冠狀動脈夾層后腔內(nèi)旋磨術(shù)治療扭曲鈣化病變1例

1 病例簡介

患者男性，69歲，因“反復(fù)胸悶1年，加重伴胸痛2 d”入院。入院1年前患者在勞累后反復(fù)出現(xiàn)胸悶不適，每次持續(xù)3～5 min，休息后可緩解，無心悸、氣促等伴隨癥狀，未行特殊處理。入院2 d前，患者胸悶癥狀加重，持續(xù)時間延長，約0.5 h，伴心前區(qū)壓榨性疼痛，放射至背部，伴心悸、出汗，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高，藥物保守治療后至我院。入院檢查：血壓126/76 mmHg，心率70次/min，心律齊，未聞及早搏，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。胸片示雙肺未見實(shí)質(zhì)性病變。心電圖示竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)病理性Q波，胸導(dǎo)聯(lián)T波低平、倒置。腹部超聲示肝、膽、脾、雙腎未見異常。超聲心動圖示左房增大(前后徑37 mm)，三尖瓣局限性反流，左室舒張功能減退，射血分?jǐn)?shù)(EF)56%。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酸激酶同工酶11.30 ng/mL，肌鈣蛋白Ⅰ3.16 ng/mL，三酰甘油(TG)1.22 mmol/L，總膽固醇(TC)7.3 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)4.94 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)1.77 mmol/L。血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、大小便常規(guī)未見異常。心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)危險評分5分，急性冠脈綜合征患者出血危險CRUSADE評分17分。入院后給予阿司匹林100 mg/d，替格瑞洛90 mg每日2次，阿托伐他汀40 mg/d，低分子肝素鈉皮下注射4 000 U每日2次。

因患者入院時錯過急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)治療時間窗，血流動力學(xué)穩(wěn)定，故住院1周后行冠狀動脈造影(橈動脈路徑)，示左主干末端至前降支近段彌漫性粥樣硬化伴鈣化(見圖1A)，狹窄約70%，前降支中段嚴(yán)重鈣化扭曲呈螺旋狀狹窄，狹窄約95%，病變長約50 mm，前向血流TIMI 2級；回旋支中段呈彌漫性粥樣硬化病變(圖1A)，狹窄約50%，前向血流TIMI 3級；右冠狀動脈近中段次全閉塞病變，狹窄約95%，長度約22 mm，遠(yuǎn)段狹窄約70%，前向血流TIMI 2級(見圖1B)。SYNTAX評分41分。

注：A為左冠狀動脈造影圖像，示左主干末端至前降支近段彌漫性粥樣硬化伴鈣化，回旋支中段呈彌漫性粥樣硬化；B為右冠狀動脈造影圖像，示近中段次全閉塞

圖1 患者冠狀動脈造影檢查結(jié)果

建議患者首選外科冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)，患者及家屬拒絕，故行PCI治療。首先處理罪犯血管右冠狀動脈：置入6F JR3.5指引導(dǎo)管，BMW導(dǎo)絲，導(dǎo)絲順利通過狹窄段并送達(dá)遠(yuǎn)端，2.5×20 mm球囊以10 atm充分預(yù)擴(kuò)張8 s(見圖2A)，將2.75×24 mm藥物涂層支架球囊覆蓋近中段狹窄病變，以3.0×12 mm后擴(kuò)球囊高壓擴(kuò)張支架擴(kuò)張近段，前向血流恢復(fù)至TIMI 3級(見圖2B)，遠(yuǎn)端狹窄病變無需處理。

注：A示球囊擴(kuò)張；B示術(shù)后血流TIMI 3級

第二步處理前降支鈣化病變，置入6F XB3.5指引導(dǎo)管，BMW導(dǎo)絲，導(dǎo)絲順利通過狹窄病變，血管內(nèi)超聲(IVUS)示導(dǎo)管無法通過嚴(yán)重鈣化段，長度約2～3 mm，先送入1.2×12 mm球囊以20 atm擴(kuò)張10 s，再送入2.5×15 mm球囊以16 atm擴(kuò)張10 s，血管狹窄程度未見改善，送入2.5×6 mm切割球囊同樣無法通過狹窄段。送入2.75×12 mm后擴(kuò)球囊以16 atm擴(kuò)張6 s，血管仍未見擴(kuò)張(見圖3A)，且導(dǎo)致嚴(yán)重螺旋狀夾層形成，前向血流TIMI 1級，導(dǎo)管內(nèi)反復(fù)推注硝普鈉后血流恢復(fù)至TIMI 3級(見圖3B)。

與患者家屬溝通后決定行冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)(RA)，沿BMW導(dǎo)絲送入微導(dǎo)管交換旋磨導(dǎo)絲，使用1.25 mm旋磨頭，配置250 mL生理鹽水+硝酸甘油5 mg+肝素鈉6 250 U旋磨液，以17萬轉(zhuǎn)/min旋磨，旋磨過程中嚴(yán)密觀察轉(zhuǎn)速，避免轉(zhuǎn)速急速下降，每次持續(xù)20 s，間歇30～60 s，旋磨2次后旋磨頭順利通過嚴(yán)重鈣化病變(見圖3C)，避開前后夾層開口處進(jìn)行旋磨修飾，避免夾層撕裂及撕裂的內(nèi)膜片脫落導(dǎo)致慢血流或無復(fù)流。復(fù)查冠狀動脈造影示鈣化病變較前明顯減輕，殘余狹窄約30%，夾層未見擴(kuò)大，前向血流TIMI 3級(見圖3D)。再次送入2.5×6 mm切割球囊，在前降支鈣化病變處以12 atm擴(kuò)張切割10 s(見圖3E)，共3次，造影示狹窄處擴(kuò)張充分。送入2.75×28 mm藥物涂層支架在病變處以12 atm釋放，送入3.5×28 mm支架在左主干-前降支近段以12 atm 釋放，兩支架前后銜接。冠狀動脈造影示狹窄病變消失，對角支無明顯擠壓，前向血流TIMI 3級(見圖3F)。術(shù)后IVUS示鈣化病變擴(kuò)張充分，支架貼壁良好(見圖3G)。

注：A示后擴(kuò)球囊擴(kuò)張不充分；B示冠狀動脈內(nèi)夾層形成；C示冠狀動脈內(nèi)旋磨；D示旋磨后血管鈣化減輕；E示再次切割球囊擴(kuò)張；F示支架置入后造影；G示術(shù)后血管內(nèi)超聲檢查

圖3 PCI處理前降支鈣化病變

PCI后予阿司匹林100 mg/d，替格瑞洛90 mg每日2次，阿托伐他汀40 mg/d，硝酸異山梨醇酯5 mg每日3次，曲美他嗪20 mg每日2次治療?；颊邿o胸悶、胸痛、氣促等不適癥狀。術(shù)后半年復(fù)查心電圖示竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)病理性Q波，胸導(dǎo)聯(lián)T波低平、倒置。超聲心動圖示左房稍增大，三尖瓣局限性反流，左室舒張功能減退，射血分?jǐn)?shù)58%。

2 討論

本例患者冠狀動脈造影提示前降支扭曲鈣化并成角狹窄，PCI術(shù)中無法通過IVUS導(dǎo)管進(jìn)行檢查及評估，球囊無法充分?jǐn)U張病變，且導(dǎo)致嚴(yán)重夾層出現(xiàn)。后經(jīng)過RA聯(lián)合切割球囊擴(kuò)張?zhí)幚恚詈蟪晒χ萌胫Ъ?，術(shù)后患者恢復(fù)良好。

隨著人口老齡化和糖尿病患者的增加，冠狀動脈狹窄伴鈣化病變的發(fā)生率顯著增加，但僅憑冠狀動脈造影難以區(qū)分鈣化病變?yōu)閮?nèi)膜或外膜鈣化[1]，內(nèi)膜嚴(yán)重鈣化病變可導(dǎo)致球囊無法通過、無法擴(kuò)張或擴(kuò)張不完全，IVUS或冠狀動脈內(nèi)光學(xué)相干斷層成像(OCT)檢查探頭無法通過時會導(dǎo)致評估不準(zhǔn)確，增加了PCI的難度和風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者的長期預(yù)后[2]。

嚴(yán)重冠狀動脈內(nèi)膜鈣化病變首選RA處理。2017年中國RA專家共識里明確提出冠狀動脈鈣化合并嚴(yán)重螺旋夾層為RA禁忌證[3]，但臨床上因多種原因，無法預(yù)先準(zhǔn)確評估冠狀動脈鈣化病變程度，導(dǎo)致在使用球囊擴(kuò)張鈣化狹窄病變時，會出現(xiàn)病變未能充分?jǐn)U張及夾層。下一步治療是選擇外科搭橋，還是RA，各介入中心有不同方案，具體處理需根據(jù)冠狀動脈血管病變及患者、家屬意愿進(jìn)行。

RA是處理冠狀動脈嚴(yán)重鈣化病變的重要手段，可有效消蝕鈣化斑塊，為PCI的成功提供有利條件。鈣化嚴(yán)重的病變可直接采用RA技術(shù)，以降低手術(shù)風(fēng)險，若由于旋磨操作技術(shù)、旋磨安全性、病變評估準(zhǔn)確性等因素未首先采用RA，而反復(fù)預(yù)擴(kuò)張球囊，會導(dǎo)致鈣化病變擴(kuò)張不成功進(jìn)而形成夾層，引起冠狀動脈破裂等嚴(yán)重后果。在部分研究中心夾層形成、常規(guī)PCI無法繼續(xù)的鈣化病變中，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行RA處理亦可保證PCI順利完成[4-5]。

本例可行性分析：(1)夾層長度約10 mm，繼續(xù)撕裂的可能性大，CABG難度增加；(2)嚴(yán)重鈣化病變短，約2～3 mm，旋磨時間短，通過性良好；(3)夾層近心端破口距離鈣化處有一定距離(約20 mm)，術(shù)中可控制旋磨頭，避免在夾層近心端破口處旋磨，降低旋磨致夾層擴(kuò)大的風(fēng)險；(4)術(shù)中遵循小磨頭、慢通過原則[6]，選擇1.25 mm旋磨頭，減少微栓塞、內(nèi)膜撕裂、急性閉塞、旋磨頭嵌頓等并發(fā)癥[7]，在高速轉(zhuǎn)速 17萬轉(zhuǎn)/min下快速通過鈣化病變，避免冠狀動脈穿孔等并發(fā)癥[8]；(5)旋磨后使用切割球囊充分切割。

結(jié)合本例分析，若鈣化病變無法順利進(jìn)行常規(guī)PCI，且出現(xiàn)嚴(yán)重繼發(fā)性夾層時，不能完全列為RA禁忌證，需要分析病變實(shí)際情況及旋磨可行性。本例較為特殊，不足以說明此類手術(shù)操作的安全性，要保證手術(shù)成功還需要旋磨經(jīng)驗(yàn)豐富的技術(shù)人員熟練操作。