經(jīng)皮球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)對血液透析時自體動靜脈瘺血管狹窄的療效

陸小龍 魏 杰 邵 平 李 雪 阮婷婷 韋 佳 宋丹丹

1 六安世立醫(yī)院麻醉手術(shù)部，安徽 六安 237000

2 六安世立醫(yī)院疼痛血管介入科，安徽 六安 237000

3 六安世立醫(yī)院血液凈化中心，安徽 六安 237000

血液透析為終末期腎病患者的常用治療方法[1]，自體動靜脈內(nèi)瘺為血液透析最常用的血管通路，但自體動靜脈內(nèi)瘺容易因內(nèi)膜增生、血栓形成等因素而出現(xiàn)一系列相關(guān)并發(fā)癥[2]，嚴(yán)重影響內(nèi)瘺的使用壽命及血液透析治療的效果[3]。而自體動靜脈瘺血管狹窄為常見的并發(fā)癥，臨床處理方法較多，但效果和安全性存在差異，本文探討經(jīng)皮球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)在血液透析用自體動靜脈瘺血管狹窄治療中的應(yīng)用分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2018 年12 月安徽省六安世立醫(yī)院收治的70 例血液透析自體動靜脈瘺血管狹窄患者，根據(jù)治療方法不同分為對照組和觀察組，各35 例。對照組，男性21 例，女性14 例；年齡27～73 歲，平均（54.95±4.31）歲；血液透析時間10～112 月，平均（47.76±10.28）月；瘺管使用時間3～36 月，平均（18.05±5.37）月；原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病10 例，慢性腎病16 例，高血壓腎損傷7 例，多囊腎2 例；自體動靜脈瘺位置，左側(cè)20 例，右側(cè)15 例。觀察組，男性19 例，女性16 例，年齡28～75 歲，平均（55.06±4.28）歲；血液透析時間11～114 月，平均（47.88±10.39）月；瘺管使用時間3～37 月，平均（18.12±5.46）月；原發(fā)疾病：糖尿病腎病9 例，慢性腎病18 例，高血壓腎損傷5 例，多囊腎3 例；自體動靜脈瘺位置，左側(cè)23 例，右側(cè)12 例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者符合《中國血液透析用血管通路專家共識》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且計算機(jī)斷層掃描（CT）血管成像、動靜脈內(nèi)瘺B 超顯示血管狹窄＞50%，血管直徑≤2.5 mm；（2）所有患者每周規(guī)律透析3 次；（3）所有患者均符合手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重心腦血管疾病、肝臟功能障礙的患者；（2）存在消化道疾病、呼吸系統(tǒng)疾病的患者；（3）存在凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病的患者；（4）合并動靜脈內(nèi)瘺感染的患者；（5）因出現(xiàn)腫脹手綜合征導(dǎo)致自體動靜脈瘺血液透析穿刺困難的患者；（6）存在精神疾病的患者。脫落或剔除標(biāo)準(zhǔn)：依從性較差的患者；因轉(zhuǎn)院或死亡的患者。

1.3 方法

對照組給予內(nèi)瘺切除重建手術(shù)。行超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯，作2 cm 長的縱行切口于吻合口近端，在淺筋膜和脂肪組織交界處將明顯增粗的內(nèi)瘺靜脈端向吻合口處游離，觀察到吻合口、近端靜脈明顯增生狹窄；將深筋膜剪開后將橈動脈進(jìn)行游離。結(jié)扎靜脈遠(yuǎn)端齊狹窄處，使用濃度為0.9%的稀肝素鹽水溶液壓擴(kuò)張近端，再用止血夾夾閉橈動脈，作6～8 cm 長的縱行切口，對靜脈側(cè)血管進(jìn)行修整后，采用7-0 無損傷縫線連續(xù)吻合靜脈、動脈和端側(cè)，期間注意對血管內(nèi)膜的保護(hù)，將止血夾放開后，若無活動性出血情況發(fā)生，則縫合切口。

觀察組給予經(jīng)皮球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)。術(shù)前采用彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，將狹窄部位在體表進(jìn)行標(biāo)記。行超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯，采用Seldinger 法對橈動脈或肱動脈行順行穿刺，置入4 F 血管鞘后，于導(dǎo)絲導(dǎo)引下置入椎動脈導(dǎo)管至內(nèi)瘺吻合口流入道動脈端上1/3處。注入對比劑5 ml 行數(shù)字減影血管造影，明確內(nèi)瘺流出道靜脈端狹窄情況，明確狹窄部位后，利用泥鰍導(dǎo)絲的穿通技術(shù)通過病變狹窄處，再沿著導(dǎo)絲置入經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，選擇的球囊直徑應(yīng)超出狹窄部位附近正常血管直徑至少1 mm。局部擴(kuò)張壓力為6080～11400 mmHg，擴(kuò)張時間和擴(kuò)張次數(shù)分別為1～3 min/次和3～5 次，在球囊壓跡消失后停止擴(kuò)張，造影結(jié)果顯示狹窄程度低于20%表明擴(kuò)張效果理想，狹窄程度超過30%則應(yīng)使用直徑＞1 mm 的球囊進(jìn)行再次擴(kuò)張，直至狹窄程度低于30%或20%。術(shù)中肝素化0.5 mg/kg，術(shù)后采用低分子肝素進(jìn)行抗凝治療，至少一周，血液透析期間進(jìn)行抗血小板治療。

1.4 評價及判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者的手術(shù)相關(guān)情況、狹窄改善情況（內(nèi)瘺通暢率、總通暢時間和內(nèi)瘺血管狹窄改善個數(shù)）和并發(fā)癥發(fā)生情況。采用彩色多普勒超聲診斷儀對兩組患者治療前、治療后的狹窄部位血管內(nèi)徑進(jìn)行測量，并觀察透析血流量變化情況。內(nèi)瘺通暢標(biāo)準(zhǔn)[5]：內(nèi)瘺狹窄處直徑與經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形直徑相比超出2/3；血液透析時自體動靜脈瘺泵控血流量超過250 ml/min，無透析機(jī)靜脈壓明顯升高情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)單元格理論頻數(shù)小于5 時，采用Fisher確切概率法表示；P＜0.05 時為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況比較

觀察組患者的術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間短于照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較（x±s）

2.2 狹窄改善情況比較

兩組患者內(nèi)瘺通暢率和總通暢時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組內(nèi)瘺血管狹窄改善個數(shù)多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率11.43（4/35）高于觀察組患者的5.71%（2/35），差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表3。

2.4 狹窄部位血管內(nèi)徑和透析血流量情況

治療前，兩組患者狹窄部位血管內(nèi)徑和透析血流量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，兩組患者的狹窄部位血管內(nèi)徑和透析血流量均高于治療前，且觀察組患者的狹窄部位血管內(nèi)徑高于對照組，透析血流量多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表2 兩組患者狹窄改善情況的比較

3 討論

血液透析能夠充分清除人體內(nèi)的代謝廢物及體內(nèi)過多的水分[6-7]，是延長終末期腎病患者的有效手段。自體動靜脈內(nèi)瘺為維持血液透析的理想血管通路[8]，但出現(xiàn)狹窄、閉塞的可能性較高，若未進(jìn)行及時的處理，可能會引起多種嚴(yán)重并發(fā)癥，如感染、血栓、血管瘤、腫脹手綜合征、心力衰竭等，因此選擇安全、有效的方法處理自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄十分重要。

采用內(nèi)瘺切除重建手術(shù)治療自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄具有操作簡單、術(shù)后效果良好的特點(diǎn)，且術(shù)中不需要使用造影劑，有助于內(nèi)瘺通暢的恢復(fù)，但會導(dǎo)致血管資源耗竭、術(shù)后感染[9-10]，且可能出現(xiàn)新的狹窄。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)在B 超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺等操作，能夠減少對血管內(nèi)膜的損傷[11]，且通過超聲屏幕可清楚地觀察到血管內(nèi)外結(jié)構(gòu)以及周圍組織，明確介入儀器所處位置，可提高穿刺成功率以及狹窄內(nèi)瘺擴(kuò)張成功率[12-13]，不僅能夠保留造瘺血管資源，還可減少過多的中心靜脈置管及對中心靜脈的損傷[14]，有助于血流速度的加快和血流量增加[15]。

本文研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間短于照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者內(nèi)瘺通暢率和總通暢時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組內(nèi)瘺血管狹窄改善個數(shù)多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率11.43 高于觀察組5.71%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后，兩組患者的狹窄部位血管內(nèi)徑和透析血流量均高于治療前，且觀察組患者的狹窄部位血管內(nèi)徑高于對照組，透析血流量多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表明經(jīng)皮球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)在改善內(nèi)瘺狹窄方面的優(yōu)越性；另外兩組的并發(fā)癥發(fā)生率數(shù)據(jù)相近，說明該術(shù)式的安全性較高。

綜上，經(jīng)皮球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)應(yīng)用于血液透析自體動靜脈瘺血管狹窄患者治療中有效性和安全性均較高，可較好地改善內(nèi)瘺狹窄情況。

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

表4 治療前后兩組患者的狹窄部位血管內(nèi)徑和透析血流量比較（x±s）