先天性心臟病膜周部室間隔缺損自愈性閉合情況觀察

膜周部室間隔缺損(P-VSD)是室間隔缺損(VSD)中最常見的類型[1]，患兒出生后有自愈性閉合(SC)的傾向，但相關(guān)研究資料較少。本研究自2009年7月始，選取經(jīng)超聲心動圖確診為P-VSD的患兒，定期追蹤其疾病轉(zhuǎn)歸，觀察P-VSD的SC情況，探討P-VSD的治療時機。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2009年7月至2013年6月在河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院、石家莊市婦產(chǎn)醫(yī)院就診的符合入選條件的P-VSD患兒共計112例作為研究對象，其中男女各56例，入選時平均年齡4.7 d。所有患兒在入選、出生1個月、出生6個月時行超聲心動圖檢查，之后每半年檢查1次，隨訪至6周歲，觀察6年內(nèi)P-VSD的SC率和SC時間。根據(jù)超聲心動圖結(jié)果將患兒分為膜部瘤形成組(n=59)和無膜部瘤組(n=53)。排除標準：失訪；漏斗部VSD；肌部VSD；患有復(fù)雜先天性心臟病(如法洛四聯(lián)癥)及其他先天性畸形；存在心臟瓣膜脫垂、肺動脈高壓等。

1.2 方法

使用Philips iE Elite心臟彩色多普勒超聲診斷儀和Philips iE33心臟彩色多普勒超聲診斷儀進行P-VSD的診斷和追蹤，探頭頻率為3～5 MHz。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，兩組間比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒VSD的SC及手術(shù)情況

P-VSD患兒6年內(nèi)VSD發(fā)生SC者共64例，其中≤3歲者52例，占≤3歲患兒的46.43%，>3歲者12例，占>3歲患兒的25.00%，3歲以前發(fā)生SC的情況較多。剩余22例既未行手術(shù)治療也未發(fā)生SC。見表1。

表1 兩組患兒6年內(nèi)VSD自愈性閉合及手術(shù)情況/例

2.2 兩組中發(fā)生SC的患兒缺損大小、SC率及發(fā)生時間的比較

6年內(nèi)共64例患兒的P-VSD發(fā)生SC，缺損大小平均為(3.9±1.5)mm，SC率為57.14%，SC時間為(2.3±1.5)歲。其中膜部瘤形成組49例，缺損大小平均為(4.0±1.5)mm，SC率為83.05%，SC時間為(2.4±1.5)歲；無膜部瘤組15例，缺損大小平均為(3.5±1.2)mm，SC率為28.30%，SC時間為(2.0±1.4)歲。膜部瘤形成組SC率顯著高于無膜部瘤組(P<0.05)，兩組缺損大小、SC 時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 手術(shù)治療患兒和SC患兒缺損大小的比較

26例患兒在隨訪期間因肺內(nèi)感染、心力衰竭及其他原因接受了手術(shù)閉合治療。接受手術(shù)治療的患兒缺損明顯大于發(fā)生SC的患兒[(6.2±1.0)mm對(3.9±1.5)mm，P<0.05]。

3 討論

P-VSD嚴重影響了患兒的身體健康[2]，臨床上有必要密切觀察P-VSD的轉(zhuǎn)歸。本研究中有57.14%的P-VSD患兒在6歲之內(nèi)發(fā)生SC，表明部分P-VSD患兒不必急于手術(shù)，在密切觀察的情況下有SC的可能，這與國內(nèi)外學(xué)者的研究一致[3-4]。而本研究SC發(fā)生率與相關(guān)研究不完全一致的原因考慮與年齡、缺損大小和部位、人群特征、采用的研究方法以及隨訪期限有關(guān)[5]。

本研究結(jié)果顯示較小的VSD多在患兒2～3歲內(nèi)發(fā)生SC，與Toshiharu等的研究一致[6]。本研究還發(fā)現(xiàn)，在觀察期間因為各種原因如肺內(nèi)感染、心力衰竭等行手術(shù)治療的P-VSD患兒，其缺損明顯大于SC患兒，說明較大的VSD難以SC，并且可能引發(fā)嚴重的并發(fā)癥；SC大多發(fā)生在3歲之前，之后隨著患兒年齡的增長，發(fā)生SC的例數(shù)減少。Zhang等[5]的研究顯示，年齡、缺損大小是影響SC的重要因素，這可以解釋本研究的結(jié)果。

從解剖位置看，P-VSD上緣與主動脈相連，下緣與室間隔肌部相連，結(jié)構(gòu)來源復(fù)雜，易受左室面高壓的沖擊而形成膜部瘤。有研究顯示，P-VSD患兒出生后逐步形成膜部瘤(中位年齡為6個月)，這一病理過程可促使P-VSD發(fā)生SC[7]。本研究觀察到有膜部瘤形成的P-VSD患兒SC率為84.48%，顯著高于無膜部瘤形成的患兒，這與Erol等[8]的報道一致，提示有膜部瘤形成的VSD有較大的SC可能。

本研究中有22例未發(fā)生SC的患兒由于各種原因(如家庭經(jīng)濟問題、缺損較小等)未進行手術(shù)治療，仍在后續(xù)觀察中。

由于本研究樣本量相對較少，不同中心檢查設(shè)備和診斷水平有所不同，可能會對研究產(chǎn)生影響，但我們歷時6年的追蹤觀察仍提示P-VSD的SC率>50%，可以SC的VSD普遍較小，其中有膜部瘤形成的P-VSD大部分能夠SC，缺損較大的P-VSD患兒SC率較低，有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥，建議手術(shù)治療。