jiān)督機(jī)構(gòu)或部門對全科診所進(jìn)行有效的約束和監(jiān)督，沒有形成系統(tǒng)的監(jiān)管機(jī)制。

2.3 供方因素

2.3.1 全科醫(yī)生數(shù)不足

具備數(shù)量充足的全科醫(yī)生是發(fā)展全科診所的基石。英國的全科醫(yī)生提供了全國95%左右的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，截止到2018年6月，英國全科醫(yī)生數(shù)達(dá)4萬余人，全職全科醫(yī)生在3萬人以上，占所有醫(yī)生數(shù)的40%左右[13]。全科醫(yī)學(xué)體系在我國發(fā)展時間不長，2018年我國每萬人全科醫(yī)生數(shù)為2.22人，雖然每年的人數(shù)都在增長，但全科醫(yī)生數(shù)依舊匱乏。按照世界衛(wèi)生組織(WHO)每2000人配置1名全科醫(yī)生的建議，我國全科醫(yī)生缺口至少在45萬人左右[14]。為提高全科醫(yī)學(xué)職業(yè)吸引力，我國在全科醫(yī)生的培養(yǎng)、薪酬、執(zhí)業(yè)等方面出臺了很多優(yōu)惠政策，但培訓(xùn)途徑較少，每年的培訓(xùn)人數(shù)遠(yuǎn)達(dá)不到需求量，而且目前培養(yǎng)的全科醫(yī)生大多以公立醫(yī)院醫(yī)生為主，較少面向社會招收培養(yǎng)全科醫(yī)生。絕大多數(shù)的全科醫(yī)生在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，事業(yè)單位編制限制了全科醫(yī)生的全面發(fā)展，能夠選擇自主執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生少之又少。

2.3.2 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)未受保護(hù)

醫(yī)師多點自由執(zhí)業(yè)能夠促進(jìn)衛(wèi)生人才的流動，有利于衛(wèi)生人力資源的合理配置[15]。大部分發(fā)達(dá)國家的全科醫(yī)生都可以自由選擇執(zhí)業(yè)地點和自由執(zhí)業(yè)。我國全科醫(yī)生數(shù)短缺的情況短期內(nèi)不會有太大的改觀，全科醫(yī)生目前對于公立醫(yī)院系統(tǒng)都是供不應(yīng)求的狀態(tài)，促進(jìn)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是解決全科診所人員問題的重要途徑。我國全科醫(yī)生制度建立之初，就提出了允許全科醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，但在《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》以及《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》等相關(guān)政策法規(guī)中，允許多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師類別并沒有全科醫(yī)師。全科醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的身份仍未受到法律保護(hù)，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)要承擔(dān)人事、醫(yī)療保障和執(zhí)業(yè)風(fēng)險等方面的壓力。

2.3.3 優(yōu)勢尚不明顯

全科診所的設(shè)立和發(fā)展在基層醫(yī)療服務(wù)的提供中發(fā)揮著重大的作用，是解決“看病難”和“看病貴”問題的“一劑良藥”，同時在慢性病管理上也具有很大優(yōu)勢。我國當(dāng)前注冊的診所基本是?？圃\所，但很多?？圃\所實際上也在充當(dāng)全科診所的角色，尤其在縣鄉(xiāng)級體現(xiàn)的更為明顯，分工不明確導(dǎo)致全科診所優(yōu)勢無法體現(xiàn)。《意見》中提到全科診所可參與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療和基本公共衛(wèi)生工作，但基本公共衛(wèi)生服務(wù)目前都是由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，全科診所如何參與、參與形式都需要政策做依托。相關(guān)研究表明，參加新農(nóng)合的居民選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為首診的比例高于城鎮(zhèn)醫(yī)保，我國目前已開設(shè)的全科診所部分加入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點報銷，鮮有農(nóng)村合作醫(yī)療保險定點單位，在農(nóng)村地區(qū)缺乏優(yōu)勢。

2.4 需方因素

2.4.1 居民疾病預(yù)防意識淡薄

全科醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)疾病預(yù)防和維持健康，為患者提供持續(xù)性、綜合性、個性化的照顧。如今，慢性病已經(jīng)成為中國乃至世界人民健康的“頭號公敵”，對慢性病的有效控制和管理是提高居民健康水平的關(guān)鍵。基于全科醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，全科醫(yī)學(xué)融合慢性病為一體的管理模式越來越呈現(xiàn)出其優(yōu)勢。全科診所通過建立居民健康檔案，向慢性病患者提供全面、連續(xù)的管理，充分發(fā)揮全科診所優(yōu)勢，同時彌補(bǔ)慢病管理的不足。慢性病管理以預(yù)防和控制為主，患者的主動參與和自我管理十分重要。近年來，隨著人民生活水平的提高，健康意識逐步提升，但疾病預(yù)防意識仍然薄弱。

2.4.2 民眾認(rèn)可度不高

我國全科醫(yī)學(xué)尚處于起步階段，民眾對全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)內(nèi)容、范圍和優(yōu)勢不了解，沒有養(yǎng)成尋求全科醫(yī)生提供基本醫(yī)療服務(wù)的意識，對全科醫(yī)生的信任度不高。國內(nèi)研究表明，多數(shù)患者就醫(yī)首選地點為省/市級醫(yī)院[16，17]，患者已經(jīng)養(yǎng)成相對固定的就醫(yī)習(xí)慣。全科診所近幾年才在國家政策的帶動下逐步發(fā)展，宣傳力度不足，再加上非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的屬性，目前僅作為小部分人群的就醫(yī)選擇。

3 小結(jié)

全科診所具有便民、靈活、覆蓋廣的優(yōu)勢，從各國實踐來看，全科診所發(fā)展較好，整體醫(yī)療服務(wù)的效率和可及性也更好。通過研究發(fā)現(xiàn)我國全科診所的發(fā)展還存在諸多的阻礙，結(jié)合我國當(dāng)前的實際，全科診所的發(fā)展必須走出一條高效、適宜的特色之路。國家應(yīng)繼續(xù)出臺相關(guān)扶持政策，在全科診所的準(zhǔn)入、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、醫(yī)保等問題上提供政策支撐。充分發(fā)揮全科醫(yī)學(xué)協(xié)會的作用，全科診所的準(zhǔn)入、考核監(jiān)管由行業(yè)協(xié)會負(fù)責(zé)。在組織形式上，應(yīng)以團(tuán)體形式進(jìn)行運營，組建以全科醫(yī)生為核心，由護(hù)士、醫(yī)生助理、健康管理者、管理人員等組成的團(tuán)隊，提供立體式一站式服務(wù)[18]。鼓勵發(fā)展家庭醫(yī)生集團(tuán)，培養(yǎng)一批連鎖品牌。鼓勵各省市政府以購買服務(wù)的形式，將全科診所納入家庭醫(yī)生簽約機(jī)制，與當(dāng)?shù)囟?、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立起雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，邀請知名專家定期到診所坐診，增加群眾的信任度。同時，政府仍要加大補(bǔ)貼，醫(yī)保應(yīng)向全科診所有所傾斜，并建立慢病服務(wù)績效考核機(jī)制，充分發(fā)揮全科醫(yī)學(xué)在慢病管理上的優(yōu)勢。全科診所要建立完善的病程記錄制度和慢性病長期隨訪制度，搭建聯(lián)網(wǎng)平臺，為慢性病的防治提供可靠的基礎(chǔ)；要建立并完善監(jiān)督機(jī)制，定期對全科診所進(jìn)行評估，對符合評估條件的診所頒發(fā)證書、加大補(bǔ)貼等獎勵，激勵全科診所提高服務(wù)質(zhì)量。加大對全科醫(yī)學(xué)和全科診所的宣傳力度，加深民眾對全科醫(yī)學(xué)的理解，樹立疾病預(yù)防意識。