延續(xù)性護(hù)理在肺癌晚期壓力性損傷風(fēng)險患者中的應(yīng)用研究

賴巧蓉，杜新香，田孟真，鄒鳳嬌，張翠萍

肺癌在我國發(fā)病率和死亡率均處于較高水平，疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重。2013年我國肺癌死亡例數(shù)約為53.07萬例，占全國惡性腫瘤死亡的26.5%，位居首位[1]。肺癌患者癥狀復(fù)雜，常見癥狀包括咳嗽、咯血、呼吸困難、發(fā)熱和氣喘等，晚期肺癌患者并伴有乏力、失眠、疼痛等；這些癥狀通常以癥狀群的形式出現(xiàn)，使患者活動耐力降低，采取被動體位，極易發(fā)生壓瘡[2-4]。有研究報(bào)道，腫瘤患者的醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生率為6.7%～ 8.0%[5]，但是關(guān)于晚期肺癌患者壓瘡發(fā)生率相關(guān)研究較少。壓瘡治療費(fèi)用昂貴、增加了患者的痛苦，使患者產(chǎn)生隔離感、恐懼、焦慮等不良情緒[6-7]。延續(xù)性護(hù)理模式最早源于1989年美國賓夕法尼亞護(hù)理學(xué)院[8]，2002年香港理工大學(xué)黃金月將該模式用于為出院患者提供出院前健康教育和出院后護(hù)理隨訪干預(yù)方案，并將該理論進(jìn)一步優(yōu)化，提出了延續(xù)性護(hù)理“4 C”模型[9]。隨著肺癌診治方法更新、醫(yī)療改革的不斷深化，患者在院時間縮短，在家休養(yǎng)時間增加，肺癌壓瘡風(fēng)險患者延續(xù)性護(hù)理顯得尤為重要。本研究通過延續(xù)性護(hù)理“4 C”模型，制定延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃，按照全面性(comprehensiveness)、協(xié)調(diào)性(coordination)、延續(xù)性(continuity)、協(xié)作性(collaboration)原則，將患者、家庭、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)有效地結(jié)合起來，探索其對降低晚期肺癌患者壓瘡發(fā)生率中的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取新疆某三級甲等腫瘤專科醫(yī)院收治患者相同的兩個科室中，以2018年1-12月收治的有壓瘡風(fēng)險的晚期肺癌出院患者為研究對象，隨機(jī)將收治患者相同的兩個科室分為常規(guī)護(hù)理組和延續(xù)性護(hù)理組。常規(guī)護(hù)理組患者50人，延續(xù)性護(hù)理組33人。

1.2 研究方法

1.2.1 患者的選擇入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)醫(yī)學(xué)診斷明確為肺癌IIIb、IV期，預(yù)計(jì)生存期>3個月；②Kps評分>70分；③Braden評分<18分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組不到3個月死亡的患者；②入院時已經(jīng)出現(xiàn)壓瘡的患者；③出現(xiàn)藥物性皮膚破潰、皮疹的患者。

1.2.2 量表選擇選用Braden壓瘡評分表對患者壓瘡風(fēng)險進(jìn)行評估[10]，評分≤9分為極高危；10～12分為高危；13～14分為中度高危；15～18為低度高危，評分越低壓瘡發(fā)生風(fēng)險越高。自我效能(self-efficacy)最初是由美國心理學(xué)家Bandura[11]1977年在社會學(xué)習(xí)理論中提出的一個核心概念，指在特定情境中，個體對自己是否能成功實(shí)施和完成某個行為目標(biāo)或應(yīng)付某種困難情境的能力判斷、信念或主體自我把握與感受，是用來激發(fā)和維持健康行為的一種方法[12]。本文選用Schwaezer等編制的一般自我效能感(General Self-Efficacy Scale，GSES)量表，該量表Cronbach'α系數(shù)為0.75～0.94，重測信度為0.55～0.75，現(xiàn)已在各類健康和患病人群中廣泛應(yīng)用[13]。GSES量表得分分為低、中、高3個水平(≤20分為低、21～30分為中、31～40分為高)[14]?；颊邼M意度采用該院自制的出院患者護(hù)理服務(wù)滿意度評價表，從護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)內(nèi)容、語言、護(hù)理操作等5個方面進(jìn)行評價，滿分100分制。

1.2.3 護(hù)理方法常規(guī)護(hù)理組按照患者出院后的隨訪要求進(jìn)行電話隨訪，電話隨訪時間為出院第7天、14天、28天、3個月。隨訪內(nèi)容包括患者飲食、身體狀況、用藥、壓力性損傷預(yù)防指導(dǎo)。延續(xù)性護(hù)理組給予3個月的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容除了常規(guī)隨訪內(nèi)容外增加了患者活動能力、受壓部位皮膚情況、壓力性損傷預(yù)防措施、正確的翻身方法、發(fā)生壓力性損傷后傷口的治療等知識講解。對于延續(xù)性護(hù)理組患者居住半徑距離醫(yī)院范圍在20公里以內(nèi)發(fā)生壓力性損傷的患者，由延續(xù)性護(hù)理小組成員上門指導(dǎo)換藥，外地患者通過微信群或者單獨(dú)微信等方式進(jìn)行溝通指導(dǎo)，3個月后對兩組患者壓瘡發(fā)生情況、患者主要照顧者的自我效能感、患者照顧者滿意度進(jìn)行評價。

1.2.4 質(zhì)量控制延續(xù)性護(hù)理組成立專門的壓瘡護(hù)理小組，1名護(hù)士長，2名傷口造口聯(lián)絡(luò)員，2名護(hù)理師，共5人組成，護(hù)士長擔(dān)任組長進(jìn)行全程指導(dǎo)和質(zhì)控。常規(guī)組按照護(hù)理常規(guī)由科室傷口造口聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行科室培訓(xùn)，科室專人進(jìn)行常規(guī)電話隨訪。兩組的Braden評估標(biāo)準(zhǔn)在分組前進(jìn)行專門培訓(xùn)，做到壓瘡風(fēng)險患者入組的同質(zhì)性。壓瘡瘡面判斷如有爭議，則請兩名國際傷口造口治療師會診后共同評判，保證瘡面、分期的準(zhǔn)確性、護(hù)理措施的有效性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人錄入，計(jì)數(shù)資料運(yùn)用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料運(yùn)用t檢驗(yàn)，以α= 0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料的對比分析

2018年1—12月收治的晚期肺癌有壓瘡風(fēng)險的患者兩組共有93人，常規(guī)護(hù)理組56人，隨訪中有6人因隨訪時間<3個月死亡而被剔除，實(shí)際人數(shù)50人。延續(xù)性護(hù)理組37人，其中有4人因延續(xù)性護(hù)理時間<3個月死亡而被剔除，實(shí)際人數(shù)33人。兩組患者在性別、年齡、壓瘡評分、自我效能感等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者具有可比性。見表1。

表1 兩組基本資料比較

2.2 兩組患者壓瘡發(fā)生情況比較

常規(guī)組50例患者中發(fā)生壓力性損傷42例(84.00%)，延續(xù)性護(hù)理組33人中發(fā)生壓力性損傷6例(18.18%)。其中常規(guī)組1期1人，2期31人，3期1人，不可分期1人；延續(xù)性護(hù)理組1期1人，2期5人，兩組患者3個月后壓瘡發(fā)生事件對比，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者壓瘡發(fā)生率比較

2.3 兩組患者壓瘡轉(zhuǎn)歸情況分析比較

壓瘡愈合情況顯示，常規(guī)護(hù)理組發(fā)生壓瘡例數(shù)42例，其中壓瘡愈合和好轉(zhuǎn)的患者9例，占21.43%；延續(xù)性護(hù)理組愈合和好轉(zhuǎn)人數(shù)3人，占50.00%，通過連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)，2=7.37，P<0.05，兩組患者的壓瘡愈合率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 兩組患者主要照顧者自我效能感、護(hù)理滿意度得分的對比分析

干預(yù)3個月后，對兩組患者主要照顧者的自我效能感、滿意度進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。延續(xù)性護(hù)理組自我效能感、滿意度均明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，見表3。

表3 兩組照顧者自我效能感、滿意度得分比較

3 討論

3.1 延續(xù)性護(hù)理開展的必要性

歐洲壓瘡咨詢委員會在國際壓瘡預(yù)防和管理指南指出，按照壓瘡預(yù)警感知能力、潮濕度、活動能力、移動能力、營養(yǎng)攝取能力、摩擦力剪切力等6個維度進(jìn)行評價[15]，壓瘡主要病理機(jī)制為缺血、局部血流不能恢復(fù)、壓力和剪切力的病理影響所致的皮膚損傷[16]。本研究中兩組患者的壓瘡Branden評分多數(shù)處于壓瘡高危風(fēng)險，各維度評分中移動能力維度的評分最低,為1.01±0.14(總分3.00分)，絕大多數(shù)患者存在自行更換體位困難，對于照顧者依賴性大。在對兩組患者主要照顧者一般自我效能感得分分析發(fā)現(xiàn)，延續(xù)性護(hù)理組(22.66±5.09分)和常規(guī)護(hù)理組(23.24±5.56分)的一般自我效能得分均在較低水平，自我效能感較低，說明患者主要照顧者在長期陪伴治療過程中，應(yīng)對壓力信心及能力不足，這與唐青峰等[17]研究結(jié)果一致，這些都說明對肺癌晚期患者開展延續(xù)性護(hù)理具有非常重要的意義。

3.2 延續(xù)性護(hù)理可有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生

國外研究表明，接受臨終關(guān)懷的晚期腫瘤患者中有17.3%患有壓瘡[18]，晚期肺癌患者雖然還沒有達(dá)到臨終階段，但早期預(yù)防可以降低患者壓瘡發(fā)生率，降低其照顧者的護(hù)理難度和提升家庭的生活質(zhì)量。既往常規(guī)醫(yī)院護(hù)理隨訪模式中，由于人力、物力等因素影響，沒有專門建立壓瘡專項(xiàng)隨訪機(jī)制，對于壓瘡風(fēng)險患者的預(yù)防宣教不夠，未能將患者及主要照顧者相互聯(lián)系起來，導(dǎo)致患者出院后極易發(fā)生壓瘡風(fēng)險。延續(xù)性護(hù)理小組通過患者、家庭、延續(xù)性護(hù)理小組三方的相互協(xié)調(diào)、協(xié)作，全面、延續(xù)地關(guān)注患者壓瘡發(fā)生情況，因此在壓瘡預(yù)防上有明顯成效。

3.3 延續(xù)性護(hù)理對于壓瘡愈合具有積極作用

隨訪過程中，延續(xù)性護(hù)理組壓瘡發(fā)生率為18.18%(6/33)，壓瘡愈合率為50.00%(3/6)；常規(guī)護(hù)理組壓瘡發(fā)生率為84.00%(42/50)，壓瘡愈合率為21.43%(9/42)；延續(xù)性護(hù)理組的壓瘡愈合率明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。晚期肺癌患者由于病情加重、營養(yǎng)不良和活動減少，導(dǎo)致壓瘡發(fā)生率高，而愈合率低。延續(xù)性護(hù)理“4 C”模型讓患者、家庭、醫(yī)院有效聯(lián)動起來，使患者積極參與自己的決策制定和審視自己出現(xiàn)壓瘡問題的根源，能夠找出適合自己的預(yù)防壓瘡的舒適體位，嘗試改變體位，在壓瘡結(jié)局中起到積極作用。

3.4 兩組患者主要照顧者自我效能感、滿意度分析

一般自我效能感是指人們成功地實(shí)施和完成某個行為目標(biāo)或應(yīng)付某種困難情境能力的信念[19]。自我效能感高的人，富有信心而且勇于迎接挑戰(zhàn)，面對困難和挫折時能夠有自信并沉著應(yīng)對，通過努力克服困難，在做事的過程中努力程度和克服困難的堅(jiān)韌性也更強(qiáng)，也就更可能去持之以恒地執(zhí)行自己的某一行為，能有效緩沖照顧負(fù)擔(dān)對負(fù)性情緒的不良影響[17]；而自我效能低的人往往會采取消極的應(yīng)對措施[20]。在延續(xù)性護(hù)理專業(yè)人員的不斷鼓勵下，照顧者對患者癥狀觀察和處理能力得到提高，照顧者能力受到肯定，從而使主要照顧者的自我效能感有所提升，這種行為在后期患者照顧活動中起到了積極的作用。晚期肺癌患者癥狀明顯，主要照顧者承擔(dān)的體力和心理負(fù)擔(dān)較重，在生理、心理上都處于亞健康狀態(tài)，需要醫(yī)務(wù)人員的理解和支持。通過延續(xù)性護(hù)理與患者、主要照顧者相互協(xié)作，從而提升了護(hù)理的滿意度，患者及照顧者心理上得到安慰和鼓勵，對于延續(xù)性護(hù)理工作有更高的認(rèn)可度。

4 結(jié)論

延續(xù)性護(hù)理可以使患者在出院后得到專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，可以降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者滿意度[21]。延續(xù)性護(hù)理“4 C”模型有效地將患者、家庭、醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系起來，在肺癌患者壓瘡預(yù)防、提高主要照顧者自我效能感和護(hù)理滿意度上成效顯著。本研究不足之處在于，僅選擇兩個科室的肺癌晚期患者之間的比較，因此納入研究樣本量較少；其次，本研究對于發(fā)生壓瘡患者主要照顧者負(fù)擔(dān)、患者自理能力等方面有無差異性沒有進(jìn)一步研究；再者，研究者延續(xù)性護(hù)理家庭訪視需要的時間和精力較大，可以嘗試通過視頻的方式進(jìn)行回訪，今后的研究中將嘗試改進(jìn)這些方面的不足。