醫(yī)院-社區(qū)團(tuán)隊(duì)干預(yù)對(duì)老年人工股骨頭置換術(shù)后患者的影響

張玉葉，艾紅珍，黃月嬌，李月娟

老年人易發(fā)生不同程度的骨質(zhì)疏松癥，此病導(dǎo)致患者行動(dòng)不便，發(fā)生摔倒的概率顯著增加，易引發(fā)股骨頸骨折[1]。諸多患者在出現(xiàn)骨折后因處理不當(dāng)，通常較難恢復(fù)至傷前生活狀態(tài)，對(duì)其家庭與社會(huì)等帶來較沉重的心理負(fù)擔(dān)。人工股骨頭置換術(shù)具備關(guān)節(jié)活動(dòng)性較好等特點(diǎn)，患者在術(shù)后能夠早期進(jìn)行活動(dòng)，能夠避免術(shù)后長(zhǎng)期臥床[2]。但在術(shù)后還需給予患者有效的康復(fù)指導(dǎo)，以縮減臥床時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。常規(guī)干預(yù)雖能夠?qū)Τ鲈汉蠡颊哌M(jìn)行一定康復(fù)指導(dǎo)，但由于患者康復(fù)進(jìn)程不一致，導(dǎo)致常規(guī)干預(yù)較不適用，未能有效改善其預(yù)后效果。醫(yī)院-社區(qū)團(tuán)隊(duì)干預(yù)是一種“團(tuán)隊(duì)-契約-醫(yī)患”合作模式，該模式在糖尿病領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[3]。該模式將團(tuán)隊(duì)服務(wù)、患者自我管理及醫(yī)患合作等多種方式相結(jié)合，在改善患者病情、提高生活質(zhì)量等方面具有重要意義。醫(yī)院-社區(qū)團(tuán)隊(duì)干預(yù)由社區(qū)分團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行上門隨訪，盡可能了解其康復(fù)進(jìn)程及康復(fù)訓(xùn)練完成過程中遇到的阻礙，給予患者動(dòng)態(tài)干預(yù)，進(jìn)而改善其預(yù)后效果[4]。為探究醫(yī)院-社區(qū)團(tuán)隊(duì)干預(yù)在老年人工股骨頭置換術(shù)后患者中的干預(yù)效果，本研究選取某三甲醫(yī)院收治的該類患者，分析該干預(yù)對(duì)患者并發(fā)癥發(fā)生率、負(fù)性情緒與生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某三甲醫(yī)院2016年6月—2017年6月收治的給予常規(guī)干預(yù)的老年人工股骨頭置換術(shù)后患者68例作為對(duì)照組，另選取2017年7月—2018年7月收治的給予醫(yī)院-社區(qū)團(tuán)隊(duì)干預(yù)的老年人工股骨頭置換術(shù)后患者68例作為觀察組。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

年齡均在75歲以上的股骨頸骨折患者；均選擇接受居家康復(fù)干預(yù)；不存在交流障礙；均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

存在精神障礙、認(rèn)知功能障礙等；伴隨其他臟器損傷或其他部位骨折；骨折部位存在急性感染性關(guān)節(jié)疾病；合并未能控制的高血壓、冠心病或糖尿病等疾?。灰褏⑴c其他臨床研究者。

1.4 研究方法

1.4.1 對(duì)照組給予常規(guī)干預(yù)在患者出院前對(duì)對(duì)照組進(jìn)行人工股骨頭置換術(shù)后常規(guī)指導(dǎo)，主要包括向患者發(fā)放功能訓(xùn)練知識(shí)手冊(cè)、電話隨訪及門診隨訪等，其中電話隨訪在患者出院1個(gè)月每周進(jìn)行1次，出院后2～3個(gè)月每2周進(jìn)行1次，在第4個(gè)月之后每個(gè)月進(jìn)行1次，直至6個(gè)月；門診隨訪分別在患者出院后第1、第3、第6個(gè)月月末進(jìn)行。

1.4.2 觀察組給予醫(yī)院-社區(qū)團(tuán)隊(duì)干預(yù)①醫(yī)院-社區(qū)團(tuán)隊(duì)建設(shè)：分別由1個(gè)醫(yī)院分團(tuán)隊(duì)與1個(gè)社區(qū)分團(tuán)隊(duì)組成，其中醫(yī)院分團(tuán)隊(duì)主要包括1名骨科專管人工股骨頭置換相關(guān)手術(shù)治療的主任醫(yī)師，1名康復(fù)科康復(fù)治療師，2名骨科主管護(hù)師，醫(yī)院分團(tuán)隊(duì)主要負(fù)責(zé)對(duì)患者康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行設(shè)計(jì)，并指導(dǎo)社區(qū)分團(tuán)隊(duì)的干預(yù)工作；社區(qū)分團(tuán)隊(duì)主要包括1名骨科主治醫(yī)師，4名護(hù)師，分別對(duì)居家進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的患者進(jìn)行直接干預(yù)。②醫(yī)院-社區(qū)團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)：由醫(yī)院分團(tuán)隊(duì)內(nèi)的骨科主任醫(yī)師及其他相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院-社區(qū)團(tuán)隊(duì)內(nèi)的全部人員進(jìn)行?？婆嘤?xùn)，培訓(xùn)時(shí)間為3周，共6次，每次進(jìn)行3 h的人工股骨頭置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)方案的培訓(xùn)，主要內(nèi)容為術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練研究背景與設(shè)計(jì)、相關(guān)干預(yù)方式、上門隨訪技巧及相關(guān)干預(yù)措施的具體實(shí)施時(shí)間及相關(guān)注意事項(xiàng)。③醫(yī)院-社區(qū)團(tuán)隊(duì)分工：醫(yī)院分團(tuán)隊(duì)中的骨科主任醫(yī)師、康復(fù)治療師及主管護(hù)師等負(fù)責(zé)人工股骨頭置換術(shù)后患者的病情診斷與術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，并按照患者實(shí)際情況為其制定針對(duì)性、個(gè)體化的出院后功能訓(xùn)練計(jì)劃；社區(qū)分團(tuán)隊(duì)中的醫(yī)師、護(hù)師則通過上門隨訪，對(duì)患者進(jìn)行直接干預(yù)；醫(yī)院-社區(qū)團(tuán)隊(duì)成員之間維持密切溝通，在每次結(jié)束康復(fù)指導(dǎo)后，由社區(qū)分團(tuán)隊(duì)將患者的實(shí)際情況向醫(yī)院分團(tuán)隊(duì)反饋，醫(yī)院分團(tuán)隊(duì)在了解實(shí)際情況后對(duì)其康復(fù)訓(xùn)練后續(xù)工作進(jìn)行改進(jìn)與修整，再將相關(guān)信息轉(zhuǎn)至社區(qū)分團(tuán)隊(duì)，以便在下次進(jìn)行干預(yù)過程中給予患者動(dòng)態(tài)干預(yù)。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 并發(fā)癥發(fā)生率觀察并記錄干預(yù)后患者出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染、靜脈血栓、褥瘡及便秘等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.5.2 負(fù)性情緒分別采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[5]與抑郁自評(píng)量表(SDS)[5]對(duì)干預(yù)前后患者的負(fù)性情緒進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中SAS量表的標(biāo)準(zhǔn)分≤50分為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮；SDS量表的標(biāo)準(zhǔn)分≤53分為無抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥72分為重度抑郁。經(jīng)檢測(cè)該表Cronbach'sα=0.889，具有良好的信效度。

1.5.3 生活質(zhì)量采用生活質(zhì)量量表(QOL)[6]對(duì)干預(yù)前后患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括4個(gè)維度，共24項(xiàng)條目，主要為心理功能(6項(xiàng)條目)、生理功能(7項(xiàng)條目)、環(huán)境適應(yīng)能力(8項(xiàng)條目)及社會(huì)功能(3項(xiàng)條目)，其中條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，各項(xiàng)目得分為1～5分，總分為24～120分。得分越高說明患者的生命質(zhì)量越高。經(jīng)檢測(cè)該表Cronbach'sα=0.872，具有良好的信效度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 基本情況

對(duì)照組男36例，女32例；年齡75～87歲，平均年齡為80.43±5.32歲；文化程度方面，小學(xué)及以下15例，中學(xué)17例，?？?3例，本科及以上13例。觀察組男35例，女33例；年齡75～88歲，平均年齡為80.76±5.11歲；文化程度上，小學(xué)及以下14例，中學(xué)18例，?？?2例，本科及以上14例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

干預(yù)后，對(duì)兩組泌尿系統(tǒng)感染、靜脈血栓、褥瘡、便秘等并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組干預(yù)6個(gè)月后，總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 兩組干預(yù)前后負(fù)性情緒對(duì)比

兩組干預(yù)6個(gè)月后的SAS、SDS評(píng)分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組干預(yù)6個(gè)月后，SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量對(duì)比

觀察組干預(yù)6個(gè)月后，心理功能、生理功能、環(huán)境適應(yīng)能力及社會(huì)功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組干預(yù)前后負(fù)性情緒比較 分

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 分

3 討論

3.1 醫(yī)院-社區(qū)團(tuán)隊(duì)干預(yù)能夠降低老年人工股骨頭置換術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率

老年人由于年齡較大，身體機(jī)能逐漸衰退，導(dǎo)致其骨質(zhì)疏松且較為脆弱，極易出現(xiàn)股骨頸骨折、股骨頭壞死等[7]。臨床上常用人工股骨頭置換術(shù)治療老年患者股骨頸骨折，均能夠取得良好效果。但諸多患者在術(shù)后通常選擇臥床休養(yǎng)，缺少活動(dòng)鍛煉，導(dǎo)致其出現(xiàn)褥瘡、靜脈血栓等并發(fā)癥，阻礙康復(fù)進(jìn)程[8]。在本研究中，干預(yù)6個(gè)月后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。其原因?yàn)獒t(yī)院-社區(qū)團(tuán)隊(duì)干預(yù)在應(yīng)用過程中，由醫(yī)院分團(tuán)隊(duì)為患者制定合理的康復(fù)訓(xùn)練，并由社區(qū)分團(tuán)隊(duì)按照康復(fù)訓(xùn)練方案實(shí)施，能夠加強(qiáng)對(duì)患者的上門隨訪指導(dǎo)，能夠有效避免患者出現(xiàn)錯(cuò)誤操作，進(jìn)而有效降低其并發(fā)癥發(fā)生率[9-10]。

3.2 醫(yī)院-社區(qū)團(tuán)隊(duì)干預(yù)可緩解老年人工股骨頭置換術(shù)后患者的負(fù)性情緒

股骨頭置換術(shù)雖廣泛應(yīng)用于股骨頸骨折中，但其手術(shù)創(chuàng)傷較大，康復(fù)進(jìn)程漫長(zhǎng)，再加上患者對(duì)術(shù)后康復(fù)狀況、生活狀況等存在較大憂慮，以致于術(shù)后患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[11-12]。而患者若存在較嚴(yán)重的負(fù)性情緒，會(huì)對(duì)其病情康復(fù)帶來不利影響，影響預(yù)后效果。在本研究中，觀察組干預(yù)6個(gè)月后SAS、SDS分均低于對(duì)照組(P<0.05)。其原因?yàn)獒t(yī)院-社區(qū)團(tuán)隊(duì)干預(yù)在應(yīng)用前，相關(guān)人員均接受過?？婆嘤?xùn)，能夠給予患者更為專業(yè)、合理的指導(dǎo)，進(jìn)而能夠有效避免患者出錯(cuò)，同時(shí)該干預(yù)方式能夠加強(qiáng)對(duì)患者的上門指導(dǎo)，提高患者的自護(hù)能力[13]。此外，醫(yī)護(hù)人員在上門指導(dǎo)時(shí)能夠盡可能地解答患者的疑問，與其建立良好關(guān)系，進(jìn)而有效緩解其負(fù)性情緒。

3.3 醫(yī)院-社區(qū)團(tuán)隊(duì)干預(yù)可提升老年人工股骨頭置換術(shù)后患者的生活質(zhì)量

人工股骨頭置換術(shù)為臨床上用于治療股骨頸骨折的有效手段，但因患者年齡較大、生理機(jī)能衰退，且術(shù)后需要長(zhǎng)期臥床等因素，導(dǎo)致其在術(shù)后康復(fù)期間容易出現(xiàn)并發(fā)癥，延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間，此外在患者康復(fù)期間，若康復(fù)訓(xùn)練不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致其再次骨折，降低其生活質(zhì)量[14-15]。而老年患者活動(dòng)能力與知識(shí)接受能力較差，在術(shù)后需給予有效干預(yù)指導(dǎo)，以促使其正確完成康復(fù)訓(xùn)練。在本研究中，觀察組干預(yù)6個(gè)月后心理功能、生理功能、環(huán)境適應(yīng)能力及社會(huì)功能評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。其原因?yàn)獒t(yī)院-社區(qū)團(tuán)隊(duì)干預(yù)在應(yīng)用過程中，相關(guān)人員均具備較高?？浦R(shí)水平，并且分工明確，同時(shí)社區(qū)分團(tuán)隊(duì)在每次完成上

門指導(dǎo)之后均能夠?qū)⒒颊邔?shí)際情況反饋至醫(yī)院分團(tuán)隊(duì)，由醫(yī)院分團(tuán)隊(duì)了解并分析其情況后，對(duì)其康復(fù)訓(xùn)練方案作出改進(jìn)，給予患者動(dòng)態(tài)干預(yù)，進(jìn)而有效改善其預(yù)后效果，提高其生活質(zhì)量[16]。

本研究的不足之處在于所選樣本量有限，且所有樣本均來源于同一家醫(yī)院，可能樣本代表性不強(qiáng)，普適性有限，今后應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以深入臨床試驗(yàn)研究。

綜上所述，醫(yī)院-社區(qū)團(tuán)隊(duì)干預(yù)應(yīng)用于老年人工股骨頭置換術(shù)后患者中，可顯著減少其并發(fā)癥的發(fā)生，緩解患者負(fù)性情緒，并有效提高生活質(zhì)量，值得推廣。但這種干預(yù)模式在老年人工股骨頭置換術(shù)后患者中尚未得到廣泛應(yīng)用，諸多風(fēng)險(xiǎn)因素尚未被發(fā)現(xiàn)；同時(shí)，醫(yī)院-社區(qū)團(tuán)隊(duì)干預(yù)需要社區(qū)團(tuán)隊(duì)的配合，需要借助較為完善的社區(qū)相關(guān)設(shè)備，因此，目前該干預(yù)模式在諸多社區(qū)還難以有效實(shí)施。