抗菌藥物濫用現(xiàn)狀分析及管理對策

郭佳茹, 商臨萍

近年來，抗菌藥物濫用引起的細菌耐藥已經(jīng)成為全球公共健康領(lǐng)域面臨的一項重大挑戰(zhàn)，引起了我國及國際社會的廣泛關(guān)注。2019年是國家實施《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的第8年，長久以來，我國在抗菌藥物管理方面已取得一定成效，但造成細菌耐藥的因素及其后果涉及到多領(lǐng)域、多部門，因此，迫切需要加強多領(lǐng)域協(xié)同謀劃、共同應對。本綜述通過分析抗菌藥物濫用的現(xiàn)狀、危害、影響因素，提出遏制抗菌藥物濫用是系統(tǒng)工程，需要政府、醫(yī)院、衛(wèi)生和農(nóng)業(yè)專業(yè)人員、個人等共同采取措施發(fā)揮積極作用，以期為更好地遏制細菌耐藥，維護人類安全提供借鑒和參考。

1 抗菌藥物不合理應用現(xiàn)狀

1.1 國內(nèi)抗菌藥物濫用現(xiàn)狀

我國自2012年頒布了《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，管理成效顯著，但仍存在許多臨床使用不合理問題，其主要包括藥品選擇不正確、無指征濫用等?？咕幬锲贩N的選用，原則上應根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感性來決定，但臨床上抗菌藥物的選擇仍存在許多問題。Wu等[1]對北京三級醫(yī)院急性上呼吸道感染門診患者處方的調(diào)查顯示，第二及第三代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類的組合是最常開處方，占所有抗菌藥物處方的80%以上，而大多數(shù)呼吸道感染具有病毒病因，因此部分抗菌藥物消耗是無效且不必要的。在患有急性呼吸道感染的兒童中，多使用廣譜抗菌藥物，而Gerber等[2]的研究顯示，與窄譜抗菌藥物相比，廣譜抗菌藥物與更好的臨床效果無關(guān)，并且與較高的不良事件發(fā)生率相關(guān)。Qu等[3]對2011年后我國開展的為期3年的“抗菌藥物臨床應用專項整治活動”調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管總抗菌藥物的消耗量減少，但2014年抗菌藥物使用模式并非最佳，廣譜抗菌藥物使用比例仍較高，特別是頭孢菌素，占2014年中國各地抗菌藥物使用量的50%，而廣譜抗菌藥物的使用會消滅正常的菌群及敏感的致病菌，更容易導致細菌耐藥，也容易造成真菌感染。此外，我國抗菌藥物的使用仍存在無指征濫用的現(xiàn)象，手術(shù)患者抗菌藥物使用率遠超過WHO推薦的抗菌藥物使用率<30%。因此，根據(jù)我國抗菌藥物的用藥結(jié)構(gòu)，應嚴格控制廣譜長效注射劑型的使用，要重點加強抗菌藥物濫用領(lǐng)域、部門的監(jiān)管，努力向規(guī)范化、國際化、精細化方向發(fā)展。

個人在使用抗菌藥物時應嚴格遵循醫(yī)務人員的建議，但我國居民隨意使用抗菌藥物現(xiàn)象依然很常見。Ding等[4]對我國山東省某縣727名0～7歲兒童的日常照顧者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超過一半的照顧者之前間歇性而非定期使用抗菌藥物，也曾增加和減少劑量來使用抗菌藥物。林薇等[5]對寧波市1 784名社區(qū)居民進行的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，社區(qū)居民對抗菌藥物的認知不容樂觀，很大一部分居民存在隨意換藥和停用的情況。

農(nóng)業(yè)、畜牧業(yè)、水產(chǎn)業(yè)等不合理使用現(xiàn)象在我國同樣十分嚴重。我國每年約有9.7萬噸抗菌藥物用于畜牧業(yè)，占抗菌藥物年產(chǎn)總量的46.1%。其中，90%的抗菌藥物被作為飼料添加劑，10%被用作治療畜牧疾病[6]。大量使用抗菌藥物使動物源性產(chǎn)品中抗菌藥物殘留，最終導致細菌耐藥，并易通過食物鏈傳播給人類，可能造成人類疾病無法治愈和長期感染。由此可見，抗菌藥物濫用不僅是一個臨床問題，更是一個社會問題，需要得到更多領(lǐng)域的關(guān)注。

1.2 國外抗菌藥物濫用現(xiàn)狀

在國外，抗菌藥物濫用現(xiàn)象也十分嚴峻，尤其是發(fā)展中國家，無指征濫用及私營藥店等的抗菌藥物運用不合理現(xiàn)象突出。一項對喀麥隆的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生針對瘧疾患者以及診斷不確定的情況會開具抗菌藥物[7]。Landstedt等[8]對印度兩個三級醫(yī)療機構(gòu)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，為沒有細菌感染的住院病人開具抗菌藥物很常見，而這大大增加了細菌耐藥性的發(fā)生風險。Ab Rahman等[9]對馬來西亞129個公立診所和416個私人診所的抗菌藥物處方率進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)抗菌藥物處方率為21.1%(公立診所6.8%，私人診所30.8%)，私人診所的抗菌藥物處方較高(近87%)，并且大多是過量及不合理的。在越南北部30家私營藥店的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)抗菌藥物是在沒有處方的情況下出售的，城市為88%，農(nóng)村藥房為91%[10]?？梢姡鶎俞t(yī)療機構(gòu)、藥店等的醫(yī)務人員用藥水平十分薄弱，缺乏專業(yè)培訓、行為約束及上級監(jiān)管，尚需國家及政府的嚴格管理與監(jiān)督。

抗菌藥物正確的用法用量及個人合理使用無論在發(fā)達國家還是發(fā)展中國家都存在很多問題。Pollmann等[11]對加拿大453名老年人進行了抗菌藥物使用調(diào)查，發(fā)現(xiàn)最常見的預防誤差是不正確的時間(15.5%)和不正確的劑量(12.4%)，最常見的治療錯誤是給予無指征的二線或三線抗菌藥物(37.9%)和未注明使用抗菌藥物時間(12.1%)。因此，必須加強對醫(yī)務人員抗菌藥物處方的監(jiān)督，確保其正確的時機、療程、方法、劑量及聯(lián)合用藥等。Al-Shibani等[12]對沙特阿拉伯的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，幾乎51%的人在沒有醫(yī)生處方的情況下使用抗菌藥物。由于公眾缺乏關(guān)于抗菌藥物使用的常識及對細菌耐藥危機的認知，自我抗菌藥物治療行為泛濫，因此必須大力加強對普通群眾的宣傳教育，促使其杜絕不良用藥行為。

2 濫用抗菌藥物造成的危害

2.1 細菌耐藥

細菌耐藥主要分為固有耐藥和獲得性耐藥，而抗菌藥物濫用是細菌獲得性耐藥最重要的驅(qū)動因素，WHO已將細菌耐藥確定為“對人類健康構(gòu)成的三大威脅之一”。細菌耐藥可能會降低感染的治愈率，并增加發(fā)病率和死亡率，據(jù)統(tǒng)計，每年有23 000名美國人死于無法治愈的細菌感染，在歐盟，每年有25 000人因此而死亡[13]。一項由英國政府支持的抗菌藥物評估項目預計，每年全球因耐藥死亡人數(shù)達70萬。此外，如果無法在2050年前控制現(xiàn)在的耐藥情況，到那時，全球每年因耐藥導致死亡的人數(shù)會上升至1 000萬。因此，遏制細菌耐藥迫在眉睫。

2.2 各種不良反應

藥物不良反應(ADR)是藥物導致身體、精神和功能損傷的任何不必要的影響。濫用抗菌藥物會帶來腎臟毒性、肝臟毒性、耳毒性、消化道反應、血液毒性、過敏性反應、二重感染等不良反應，占ADR的40.9%，同時，過量使用抗菌藥物與長期健康狀況較差有關(guān)。Tamma等[14]對接受全身抗菌藥物治療的1 488名患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，298名(20%)患者至少經(jīng)歷過1次抗菌藥物相關(guān)的藥物不良反應，而正確的抗菌藥物處方能夠減少部分相關(guān)ADR。因此，合理使用抗菌藥物，減少ADR發(fā)生風險顯得尤為重要。

2.3 資源浪費，加重經(jīng)濟負擔

濫用抗菌藥物不僅會延長住院時間、增加住院治療費用，而且還會給各國衛(wèi)生服務的發(fā)展造成巨大的壓力，以及給家庭、政府和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。我國抗生素每年使用量約為16萬噸，人均年消費量為138 g左右[15](而美國僅為13 g)，造成的資源浪費和治療費用居高不下，給我國的經(jīng)濟發(fā)展帶來了巨大壓力和負擔。

3 抗菌藥物濫用原因

3.1 國家相關(guān)制度不完善、監(jiān)督力度不夠

目前，抗菌藥物的不合理使用問題受到了世界各國的關(guān)注，但由于許多發(fā)展中國家仍缺乏有關(guān)抗菌藥物處方的適當政策和法規(guī)，政府部門監(jiān)管力度不夠，社區(qū)、私營藥店、初級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等抗菌藥物濫買濫賣現(xiàn)象仍然十分嚴重。Mbonye等[16]對烏干達170家藥店的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)藥店(93.5%)的藥物都是抗菌藥物，而只有少數(shù)售賣者(8.2%)接受了抗菌藥物培訓。而以美國為代表的發(fā)達國家相比發(fā)展中國家，無論在國家制度還是監(jiān)管力度上都更完善。早在1997年，美國就出臺了抗菌藥物指南等一系列規(guī)范文件，對醫(yī)生使用抗菌藥物進行了詳細指導；1999年發(fā)起了“遏制抗菌藥物濫用運動”，要求在真正需要時才能開具抗菌藥物處方；同時，抗菌藥物導向計劃(ASP)作為美國等發(fā)達國家抗菌藥物管理的基本措施取得了良好的效果。因此，發(fā)展中國家要積極借鑒發(fā)達國家的相關(guān)經(jīng)驗，努力完善相關(guān)政策及法規(guī)，尤其是要加強對初級及私營醫(yī)療機構(gòu)、藥店等的監(jiān)管。

3.2 醫(yī)務人員知識缺乏、執(zhí)行不到位

目前，醫(yī)務人員對抗菌藥物使用主要存在適應癥掌握不夠、不及時停藥、知識匱乏、執(zhí)行力度較差等問題。Sun等[17]對山東省30家醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，83%都參加了抗菌藥物使用培訓，87%表示即使受到患者的壓力，也不會為感冒患者開抗菌藥物，然而，這些醫(yī)療機構(gòu)對普通感冒患者的處方中有50%以上含有抗菌藥物，并且來自村衛(wèi)生室的處方藥含有抗菌藥物比其他醫(yī)療機構(gòu)的可能性更高。因此，探索和解決理論與實踐之間的差距，并加強對醫(yī)務人員的培訓、管理、監(jiān)督對于改善抗菌藥物使用至關(guān)重要。

3.3 公眾缺乏相關(guān)知識

公眾缺乏抗菌藥物相關(guān)知識是國內(nèi)外普遍存在的問題。許多人對抗菌藥物使用存在誤區(qū)，將抗菌藥物視為“萬能藥”，即使無適應指征，自己也會要求使用。Hawking等[18]對英格蘭7所教育機構(gòu)的53名青少年調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)服用抗菌藥物并將其當作止痛藥等其他常用藥物，對病毒和細菌感染之間的差異知之甚少；同時報告同齡人將抗菌藥物視為“萬靈藥”，并表示對抗菌藥物作為討論話題并不感興趣。在我國，無論是中小學生，還是大學生對抗菌藥物的基本認知很不樂觀，嚴重缺乏相關(guān)教育，而學生是國家的未來，作為教育與大眾的橋梁，具有較強的學習和傳播作用，因此，要大力提高學生這一特殊群體的認知，從而促進抗菌藥物管理事業(yè)的長足發(fā)展。

3.4 其他相關(guān)因素

主要包括經(jīng)濟利益與社會等相關(guān)因素?？股貫E用與生產(chǎn)商利益、醫(yī)生利益、藥商利益息息相關(guān)，盡管各國出臺了關(guān)于規(guī)范生產(chǎn)廠家及藥商行為等的政策和法規(guī)，但由于不良競爭、利益驅(qū)動等因素導致生產(chǎn)企業(yè)會生產(chǎn)和銷售更多的抗菌藥物，而藥商的推銷及利益的驅(qū)使會使醫(yī)生開具更多的抗菌藥物，從而形成惡性循環(huán)。與此同時，現(xiàn)代社會人口流動性大，病原菌的傳播途徑及傳染源增多，抗菌藥物在畜牧業(yè)中的大量使用，食物鏈的細菌傳播等都大大增加了抗菌藥物濫用的程度。

4 遏制抗菌藥物濫用的管理對策

4.1 加強抗菌藥物管理與監(jiān)管

我國于2011年開始進行全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動，并于2016年發(fā)起了遏制細菌耐藥國家行動計劃(2016-2020年)。近幾年來，我國抗菌藥物的使用率明顯下降，管理成效顯著。但相較于發(fā)達國家來說，我國抗菌藥物管理起步較晚，尚未形成完整的ASP/AMS管理概念，社區(qū)、私營藥店、初級醫(yī)療機構(gòu)等管理還相對欠缺。因此，我國應借鑒發(fā)達國家的抗菌藥物管理策略，建立長效的醫(yī)院抗菌藥物專業(yè)化管理模式，以管理為輔助與支撐，以國家層面、政策技術(shù)指南、專家共識等為指導，充分發(fā)揮醫(yī)院能動性，實施實時、動態(tài)、全閉環(huán)、全流程監(jiān)控，并鼓勵各級醫(yī)院探索建立適合自己的AMS策略。與此同時，要加強對社區(qū)、私營藥店、初級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等的管理與監(jiān)督，加強推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的信息化進程，建立應對細菌耐藥聯(lián)防聯(lián)控工作機制，促進高質(zhì)量藥物的適當使用和處置。

4.2 加快完善監(jiān)測體系和網(wǎng)絡

目前，我國臨床上使用抗菌藥物多以經(jīng)驗用藥為主，且監(jiān)測系統(tǒng)不夠完善，監(jiān)測覆蓋面狹窄，數(shù)據(jù)單薄，數(shù)據(jù)更新速度較慢，因此，完善耐藥監(jiān)測系統(tǒng)刻不容緩。各級醫(yī)院要加強抗菌藥物管理、完善院內(nèi)細菌檢測系統(tǒng)，擴大監(jiān)測范圍，當懷疑患者有感染并確定要使用抗菌藥物時，首先要采集標本送檢，實驗室團隊應快速檢測，明確致病菌，找到敏感的抗菌藥物，并及時報告，幫助臨床從經(jīng)驗性治療轉(zhuǎn)化為目標性治療，提高療效，減少耐藥。此外，要加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)、細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)及醫(yī)院感染控制相關(guān)網(wǎng)絡的融合，積極發(fā)揮多部門、多學科的管理與技術(shù)優(yōu)勢，努力實現(xiàn)臨床抗感染的精準治療。

4.3 加強醫(yī)務人員培訓與監(jiān)督

醫(yī)務人員是促進抗菌藥物合理使用的重要力量，他們的知信行直接影響著抗菌藥物的使用。有針對性的抗菌藥物合理應用與耐藥控制培訓教育應尤其針對在初級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作的醫(yī)生。要加強政府、第三方機構(gòu)、社會等的聯(lián)合監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)師及藥店等的抗菌藥物處方行為，加大懲戒力度，提高違規(guī)成本，促使其遵循用藥指南，保障患者用藥安全。此外，醫(yī)生在開處方時要告知患者如何正確使用，以及抗菌藥物耐藥和誤用風險，并與患者交流感染預防等問題。

4.4 提升公眾合理用藥認知度

目前，公眾使用抗菌藥物的知識及認知度十分匱乏，存在諸多誤區(qū)，加強宣傳教育，糾正錯誤用藥觀念、行為、習慣尤為重要。此外，抗菌藥物使用觀念與受教育程度息息相關(guān)，因此，要努力提高文化程度較低、兒童、青少年、老年人等群體的合理用藥意識?？梢酝ㄟ^廣播、電視廣告、健康講座、宣傳欄、新聞網(wǎng)絡以及醫(yī)護人員的宣傳講解等方式來加強了解。同時，個人要積極了解合理用藥和耐藥性產(chǎn)生的相關(guān)知識和常識，養(yǎng)成良好習慣，僅使用由有資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)人員開具的抗菌藥物，杜絕自行用藥。

4.5 加強農(nóng)業(yè)、畜牧業(yè)、水產(chǎn)業(yè)等部門管理

國家要加強對農(nóng)業(yè)、畜牧業(yè)、水產(chǎn)業(yè)等部門抗菌藥物審批、生產(chǎn)、經(jīng)營、使用全鏈條監(jiān)管，不斷完善并出臺相關(guān)政策及法規(guī)，制定具體實施方案，嚴格規(guī)范各部門的用藥行為。各部門要加強自身管理，只在獸醫(yī)的監(jiān)督下才給動物使用抗菌藥物，不將抗菌藥物作為生長促進劑或為健康動物預防疾病加以使用。

抗菌藥物的發(fā)明，使感染有了有效的治療手段，但抗菌藥物濫用造成的細菌耐藥問題已十分嚴峻，不容忽視。2018年世界提高抗生素認識周的主題為“亟需做出改變我們很快就無可用的抗生素了”，旨在呼吁人們要合理使用抗菌藥物，遏制細菌耐藥。因此，政府、醫(yī)院、衛(wèi)生和農(nóng)業(yè)專業(yè)人員、個人等要采取緊急行動，積極參與，共同謀劃，協(xié)同應對。