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    唇/頰側(cè)骨板缺損區(qū)行不翻瓣即刻種植的臨床病例系列研究

    2020-01-16 01:50:12莫安春常曉杰秦曉丹熊穎銘
    關(guān)鍵詞:術(shù)區(qū)牙槽骨種植體

    劉 泉 莫安春 常曉杰 秦曉丹 熊穎銘

    現(xiàn)代種植修復(fù)的理念是簡單化、即時化、美學(xué)化,以修復(fù)體為導(dǎo)向的種植修復(fù)。目前越來越多的患者關(guān)注種植治療周期的長短、創(chuàng)傷的大小及修復(fù)后的美學(xué)效果,對口腔種植技術(shù)的發(fā)展提出了更高的要求和挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的種植牙手術(shù)一般是在患牙拔出3 個月,待牙槽窩愈合后進(jìn)行,種植體植入以后經(jīng)過3~6 個月的骨結(jié)合再進(jìn)行上部冠的修復(fù)[1]。經(jīng)典的種植方法從開始治療到完成修復(fù)一般需要1~2年時間。1978 年,Schulte 等[2]首次在新鮮的拔牙窩內(nèi)即刻植入種植體,并將這一技術(shù)稱之為“即刻種植”。即刻種植方案能縮短療程,在一定程度上減輕了患者的痛苦,同時還會減少拔牙后牙槽骨生理性吸收造成的種植區(qū)骨量不足[3,4],利于將種植體植入理想長軸位置,減少種植窩預(yù)備中對局部骨的損傷,保持軟組織的自然形態(tài)[5]。至此,即刻種植已成為口腔種植學(xué)今年來研究的熱點。大量文獻(xiàn)證明只要病例選擇合適,精確操作,修復(fù)設(shè)計合理,即刻種植成功率達(dá)92%~100%,與延期種植成功率沒有明顯的差異[3,6],即刻種植也可以獲得成功的骨結(jié)合。

    “微創(chuàng)手術(shù)”是口腔種植術(shù)的一個革命性變化,不翻瓣種植即是這一觀念的體現(xiàn)。不翻瓣的微創(chuàng)種植技術(shù),旨在使骨膜不受干擾[7,8]。Job 等學(xué)者研究表明,由于盡可能的保存了血供,與傳統(tǒng)翻瓣植入種植體的術(shù)式相比,不翻瓣植入種植體后,種植體周圍的骨吸收較少,同時術(shù)后腫脹和疼痛情況也得到緩解[9]。此外,不翻瓣技術(shù)與傳統(tǒng)翻瓣技術(shù)在種植體成功率方面也沒有統(tǒng)計學(xué)差異[10,11]。

    在臨床工作中,經(jīng)常會遇到種植意愿強(qiáng)烈的患者因為不同的原因無法承受長時間、多次復(fù)診,較大創(chuàng)傷的治療方案,同時其中一些患者對美學(xué)并沒有很高的要求,所以本臨床系列案例報道選擇用一個較為簡單的種植手術(shù)方式,即采用不翻瓣的即刻種植,同時放入生物骨替代材料及可吸收屏障膜,修復(fù)唇/頰側(cè)骨缺損的病例,繼而評價這種方式的骨增量效果及最終臨床修復(fù)效果。

    資料和方法

    1.病例選擇

    選取于2014~2016 年在我院口腔科就診要求即刻種植修復(fù)的患者?;颊呒{入標(biāo)準(zhǔn):①漢族成年人;②無吸煙史;③無全身系統(tǒng)性疾??;④口腔牙周健康,無其它口腔黏膜疾?。虎轃o法保留的殘根、外傷性根折斷,牙齒內(nèi)吸收或外吸收及難治性根尖病變等需拔出且選擇即刻種植修復(fù)方案(Bicon 植體,美國);⑥唇/頰側(cè)骨壁缺損,術(shù)區(qū)剩余牙槽嵴寬度正常;⑦缺牙區(qū)牙齦軟組織完整健康。排除標(biāo)準(zhǔn):拔牙時有溢膿,患牙相鄰軟組織有蜂窩織炎或肉芽腫存在的病例。

    2.材料

    種植體系統(tǒng):Bicon 系統(tǒng)(BICON,美國),植骨材料:Bio-Oss(Geistlich,瑞士),可吸收生物膜:Bio-Gide(Geistlich,瑞士)。手術(shù)方法采用 Bicon 公司的常規(guī)種植體的推薦的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)操作程序。所有參與此次研究中患者治療為同一醫(yī)生完成。該醫(yī)師長期從事臨床種植手術(shù)操作,熟練掌握種植手術(shù)技能。

    3.臨床操作方法

    (1)術(shù)前準(zhǔn)備:7 例患者種植前均進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo),常規(guī)行牙周潔治,并拍攝CBCT,檢查和測量種植區(qū)剩余骨量,設(shè)計需采用的種植體規(guī)格,制定種植計劃。術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。所有患者均于種植后當(dāng)天、六個月行CBCT 檢查。

    圖1 上頜前牙區(qū)不翻瓣即刻種植

    (2)種植體植入:常規(guī)消毒鋪巾,術(shù)區(qū)局部浸潤麻醉,微創(chuàng)拔除患牙,注意保護(hù)牙槽窩周圍骨壁,刮匙刮除拔牙窩內(nèi)的肉芽組織,生理鹽水沖洗,充分清理拔牙窩,防止肉芽組織感染種植體從而導(dǎo)致手術(shù)失敗,影響骨結(jié)合。于拔牙窩長軸稍偏腭側(cè)植入種植體,保證緊貼種植體根尖周圍的骨至少有3~5mm,且距離天然牙至少2mm。在唇(頰)側(cè)骨質(zhì)缺損區(qū)域內(nèi)填充入備洞時收集的自體骨屑和Bio-Oss骨粉(將Bio-Oss 骨粉與種植窩制備時切削下的骨屑混合,再以術(shù)區(qū)自體血潤濕),使骨壁豐滿平整,覆蓋Bio-Gide 生物膜,術(shù)區(qū)間斷縫合創(chuàng)口(圖1)。種植后注意口腔衛(wèi)生,常規(guī)口服抗生素5~7 天,復(fù)方氯己定漱口液漱口10~14 天,7~10 天復(fù)診拆線,觀察傷口愈合情況。

    (3) 六個月后復(fù)診行二期手術(shù):術(shù)前拍攝CBCT。常規(guī)消毒鋪巾麻醉。根據(jù)局部情況選擇牙槽嵴頂水平切口或偏離牙槽嵴頂?shù)乃角锌?,必要時于鄰近牙齦做附加切口。用骨膜分離器剝離粘骨膜,必要時去除種植體頂部覆蓋的骨組織,取出塑料帽,更換愈合帽,1~2 周后行冠修復(fù)。

    圖2 CBCT 測量示意圖

    4.影像學(xué)測量方法(圖2)[12,13]

    E:釉牙骨質(zhì)界;C:牙槽嵴頂;B:種植體斜肩轉(zhuǎn)角處;D:缺損的最低點;IC:種植體水平種植體斜肩水平處牙槽嵴內(nèi)側(cè)骨壁;OC: 種植體水平種植體斜肩水平處牙槽嵴外側(cè)骨壁;B-IC: 描述水平缺損;E-C:描述天然牙牙槽骨垂直向缺損;B-D、B-C:描述垂直向缺損;B-OC:描述種植體斜肩水平種植體表面到牙槽嵴外側(cè)骨壁的距離;T:描述種植體斜肩下1mm處唇(頰)、舌側(cè)骨壁的厚度

    結(jié)果

    本研究共納入患者7 例,均為男性患者,年齡29~48 歲,平均年齡39.42±5.02 歲。共植入種植體9 枚,其中上頜前牙區(qū)為7 枚,上頜后牙區(qū)為2 枚(表1)。9 枚即刻種植體在觀察期6 個月內(nèi)均無松動脫落,觀察期內(nèi)種植體存留率為100%,并均完成修復(fù)。種植后隨訪6~12 個月,CBCT 結(jié)果顯示種植體周圍植入骨替代材料后有新骨形成,種植體無松動,存留率100%。術(shù)后6 個月唇(頰)側(cè)骨板垂直向增加10.17mm ~19.01mm,平均增加13.75±1.01mm;唇(頰)側(cè)骨板厚度由術(shù)前缺損到術(shù)后6 個月種植體肩臺下1mm 處為0.75mm~2.88mm,平均骨增量為1.4±0.841mm。

    表1 病人基本信息表

    表2 術(shù)前病人牙槽骨剩余量(C 高于E為正值,低于E 為負(fù)值,單位mm)

    表3 術(shù)后CBCT 測量數(shù)據(jù)(術(shù)后當(dāng)天:T0,術(shù)后6 個月:T6,單位:mm)

    討論

    根據(jù)之前學(xué)者提出的即刻種植的適應(yīng)癥及禁忌癥[14,15],理想的即刻種植區(qū)應(yīng)有足夠高度及寬度的健康骨質(zhì),尤其是唇/頰側(cè)。Richard 等認(rèn)為即刻種植術(shù)區(qū)的牙槽骨應(yīng)有4~5mm 的頰舌向?qū)挾龋?0mm以上的高度,以保證種植體的穩(wěn)定性及避開下牙槽神經(jīng)管及上頜竇等重要結(jié)構(gòu);從牙槽嵴頂?shù)綄硇迯?fù)體接觸點的距離應(yīng)≤5mm,以保證良好的齦乳頭外形;沒有完整的唇頰側(cè)骨壁是即刻種植的禁忌癥,因為唇側(cè)骨壁含大量束狀骨,也是保證即刻種植美學(xué)效果的重要因素[16];種植體植入后緊貼種植體根尖周圍的骨至少有3~5mm,才能保證種植體足夠的初期穩(wěn)定性[17]。然而,隨著即刻種植的優(yōu)勢不斷得到肯定,其適應(yīng)癥在逐漸擴(kuò)寬,拔牙創(chuàng)唇/頰側(cè)骨壁缺損并不能作為其絕對禁忌癥[18,19]。

    在進(jìn)行即刻種植時,選擇不翻瓣的術(shù)式更有利于保存唇/頰側(cè)骨板的血供,從而為軟組織愈合提供更好的血供條件,同時創(chuàng)傷小,也提高了患者的舒適度[20]。需要注意的是,在即刻種植中種植體根方的骨量是非常重要的影響愈合的因素之一[21,22]。本病例報道中,我們在唇/頰側(cè)骨缺失且基底骨量足夠的情況下選擇使用BICON 種植體,并配合異種骨粉充填骨缺損區(qū),再用可吸收膠原膜覆蓋進(jìn)行引導(dǎo)骨組織再生技術(shù),即在即刻種植的同期做類似位點保存技術(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn),我們選擇的骨增量方式與不翻瓣的即刻種植術(shù)式結(jié)合應(yīng)用后獲得了較為良好的結(jié)果。這可能是因為“微創(chuàng)手術(shù)”保護(hù)了了術(shù)區(qū)的軟硬組織為骨增量提供了基礎(chǔ)[23,24]。同時植體潛入式,減少了感染的機(jī)率。然而,種植同期進(jìn)行了骨增量也會使愈合時間相對變長[25]。

    由以上結(jié)果可知,上述微創(chuàng)即刻種植術(shù)應(yīng)用于唇/頰側(cè)骨壁缺損的病例,也可以獲得較高的種植體成功率,能有效增加牙槽骨的高度和寬度,使種植體獲得良好的穩(wěn)定性以行使正常功能。其優(yōu)點在于,用一個較為簡單的方法解決了一個相對復(fù)雜的問題,應(yīng)用不翻瓣即刻種植技術(shù)減少手術(shù)創(chuàng)面,減少就診次數(shù),縮短治療時間,也減少患者的痛苦。術(shù)中應(yīng)合理使用引導(dǎo)骨再生技術(shù)有效彌補(bǔ)唇/頰側(cè)牙槽骨寬度和厚度的不足。但缺點在于,在前牙美學(xué)區(qū)行此方法時,軟組織的恢復(fù)存在風(fēng)險,齦緣位置的恢復(fù)不如傳統(tǒng)手術(shù)方法,因此選擇手術(shù)方法時應(yīng)與患者充分溝通,權(quán)衡利弊,慎重考慮此方法對于患者是否可行。需要注意的是,唇/頰側(cè)骨量不足為即刻種植的相對禁忌癥,選擇即刻種植對術(shù)者有較高的要求,同時在選擇病人時,要選擇剩余骨高度,寬度及密度相對足夠的病人,選擇骨水平種植體,采用埋置式種植,延長愈合時間,定期復(fù)查軟硬組織愈合情況,來保證種植體的成功率。

    本臨床研究中的所納入的病例臨床效果良好,縮短了治療時間,減少了手術(shù)創(chuàng)傷,在軟硬組織的修復(fù)上也有一定的效果,在臨床工作中需要繼續(xù)隨訪納入病人,囑病人及時復(fù)診觀察長期臨床效果,在爭議中不斷總結(jié),廣泛的應(yīng)用則需要更多的相關(guān)研究來支持。

    病例

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