國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)生崗位勝任力影響因素對(duì)比及啟示

劉婧 周憲春

(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，吉林 延吉 133000)

國(guó)內(nèi)人民經(jīng)濟(jì)水平提升、社會(huì)進(jìn)步，人民對(duì)健康理解不斷更新加深，健康的范疇不斷擴(kuò)大，繼而對(duì)連續(xù)、綜合、便捷的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)和健康管理需求不斷加深，全科醫(yī)生作為基層醫(yī)療服務(wù)的“守門人”，應(yīng)當(dāng)成為初級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)的核心，但全科醫(yī)生在初級(jí)衛(wèi)生保健中的作用和發(fā)展受人數(shù)和技術(shù)限制〔1〕。全科醫(yī)學(xué)制度在我國(guó)開始較晚，國(guó)內(nèi)人民對(duì)全科醫(yī)學(xué)處于不了解、不信任，進(jìn)而不選擇的狀態(tài)。大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)事業(yè)健全基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生體系，提高基層衛(wèi)生服務(wù)水平的關(guān)鍵在于研究提高全科醫(yī)生能力〔2〕，即提升我國(guó)全科醫(yī)生崗位勝任力，才能更好地提供給人民滿意的基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。本文分析影響全科醫(yī)生崗位勝任力的主要因素：師資體系；服務(wù)內(nèi)容；培養(yǎng)方案；職業(yè)吸引力；薪資和工作形式，通過對(duì)比國(guó)外相應(yīng)情況，為解決我國(guó)類似問題提供模板，借鑒和學(xué)習(xí)國(guó)外先進(jìn)做法和經(jīng)驗(yàn)，提升我國(guó)全科醫(yī)生崗位勝任力、發(fā)展全科醫(yī)學(xué)事業(yè)提供參考。我國(guó)全科醫(yī)生崗位勝任力、實(shí)際值較理論值之間存在差距，比如臨床技能、信息管理能力、科研能力〔3〕、存在全科醫(yī)生人才建設(shè)滯后、基本醫(yī)療服務(wù)供給能力不足的情況。

1 國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)生培訓(xùn)師資對(duì)比

國(guó)外全科醫(yī)學(xué)師資系統(tǒng)現(xiàn)況是大部分國(guó)家擁有先進(jìn)、整體、宏觀的培訓(xùn)、考核評(píng)價(jià)制度及標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)全科醫(yī)學(xué)學(xué)員、師資及培訓(xùn)基地的要求較為系統(tǒng)。由專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)師資相關(guān)教材制定、繼續(xù)教育和考核，頒發(fā)合格證書〔4,5〕。

1.1國(guó)外師資組成及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 構(gòu)成國(guó)外全科醫(yī)學(xué)師資的主要有知識(shí)理論師資、臨床技能實(shí)踐師資兩部分。知識(shí)理論師資大多是專職全科醫(yī)學(xué)教學(xué)教育培訓(xùn)人員。進(jìn)行臨床教學(xué)的師資是教學(xué)醫(yī)院的專職全科醫(yī)學(xué)講師和社區(qū)醫(yī)院的兼職講師。從事具有社區(qū)性質(zhì)的臨床技能實(shí)踐教學(xué)，將全科醫(yī)學(xué)理論在教學(xué)中實(shí)踐〔6〕。

國(guó)內(nèi)全科醫(yī)學(xué)師資系統(tǒng)現(xiàn)況是我國(guó)雖有全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，但數(shù)量不足，各機(jī)構(gòu)培訓(xùn)內(nèi)容、時(shí)長(zhǎng)、方式不同，培訓(xùn)后學(xué)員質(zhì)量參差不齊。全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)缺乏專業(yè)教材為依據(jù)，師資考核標(biāo)準(zhǔn)和激勵(lì)機(jī)制不符合當(dāng)下實(shí)際要求。

由臨床師資、理論師資及基層實(shí)踐師資，共同組成我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)教育師資，但三者交叉領(lǐng)域過多，沒有明確分界。我國(guó)現(xiàn)有的全科醫(yī)學(xué)師資以公共衛(wèi)生和臨床專科師資為主，因?yàn)槲覈?guó)多在三級(jí)綜合醫(yī)院設(shè)置培訓(xùn)基地，讓其中的?？漆t(yī)生進(jìn)行教學(xué)，全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的師資較少。醫(yī)學(xué)院缺少全科醫(yī)學(xué)教授，教學(xué)醫(yī)院缺少全科醫(yī)學(xué)主任醫(yī)師，培訓(xùn)基地缺少具有全科醫(yī)學(xué)理論、實(shí)踐能力和教育能力的教師〔8,9〕。

我國(guó)現(xiàn)有準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不具體，可操作性不強(qiáng)?？勺鳛橐罁?jù)的只有原衛(wèi)生部頒布的《全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)實(shí)施意見(試行) 》 (簡(jiǎn)稱實(shí)施意見) 的通知(衛(wèi)辦科教發(fā)〔2012〕151號(hào))。未建立全科醫(yī)學(xué)師資納入方面的可操作性強(qiáng)的考評(píng)體系，也缺乏針對(duì)教學(xué)者的學(xué)歷、工作經(jīng)驗(yàn)、教學(xué)能力等具體指標(biāo)和師資在社區(qū)科研方面的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3增強(qiáng)我國(guó)全科醫(yī)學(xué)師資體系建設(shè)的必要性 在我國(guó)需要大力推動(dòng)健康中國(guó)建設(shè)、使分級(jí)診療制度更快落地的新形勢(shì)下，人民對(duì)于能夠提供具有連續(xù)、便捷、高性價(jià)比特性的醫(yī)療保健服務(wù)的全科醫(yī)生需求量日益增加。而全科醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)高低很大程度上取決于其接受的培訓(xùn)質(zhì)量高低，決定培訓(xùn)質(zhì)量最重要的因素就是全科醫(yī)生師資隊(duì)伍的素質(zhì)和教學(xué)水平，也是提供高水平全科醫(yī)生的根本保證。而全科醫(yī)學(xué)與其他臨床醫(yī)學(xué)的最大區(qū)別，在于其植根于社區(qū)，歸屬于社區(qū)，具有明確的文化方面的敏感性和社會(huì)方面的連結(jié)性〔10〕。不健全的全科醫(yī)學(xué)師資現(xiàn)況，制約了全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，成為全科醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的瓶頸，建設(shè)一個(gè)具有全科醫(yī)學(xué)特性的，區(qū)別于?？漆t(yī)學(xué)教育的高質(zhì)量全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)師資隊(duì)伍，才能提升全科醫(yī)生的技能和專業(yè)素養(yǎng)。進(jìn)而獲得患者信任和認(rèn)可，促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)事業(yè)更深層次的發(fā)展。

2 國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容比較

2.1國(guó)外全科醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容 國(guó)外全科醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的范圍較廣泛且不同國(guó)家有不同分類。英國(guó)服務(wù)內(nèi)容有診斷、治療常見病，轉(zhuǎn)診，管理慢性病，預(yù)防監(jiān)測(cè)傳染病，急救，醫(yī)療保健，家庭護(hù)理，疾病篩查，疫苗接種，健康咨詢，社區(qū)康復(fù)健康促進(jìn)等。美國(guó)范圍小于英國(guó)，但可進(jìn)行少量小手術(shù)、助產(chǎn)等服務(wù)，其余與英國(guó)類似。澳大利亞與英國(guó)相近，但鄉(xiāng)村診所可進(jìn)行接生、小手術(shù)等基礎(chǔ)服務(wù)。

2.2我國(guó)全科醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容 我國(guó)的服務(wù)范圍與英國(guó)相似，但缺乏預(yù)約制、社區(qū)首診制、醫(yī)藥分家制度，英國(guó)、美國(guó)、澳大利亞均有。但我國(guó)社區(qū)醫(yī)院具有提供簡(jiǎn)單化驗(yàn)及影像學(xué)檢查的能力〔11〕。

雖然我國(guó)服務(wù)范圍與英國(guó)相似，但由于全科醫(yī)療服務(wù)績(jī)效考核體系不完善，導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量難以保證〔12〕。在最近10年中，雖然我國(guó)全科醫(yī)生數(shù)量增幅巨大，但也導(dǎo)致了全科醫(yī)生技能質(zhì)量亟待提升〔13,14〕。社區(qū)年輕醫(yī)療保健提供者工作滿意度低，培訓(xùn)不足，可持續(xù)性不強(qiáng)〔15〕。提示著我國(guó)全科醫(yī)生崗位勝任能力有待加強(qiáng)，發(fā)展全科醫(yī)學(xué)事業(yè)，既要擴(kuò)大范圍，又要提升質(zhì)量。

3 國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)生培養(yǎng)方案對(duì)比

3.1國(guó)外全科醫(yī)生培養(yǎng)方案 英國(guó)采取“5+2+3”模式，美國(guó)采取“4+4+3”模式〔7〕，要求進(jìn)行 3 年培訓(xùn)后全科住院醫(yī)師能夠處理90%以上的門診病例，并且具有獨(dú)立行醫(yī)能力〔16〕。澳大利亞全科醫(yī)生要完成4～6年的本科教育后進(jìn)行1年公立醫(yī)院實(shí)習(xí)，最后是3年的全科醫(yī)生職業(yè)培訓(xùn)。

本期木皮市場(chǎng)需求一般，總體銷勢(shì)下滑，行情也屬穩(wěn)中轉(zhuǎn)跌，價(jià)格水平有所偏軟。但進(jìn)口木皮較比國(guó)產(chǎn)木皮銷勢(shì)還是要好一些。市場(chǎng)上麥當(dāng)娜樹瘤的進(jìn)口天然木皮，售價(jià)高達(dá)170～200元/m2，雀眼楓木、紅影、白影，以及環(huán)紋沙比利等高檔樹種的木皮制品標(biāo)價(jià)在140元/m2上下，雖然買賣頻率不高，但是大單需求幾率不少，促使價(jià)位還是居高不下。本期科技木皮、染色木皮價(jià)格下落變化明顯，例如樺木、楊木產(chǎn)品幾塊錢就能買到，楓木的市場(chǎng)售價(jià)也下到十幾元錢。

3.2我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)方案 我國(guó)培養(yǎng)全科醫(yī)生有很多途徑：(1)本科定向培養(yǎng)，提供免費(fèi)的本科醫(yī)學(xué)教育，要求定向地點(diǎn)服務(wù) 6 年。(2)原本是赤腳醫(yī)生的農(nóng)村醫(yī)生繼續(xù)執(zhí)業(yè)。(3)中等職業(yè)學(xué)校文憑的醫(yī)學(xué)生，進(jìn)行 2 年全科醫(yī)生助理服務(wù)，通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試可成為農(nóng)村全科醫(yī)生。(4)完成大專學(xué)位課程的，助理全科醫(yī)生可以通過2年培訓(xùn)來獲得農(nóng)村全科醫(yī)生的資格。(5)“5+3”模式，具有本科學(xué)位(5年)的醫(yī)學(xué)生，完成 3 年的專業(yè)碩士學(xué)習(xí)。(6)具有本科學(xué)位(5年)的醫(yī)學(xué)生，完成 3 年的規(guī)范化培養(yǎng)成為全科醫(yī)生(5+3)。(7)有博士學(xué)位的全科醫(yī)生。(8)社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)成為全科醫(yī)生〔17〕。國(guó)內(nèi)相關(guān)培訓(xùn)在時(shí)間上遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，造成了培訓(xùn)深度不夠，從而導(dǎo)致我國(guó)全科醫(yī)生崗位勝任力不及歐美發(fā)達(dá)國(guó)家。受崗位勝任能力不足的制約，患者選擇了全科醫(yī)學(xué)卻不能得到較傳統(tǒng)?？漆t(yī)學(xué)更滿意的診治效果，使得患者對(duì)全科醫(yī)學(xué)的滿意度下降，加劇了患者對(duì)全科醫(yī)學(xué)不信任，不選擇的現(xiàn)狀，極大地影響了我國(guó)全科醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展。

4 國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)生職業(yè)吸引力對(duì)比

4.1提升全科醫(yī)生職業(yè)吸引力的必要性 全科醫(yī)生的人數(shù)和職業(yè)素養(yǎng)的高低直接決定了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的服務(wù)質(zhì)量和水平。全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力越高，越能夠使得更多人才加入全科醫(yī)學(xué)事業(yè)，也能使得現(xiàn)有的全科醫(yī)生從業(yè)人員對(duì)全科醫(yī)學(xué)事業(yè)更加有信心，有更加積極的工作熱情，促進(jìn)本學(xué)科的發(fā)展。了解對(duì)全科醫(yī)生職業(yè)吸引力產(chǎn)生影響的主要因素，對(duì)于提高全科醫(yī)生崗位勝任能力、加快全科醫(yī)學(xué)發(fā)展、加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力至關(guān)重要〔18〕。

4.2國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)生職業(yè)吸引力現(xiàn)狀 雖然國(guó)內(nèi)外均存在全科醫(yī)生職業(yè)吸引力下降的情況，但國(guó)外的情況遠(yuǎn)比國(guó)內(nèi)樂觀。全科醫(yī)生工作的吸引力之一是多樣性——你永遠(yuǎn)不知道下一個(gè)病人會(huì)患有何種疾病。全科醫(yī)生也需要能夠發(fā)現(xiàn)可能表明一個(gè)嚴(yán)重問題的首發(fā)癥狀，如癌癥的早期癥狀。全科醫(yī)生可以在他們職業(yè)生涯的早期獲得相對(duì)較高的收入，這是最適合兼職或靈活工作的專業(yè)之一〔19〕。

英國(guó)學(xué)者Lambert 等〔20〕研究顯示，相比于專科醫(yī)生全科醫(yī)生職業(yè)吸引力在逐漸降低。劉子妍等〔21〕的調(diào)查顯示，56.7%的被調(diào)查人員有從事全科醫(yī)生職業(yè)的意愿，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)興趣不足、晉升前景不好、工作壓力大是吸引力不足的主要原因。國(guó)內(nèi)外研究均認(rèn)為，很大一部分醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生了工作積極性較低、情緒低迷、缺乏個(gè)人成就感等工作倦怠癥狀〔22,23〕。黃蕾等〔24〕對(duì)我國(guó)分屬于10 所住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)生基地的135名全科醫(yī)生進(jìn)行調(diào)研，其中的全科醫(yī)生有明顯的職業(yè)倦怠感，且職業(yè)倦怠能夠較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)離職意愿。Gan等〔25〕在進(jìn)行湖北省全科醫(yī)生離職意愿和影響因素分析后的結(jié)論是，離職意愿水平在中等以上的全科醫(yī)生占78.35%，工作滿意度低、男性、高學(xué)歷、臨時(shí)工、職業(yè)倦怠和暴力工作場(chǎng)所的全科醫(yī)生有更高的離職意愿。此外，國(guó)內(nèi)其他文獻(xiàn)也顯示職業(yè)認(rèn)同感、醫(yī)患溝通等也不同程度影響全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力和對(duì)工作的滿意度〔26〕。

4.3影響我國(guó)全科醫(yī)生職業(yè)倦怠的因素

綜上所述，我國(guó)全科醫(yī)生職業(yè)倦怠嚴(yán)重。地區(qū)、年齡、性別、受教育程度、從事全科醫(yī)生時(shí)間、工作回報(bào)水平、平均工作時(shí)間、加班情況等是影響全科醫(yī)生職業(yè)倦怠、職業(yè)吸引力下降的主要因素。應(yīng)當(dāng)合理分配工作任務(wù)，減低工作強(qiáng)度，對(duì)全科醫(yī)生職稱評(píng)審機(jī)制要更加完善，重視全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，逐步緩解全科醫(yī)生職業(yè)倦怠，從而提高職業(yè)吸引力，提升工作熱情，才能提升全科醫(yī)生職業(yè)勝任力，發(fā)展全科醫(yī)學(xué)事業(yè)〔27〕。

5 國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)生薪資對(duì)比

5.1完善全科醫(yī)生薪酬制度的意義 全科醫(yī)生薪酬制度及相應(yīng)的支付方式是全科醫(yī)生提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用的重要激勵(lì)機(jī)制之一〔28〕。從本科教育開始，培養(yǎng)一個(gè)醫(yī)生往往要花費(fèi) 5～10年的時(shí)間。且醫(yī)學(xué)領(lǐng)域知識(shí)針對(duì)性較強(qiáng)，與其他領(lǐng)域的交叉較少，使得醫(yī)學(xué)生想要轉(zhuǎn)行，從事其他社會(huì)工作的能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如其他學(xué)科的學(xué)生。而全科醫(yī)生比?？漆t(yī)生面臨的病情和患者群體更加復(fù)雜，還要關(guān)注到疾病背后的心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等復(fù)雜的背景，所承擔(dān)的工作壓力、強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)比專科醫(yī)生更高。因此成為一名合格的全科醫(yī)生需要優(yōu)秀的個(gè)人技能、廣泛的知識(shí)基礎(chǔ)和熟悉大量專業(yè)術(shù)語縮略詞〔29〕。相對(duì)完善的薪資制度和較高的工作回報(bào)才能吸引人才，留住現(xiàn)有全科醫(yī)生，并使其以更高的積極性投入工作，提高自身臨床技能水平，提升全科醫(yī)生崗位勝任力，為全科醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的發(fā)展創(chuàng)造有利條件。

5.2國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)生薪資水平比較 國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)生薪資水平差距較大。據(jù)《OECD health date 2012》顯示，全科醫(yī)生待遇在美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞、德國(guó)、加拿大分別是社會(huì)平均收入的 3.5、3.6、1.7、3.7、3.1倍〔30〕。而我國(guó) 6 個(gè)城市：北京、上海、南京、青島、武漢和廣州的全科醫(yī)生待遇和社會(huì)平均工資水平比分別約為 1.17、1.10、1.00、0.76、0.90、1.17〔30〕。國(guó)外全科醫(yī)生的薪資水平是平均工資水平的3～4倍〔31〕。我國(guó)全科醫(yī)生的待遇只達(dá)到社會(huì)平均水平。并且我國(guó)全科醫(yī)生薪酬情況具有特殊性：(1)全科醫(yī)生供給遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足市場(chǎng)需要，可替代的人才短時(shí)間內(nèi)很少。勞動(dòng)力市場(chǎng)本應(yīng)該積極提升勞動(dòng)回報(bào)，現(xiàn)實(shí)中全科醫(yī)生薪資卻普遍較低。(2)忽視全科醫(yī)生“經(jīng)濟(jì)人”的屬性，道德人”屬性質(zhì)疑希望豐厚回報(bào)的“經(jīng)濟(jì)人”屬性。醫(yī)務(wù)人員救死扶傷的高尚使命與賺取更多經(jīng)濟(jì)回報(bào)之間出現(xiàn)了本不應(yīng)該出現(xiàn)的對(duì)立性。醫(yī)生的“經(jīng)濟(jì)人”屬性需要被認(rèn)可是正當(dāng)?shù)摹?1〕。(3)付出與回報(bào)失衡，全科醫(yī)生較專科醫(yī)生面臨的工作壓力大，患者病情復(fù)雜，但回報(bào)卻遠(yuǎn)少于?？漆t(yī)生，這樣的觀點(diǎn)不僅表現(xiàn)在已就職人員中，部分全科醫(yī)學(xué)生也認(rèn)為其與?？漆t(yī)學(xué)生的教育是具有同等學(xué)歷的，薪資待遇和社會(huì)地位卻低于?？漆t(yī)學(xué)生，同時(shí)也是全科醫(yī)生注冊(cè)率較低的重要因素〔32〕。

5.3國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)生薪酬制度對(duì)比 國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)生薪酬制度不同。英國(guó)全科醫(yī)生獲得薪資的方式是按工資支付與其他的支付方式并存。美國(guó)全科醫(yī)生獲得薪資的方式有按人頭支付、按服務(wù)項(xiàng)目支付、工資制。德國(guó)獲得薪資的方式是總額預(yù)算制下按服務(wù)支付。冰島雖然是工資制，全科醫(yī)生可以在工作時(shí)間以外賺取額外的收入。我國(guó)以基本工資加績(jī)效工資為主要支付方式，但績(jī)效工資是有限的，未能與工作量增加同步上升，全科醫(yī)生的技術(shù)價(jià)值不能被充分認(rèn)可〔33〕。相較于國(guó)外豐富的支付模式，我國(guó)的全科醫(yī)生工資制度較為單一。對(duì)比薪酬制度的完善程度會(huì)發(fā)現(xiàn)，大部分發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)擁有系統(tǒng)、完善、可操作性強(qiáng)的法律規(guī)定，而我國(guó)此類法規(guī)仍不完善。

一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，提供高質(zhì)量服務(wù)的一個(gè)重要障礙是醫(yī)學(xué)知識(shí)與臨床實(shí)踐之間的差距，稱為“知行差距”〔34〕。它也存在于我國(guó)的初級(jí)保健系統(tǒng)中，可能是由于激勵(lì)措施薄弱或不正確，即使初級(jí)保健專業(yè)人員掌握了正確的知識(shí)，也無法激勵(lì)他們提供高質(zhì)量的服務(wù)〔35〕。

6 工作形式和患者群體對(duì)比

6.1國(guó)外全科醫(yī)生工作形式 大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家的全科醫(yī)生都受雇于自己。在德國(guó)絕大多數(shù)全科醫(yī)生運(yùn)營(yíng)自己的獨(dú)立診所。而美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞的全科醫(yī)生通常以小組形式行醫(yī)。英國(guó)平均每一個(gè)診所配備3名全科醫(yī)生，美國(guó)每個(gè)社區(qū)都有配備大約10位家庭醫(yī)生的小型診所〔36〕，而澳大利亞全科醫(yī)生一般1～6人組成一個(gè)小組，進(jìn)行私人醫(yī)生服務(wù)。

6.2國(guó)內(nèi)全科醫(yī)生工作形式 國(guó)內(nèi)全科醫(yī)生則大多受雇于三級(jí)或二級(jí)醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科或者老年病科，不在基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)工作的全科醫(yī)師過多，全科醫(yī)生在社區(qū)醫(yī)院中相對(duì)較少。全科醫(yī)生的主要患者群體是高血壓和糖尿病等老年病患者。相對(duì)疾病種類單一，接觸患者群體單一，不利于全方位地掌握和熟練全科醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)和技能。造成這類情況的原因主要有3個(gè)，一是居民對(duì)全科醫(yī)生的認(rèn)知，與政府和醫(yī)療行業(yè)不同。人民對(duì)全科醫(yī)學(xué)處于不了解進(jìn)而不信任、不選擇的狀態(tài)。雖然可以通過分級(jí)診療制度讓患者有序流動(dòng)，但實(shí)際上患者利用何種醫(yī)療服務(wù)往往自己決定。而且有許多民眾不信任全科醫(yī)生，甚至認(rèn)為全科醫(yī)生是引導(dǎo)患者到一些不正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行高消費(fèi)的狡猾的代理人〔37〕。另一方面中國(guó)的高等醫(yī)院提供?？漆t(yī)療服務(wù)，同時(shí)也提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，專家看小病是極為常見的一個(gè)現(xiàn)象。過于繁雜的城市醫(yī)院的資源設(shè)置、社區(qū)中的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)發(fā)展不充足、居民的自我轉(zhuǎn)診行為等都是導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因〔38〕。我國(guó)居民的就診習(xí)慣是首選二、三級(jí)醫(yī)院，也是影響因素之一。2016 年國(guó)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院就診數(shù)量為 162 784.8 萬人次，二級(jí)醫(yī)院就診人數(shù)為 121 666.5 萬人次，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診數(shù)量?jī)H有 21 790.9 萬人次〔39〕。這樣的現(xiàn)狀很大程度上限制了我國(guó)全科醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的發(fā)展，也就降低了崗位勝任力水平。

7 提升全科醫(yī)生崗位勝任力的設(shè)想

7.1提升全科醫(yī)生崗位勝任力的意義 全科醫(yī)生的定位決定了其執(zhí)業(yè)范圍，同時(shí)也決定了全科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)掌握的與?？漆t(yī)生不同的各項(xiàng)技能。這些專業(yè)技能是全科醫(yī)生的崗位勝任力的核心要求，更全面地掌握各項(xiàng)全科醫(yī)師相關(guān)技能，才能提高我國(guó)全科醫(yī)生崗位勝任力，提高全科醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平，獲得患者信任和選擇，進(jìn)一步加快我國(guó)全科醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。所以提升師資教學(xué)能力、明確服務(wù)內(nèi)容、精英化培養(yǎng)方案成為提升全科醫(yī)生崗位勝任力的3個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

7.2完善全科醫(yī)學(xué)師資標(biāo)準(zhǔn)體系 全科醫(yī)學(xué)師資標(biāo)準(zhǔn)體系的完善健全化是培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生的根本保障。我國(guó)教學(xué)水平較國(guó)外不足。人員配置方面主要欠缺的是專業(yè)的全科醫(yī)師教學(xué)人員，社區(qū)師資人員不足質(zhì)量欠佳。非專職全科醫(yī)學(xué)教學(xué)人員對(duì)全科醫(yī)學(xué)特性了解不充分，使得學(xué)員不能充分掌握全科醫(yī)學(xué)特性的相關(guān)知識(shí)，運(yùn)用全科醫(yī)學(xué)思維行醫(yī)。造成這種現(xiàn)狀的原因主要在于師資培訓(xùn)體系不健全。全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍建設(shè)很大程度上依賴統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，通過合理的制度約束、調(diào)節(jié)、激勵(lì)全科醫(yī)學(xué)師資力量，提升教學(xué)質(zhì)量。具體建議：(1)參考國(guó)外先進(jìn)做法，建立適應(yīng)我國(guó)情況的具體明確、可操作性強(qiáng)的規(guī)范的全科醫(yī)學(xué)師資納入、培訓(xùn)和考核標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)有的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)條款比較模糊，應(yīng)該具體到全科醫(yī)學(xué)教育者應(yīng)當(dāng)掌握的每項(xiàng)技能和掌握程度的考核。(2)加大對(duì)全科醫(yī)學(xué)師資人員的激勵(lì)程度，充分調(diào)動(dòng)全科醫(yī)學(xué)師資的積極性，加強(qiáng)教學(xué)質(zhì)量。(3)加強(qiáng)建設(shè)全科醫(yī)學(xué)教學(xué)基地，為建設(shè)全科醫(yī)學(xué)師資體系提供現(xiàn)實(shí)平臺(tái)。(4)規(guī)范全科醫(yī)學(xué)師資來源，從源頭保證師資質(zhì)量。(5)加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)化師資培養(yǎng)，有賴于從國(guó)家層面設(shè)置相關(guān)的師資教育體系，根據(jù)我國(guó)不同地域不同實(shí)際情況出具具體的實(shí)用性強(qiáng)的師資培養(yǎng)教材。(6)對(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富的社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行系統(tǒng)教學(xué)培訓(xùn)后，使之作為兼職師資。

7.3拓展我國(guó)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)范圍 從我國(guó)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)范圍來看，存在的問題主要是范圍較國(guó)外小，且與?？漆t(yī)生之間重合范圍大，沒有全科醫(yī)學(xué)或社區(qū)醫(yī)療服務(wù)獨(dú)有的醫(yī)療服務(wù)范圍。國(guó)外由于全科醫(yī)生“守門人”制度的完善，醫(yī)院接受的是相對(duì)疑難、危重的患者，且我國(guó)居民就診習(xí)慣是首選三級(jí)醫(yī)院來就診，使得社區(qū)醫(yī)院無法獲得足夠的患者數(shù)量，導(dǎo)致其發(fā)展緩慢。解決上述問題的設(shè)想有以下幾點(diǎn)：①補(bǔ)充全科醫(yī)生人員配置，加強(qiáng)教育培訓(xùn)，使得社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生能夠覆蓋類似國(guó)外的全科醫(yī)療服務(wù)范圍。②全面推行的全科醫(yī)生 “守門人”制度，此項(xiàng)制度在我國(guó)尚且是部分地區(qū)為試點(diǎn)。③出具適應(yīng)我國(guó)實(shí)際情況的明確限制在社區(qū)醫(yī)院、全科醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)范圍規(guī)定，區(qū)分與上級(jí)醫(yī)院之間的服務(wù)范圍，使得社區(qū)醫(yī)院獲得充足的患者量。④調(diào)整社區(qū)醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)。我國(guó)主要以全科醫(yī)生和護(hù)士為主，借鑒國(guó)外相關(guān)舉措，以全科醫(yī)生為核心，豐富人員配置，引入助理醫(yī)師、行政接待人員、護(hù)工等方面人員，強(qiáng)化與社會(huì)其他基層服務(wù)機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，才能擴(kuò)展服務(wù)全科醫(yī)學(xué)范圍廣泛，全面滿足居民的衛(wèi)生服務(wù)需求。

7.4完善我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)方案 我國(guó)現(xiàn)行的全科醫(yī)生培養(yǎng)方案，對(duì)比國(guó)外主要的問題在于培養(yǎng)年限短、深度不足，要解決此類問題主要在于(1)借鑒國(guó)外全科醫(yī)生培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)，適當(dāng)調(diào)整培養(yǎng)時(shí)間。(2)制定嚴(yán)格的，明確的、可操作性強(qiáng)的考核標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)考核的不僅是是否掌握相關(guān)專業(yè)技能，更應(yīng)該考核處掌握技能的深度，提高全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)質(zhì)量。

7.5增強(qiáng)我國(guó)全科醫(yī)生職業(yè)吸引力 增強(qiáng)我國(guó)全科醫(yī)生職業(yè)吸引力與完善和提升薪資體系二者相輔相成，二者對(duì)全科醫(yī)生崗位勝任力有重要影響。全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力下降，主要原因就是薪資水平低，而前期的人力、經(jīng)濟(jì)、時(shí)間成本較其他行業(yè)高。具體建議：(1)豐富全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式，允許全科醫(yī)生在工作時(shí)間外，提供額外的醫(yī)療服務(wù)。(2)提供全科醫(yī)生職業(yè)補(bǔ)助，對(duì)鄉(xiāng)村基地的全科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)提高補(bǔ)助范圍。(3)應(yīng)繼續(xù)將目前績(jī)效考核體系進(jìn)行完善，使考核指標(biāo)更加公平、有效率、適應(yīng)本專業(yè)特點(diǎn)〔40〕。(4)全科醫(yī)生應(yīng)該有更多的晉升機(jī)會(huì)。需要調(diào)整工作年限和其他要求，以便更好地評(píng)價(jià)全科醫(yī)生的晉升資格〔29〕。(5)鄒嘉瑜等〔41〕研究顯示，薪資和政策扶持是影響臨床醫(yī)學(xué)生就業(yè)選擇的主要因素，提升待遇才能吸引人才。(6)提升全科醫(yī)生職業(yè)吸引力的因素還包括優(yōu)化全科醫(yī)生工作時(shí)間，完善職稱評(píng)審機(jī)制〔42〕、提升職業(yè)成就感、患者認(rèn)可度、發(fā)展前景等。

7.6豐富我國(guó)全科醫(yī)生工作形式 我國(guó)全科醫(yī)生工作形式和患者群體較國(guó)外單一，從而不能獲得充足的患者就診量和診治疾病的種類，使得全科醫(yī)生診療經(jīng)驗(yàn)欠缺，而診療經(jīng)驗(yàn)在醫(yī)生的專業(yè)技能中占據(jù)重要地位。解決此類問題對(duì)提升崗位勝任力有重要意義。設(shè)想措施有：(1)政府應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)全科醫(yī)生獨(dú)立開設(shè)診所。(2)給予就診患者一定優(yōu)惠政策。(3)加大家庭醫(yī)生宣傳，提升家庭醫(yī)生簽約率。使得我國(guó)全科醫(yī)生不再集中于上級(jí)醫(yī)院，并得到足夠的醫(yī)療實(shí)踐。

提升全科醫(yī)生崗位勝任力的意義不僅在于為全科醫(yī)生的評(píng)價(jià)考核和選拔人才提供依據(jù)，也為全科醫(yī)生的教育和培訓(xùn)提供參考。更能促進(jìn)全科醫(yī)生提高各項(xiàng)能力，進(jìn)行終身學(xué)習(xí)，完善并提高全科醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，更好地發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能〔42〕。最終達(dá)到發(fā)展我國(guó)全科醫(yī)學(xué)事業(yè)，節(jié)約政府和人民的醫(yī)療服務(wù)支出，大力發(fā)展我國(guó)醫(yī)療事業(yè)，提供人民滿意的適應(yīng)我國(guó)國(guó)情、具有中國(guó)特色的醫(yī)療服務(wù)。